Журнал «Боль. Суставы. Позвоночник» 2 (10) 2013

Актуальность

Проблема остеопороза (ОП) в последние годы стала чрезвычайно актуальной в результате значительного увеличения в общей популяции людей пожилого возраста [6]. По данным экспертов ВОЗ, ОП занимает третье место после сердечно-сосудистой патологии и сахарного диабета в общем рейтинге медико-социальных проблем современности, что прежде всего обусловлено его осложнениями — переломами, которые негативно влияют не только на качество, но и часто на длительность жизни, приводя к инвалидности или внезапной смерти [5]. Доказано, что сегодня распространенность ОП достигла характера глобальной эпидемии [9]. В Украине, по данным медицинской статистики и эпидемиологических исследований, распространенность системного остеопороза у женщин старшего возраста составляет 20–39 %, у мужчин — 9–23 %. В профилактике остеопороза большое значение имеет употребление достаточного количества кальцийсодержащих продуктов в суточном рационе, а также применение препаратов кальция и витамина D. Однако фактически профилактическое лечение получает менее 30 % нуждающихся в нем [4]. Одной из причин, лежащих в основе такого отношения к проблеме профилактики не только пациентов, но и врачей, является наличие мочекаменной болезни (МКБ) или боязнь спровоцировать ее появление. Это имеет серьезные обоснования, поскольку нефролитиаз встречается приблизительно у 5 % населения, а риск образования камней в почках в течение жизни составляет 8–10 % [10]. Повышенная распространенность мочекаменной болезни среди жителей промышленно развитых стран обусловлена улучшением уровня жизни и тесно взаимосвязана с расово-этнической принадлежностью и географическим регионом проживания. Также отмечаются и сезонные колебания учащения случаев заболевания, связанные с высоким насыщением мочи кальция оксалатом у мужчин в летний период и у женщин — ранней зимой. У мужчин камнеобразование в почках встречается в 2 раза чаще, чем у женщин. Возраст, в котором чаще всего отмечается нефролитиаз, у мужчин составляет 30 лет; для женщин характерно бимодальное возрастное распределение с пиками заболеваемости в 35 и 55 лет. Если камень в почке сформировался, вероятность образования второго конкремента в течение 5–7 лет составляет около 50 % [7].

Результаты исследований последних лет указывают на наличие общих патогенетических механизмов, которые обусловливают развитие МКБ и ОП. Это происходит не вследствие профилактического применения препаратов кальция, а, наоборот, в результате недостаточного содержания кальция и витамина D в крови. Вследствие гипокальциемии или дефицита витамина D происходит активация выработки паратгормона (ПТГ). Рецепторы ПТГ присутствуют на остеобластах и остеоцитах, но отсутствуют на остеокластах. Тем не менее при повышении уровня ПТГ происходит активация остеокластов и усиливается резорбция кости. Этот эффект опосредуется остеобластами: под влиянием ПТГ они начинают усиленно секретировать цитокины (ИЛ-1, гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор). Эти вещества, в свою очередь, активируют остеокласты. Возрастание концентрации кальция в сыворотке наблюдается уже через 30–60 минут после усиления секреции ПТГ. При постоянно повышенном уровне ПТГ (гиперпаратиреозе) резорбция костной ткани преобладает над ее образованием, что приводит к нарушению минеральной плотности костной ткани [8]. Предполагают, что усиленная резорбция костной ткани при гиперпаратиреозе обусловлена не только секрецией факторов роста и цитокинов, но и ускоренной пролиферацией клеток-предшественников остеокластов (эти клетки несут рецепторы ПТГ). Паратиреоидный гормон стимулирует продукцию компонентов органического матрикса остеобластами. Поэтому при кратковременном периодическом введении ПТГ (в течение нескольких дней) проявляется его анаболический эффект: образование костной ткани преобладает над резорбцией. Паратиреоидный гормон стимулирует реабсорбцию кальция в дистальных извитых канальцах и тем самым снижает экскрецию кальция с мочой. ПТГ подавляет канальцевую реабсорбцию фосфата и регулирует канальцевый транспорт бикарбоната и магния. Кроме того, ПТГ стимулирует синтез 1,25(ОН)₂D₃ из 25(ОН)D₃ в проксимальных извитых канальцах. 1,25(ОН)₂D₃ усиливает всасывание кальция в тонкой кишке. Вторичный гиперпаратиреоз, обусловленный гипокальциемией, вследствие усиления резорбции приводит к формированию матрицы с последующим образованием микролита. Таким образом, не прием препаратов кальция, а гипокальциемия в большинстве случаев приводит к вторичному гиперпаратиреозу и увеличивает риск камнеобразования [3].

Механизм возникновения вторичного гиперпаратиреоза может также быть обусловлен развитием дефицита или недостаточности витамина D. Предшественник холекальциферола — превитамин D₃ — синтезируется в эпидермисе из провитамина D₃ (7-дегидрохолестерина) под воздействием ультрафиолетового облучения. Превитамин D₃ превращается в холекальциферол путем термической изомеризации (при температуре тела). В эпидермисе холекальциферол связывается с витамин-D-связывающим белком и в таком виде поступает в кровь и переносится в печень. Витамин-D-связывающий белок транспортирует и другие производные холекальциферола и эргокальциферола, в том числе 1,25(ОН)₂D₃. Холекальциферол содержится во многих продуктах. Его особенно много в рыбьем жире, печени млекопитающих, птиц и рыб, а также в яичном белке. Эргокальциферол образуется в клетках растений из эргостерола. Холекальциферол и эргокальциферол гормонально неактивны. В печени холекальциферол и эргокальциферол превращаются в 25(ОН)D₃ (25-гидроксивитамин D₃, кальцидиол) путем 25-гидроксилирования. 25(ОН)D₃ — основной циркулирующий метаболит холекальциферола и эргокальциферола. Поэтому по концентрации 25(ОН)D₃ можно судить о содержании в организме всех форм витамина D. Образовавшийся в печени 25(ОН)D₃ в комплексе с витамин-D-связывающим белком поступает в кровь и переносится к почкам. В клетках проксимальных извитых канальцев 25(ОН)D₃ подвергается 1- или 24-гидроксилированию. В результате образуется гормонально-активная форма витамина D — 1,25(ОН)₂D₃ (кальцитриол), которая катализируется митохондриальным ферментом 1a-гидроксилазой [11].

Скорость образования 1,25(ОН)₂D₃ зависит от количества и состава пищи и от сывороточной концентрации кальция, фосфата, ПТГ и, возможно, других гормонов — кальцитонина, эстрогенов. Паратиреоидный гормон непосредственно стимулирует синтез 1,25(ОН)₂D₃, активизируя 1a-гидроксилазу. Синтез 1,25(ОН)₂D₃ усиливается при снижении внутри- и внеклеточной концентрации кальция и фосфора. Изменения концентрации кальция и фосфора влияют на синтез 1,25(ОН)₂D₃ опосредованно, через ПТГ: при гипокальциемии и гипофосфатемии секреция ПТГ усиливается, при гиперкальциемии и гиперфосфатемии — подавляется.

Как и ПТГ, 1,25(ОН)₂D₃ регулирует перестройку костной ткани и стимулирует всасывание кальция в кишечнике, благодаря чему поддерживается минерализация органического матрикса костной ткани. При его дефиците развивается рахит или остеомаляция [1].

С другой стороны, состояния, вследствие которых возникает хроническая болезнь почек, в том числе МКБ, приводят к снижению скорости клубочковой фильтрации, что снижает процессы конвертации витамина D в активную форму — D-гормон, активизируя продукцию ПТГ, который, в свою очередь, приводит к ускорению резорбции кости с развитием ренальных остеопатий [2].

Таким образом, возникновение вторичного гиперпаратиреоза — существенный предиктор развития нарушений структурно-функционального состояния костной ткани, с одной стороны, и значимый фактор развития МКБ — с другой.

Однако тактика ведения пациентов уже с наличием МКБ и нарушений минеральной плотности костной ткани различна и зависит от факторов риска ОП, степени изменений микроархитектоники костной ткани, риска возникновения переломов (согласно калькулятору FRAX), анамнеза переломов. Приводим различные клинические примеры с рекомендациями уролога по тактике ведения пациента.

Клинический случай 1

Пациентка Ф., 70 лет, постменопауза (ПМП) 14 лет (физиологическая). Жалоб нет, обратилась с целью планового обследования для исключения остео­пороза. Анамнез: мочекаменная болезнь (камень лоханки правой почки, размеры 11 ґ 8 мм), хронический пиелонефрит в стадии ремиссии. Факторы риска остеопороза: возраст старше 50 лет, перелом шейки бедра у матери, ПМП (14 лет), недостаточное употребление кальцийсодержащих продуктов в суточном рационе (менее 200 мг/сутки). Биохимические исследования: ионизированный кальций — 1,2 ммоль/л, фосфор — 1,3 ммоль/л, ПТГ — 76,3 пмоль/л, креатинин — 74,5, скорость клубочковой фильтрации (СКФ) — 70 мл/мин. Ультразвуковая денситометрия: Т-индекс = –0,3 SD (рис. 1).

Заключение: отклонение индекса плотности костной ткани в пределах возрастной нормы. Выявление риска переломов: FRAX 1 = 10; FRAX 2 = 0,7 (рис. 2). Заключение: низкий риск переломов.

Рекомендации. Тактика ведения данной пациентки, с точки зрения врача-уролога, с учетом наличия МКБ заключается в проведении сеанса ЭУВЛ (дистанционное дробление конкремента). В последующем необходимо профилактическое применение препаратов кальция и витамина D с целью профилактики остеопороза и переломов. У пациентки вторичный гиперпаратиреоз, поэтому необходим профилактический прием активных метаболитов витамина D (альфакальцидола в дозировке 1 мкг в сутки), поскольку при нормальном уровне креатинина крови отмечается снижение СКФ, мониторинг уровня ионизированного кальция, фосфора, паратгормона крови.

Клинический случай 2

Пациентка С., 76 лет, ПМП 30 лет (хирургическая). Жалобы: боли в грудном, поясничном отделах позвоночника постоянного характера. Анамнез: МКБ (камень левого мочеточника в верхней трети, нарушающий отток мочи. 17.07.1981 г. — уретеролитотомия слева. Удален камень — оксалат 1,0 ґ 0,7 см), компрессионные переломы L₂, L₃ низкоэнергетического характера. Биохимические исследования: ионизированный кальций — 1,2 ммоль/л, фосфор — 0,95 ммоль/л, паратгормон — 77,2 пмоль/л, креатинин крови — 88 ммоль/л, СКФ — 55 мл/мин. Ультразвуковая денситометрия: Т-индекс = –2,6 SD (рис. 3).

Заключение: отклонение индекса плотности костной ткани соответствует остеопорозу. Оценка риска переломов: FRAX 1 = 21; FRAX 2 = 5,5 (рис. 4). Заключение: высокий риск переломов.

Рекомендовано: препарат для лечения остеопороза, препараты кальция, витамина D. Учитывая наличие сниженной СКФ (при нормальном уровне креатинина крови), пациентке показано назначение активных метаболитов витамина D (альфакальцидола в дозировке 1 мкг в сутки), препарата для лечения остеопороза с последующим мониторингом уровня ионизированного кальция, фосфора, паратгормона крови.

Тактика ведения уролога, учитывая наличие МКБ: в лечении МКБ не нуждается, рекомендовано назначение в целях профилактики цитратных смесей (уралит-У, блемарен) под контролем pH мочи.

Клинический случай 3

Пациентка М., 61 год, ПМП 5 лет (физиологическая). Анамнез: ИБС. Стабильная стенокардия напряжения, ФК ІІ. Диффузный и постинфарктный (03.2011) кардиосклероз. ГБ ІІІ (ИМ), 2-й ст., риск 4. СН ІІА. ПБЛНПГ. Сахарный диабет ІІ типа. МКБ, рецидивирующий коралловидный камень левой почки. Хронический калькулезный пиелонефрит в стадии нестойкой ремиссии. Биохимические исследования: ионизированный кальций — 1,1 ммоль/л, фосфор — 0,87 ммоль/л, ПТГ — 88,2 нмоль/л, креатинин — 133 мл/мин, СКФ — 58 мл/мин. Ультразвуковая денситометрия (рис. 5): Т-индекс = –2,1 SD.

Заключение: отклонение индекса плотности костной ткани в пределах остеопении. Оценка риска переломов (рис. 6): FRAX 1 = 9,4; FRAX 2 = 1. Заключение: средний риск переломов.

Тактика ведения пациентки урологом — чрескожное контактное дробление конкремента. После проведения лечения у уролога следовать рекомендации по лечению остеопении: прием препаратов кальция и витамина D, но, учитывая снижение СКФ, с целью коррекции вторичного гиперпаратиреоза необходимы активные метаболиты витамина D (альфакальцидол в дозировке 1 мкг в сутки) с последующим мониторингом уровня ионизированного кальция, фосфора, паратгормона крови.

Выводы

Мочекаменная болезнь и остеопороз являются не только медицинской, но и социальной проблемой. Имеются общие патогенетические механизмы развития МКБ и ОП, одним из которых является возникновение вторичного гиперпаратиреоза на фоне гипокальциемии и дефицита витамина D, приводящего к усилению костной резорбции и, как следствие, нарушениям структурно-функционального состояния костной ткани и МКБ. С учетом различной тактики ведения пациентов в зависимости от степени изменений минеральной плотности костной ткани, наличия риска и анамнеза переломов при сочетании с МКБ необходима междисциплинарная интеграция с целью безопасного и эффективного лечения коморбидной патологии. Назначение активных метаболитов витамина D (альфакальцидола) с целью коррекции вторичного гиперпаратиреоза в комплексном лечении ОП является эффективным методом лечения, в то же время сочетание ОП с МКБ требует дополнительной коррекции, направленной на ликвидацию конкрементов из мочевыводящей системы.