Журнал «Здоровье ребенка» 5 (48) 2013

Вступ

На сьогодні добре вивчені особливості системного імунітету у хворих на туберкульоз легень [1, 2], але питання регуляції цитокінів Т-лімфоцитами периферичної крові у хворих на хіміорезистентний туберкульоз легень (ХРТБ) висвітлені недостатньо. Основна роль в імунній відповіді, спрямованій проти мікобактерій туберкульозу (МБТ), належить клітинним механізмам [2]. Відповідь Т-лімфоцитів хелперів на розпізнавання агенту — це вирішальний момент специфічної імунної відповіді з визначенням її форми: з перевагою антитіл (гуморальної) або перевагою клітинних реакцій (гіперчутливості вповільненого типу). Тому вивчення цитокінового профілю у хворих на ХРТБ може бути діагностичним критерієм тяжкості перебігу та прогресування специфічного процесу у даної категорії хворих.

За даними літератури [3, 4], використання гематологічних інтегральних індексів (ГІ) дозволяє на найбільш ранніх стадіях розвитку захворювання, не застосовуючи дорогі методи дослідження, оцінити різні ланки імунної системи. Так, про стан регуляторних і імунних функцій організму важливу інформацію дає лейкоцитарна формула, яку необхідно інтерпретувати як імунограму.

Мета — провести оцінку стану імунної системи у хворих на ХРТБ залежно від клінічної форми за показниками цитокінів, лейкоцитарної формули та ГІ. Встановити роль ГІ в оцінці імунної системи залежно від клінічної форми.

Матеріал і методи

Оцінку стану імунітету проводили на початку лікування у 60 хворих на ХРТБ. Значення аналогічних показників порівнювали з такими у 30 здорових добровольців. Дані про хворих отримували зі стаціонарних історій хвороб, які включали дані тесту медикаментозної чутливості. Середній вік становив 42,6 ± 1,6 року. Чоловіків було 47 (78,3 %), жінок — 13 (21,7 %). Дослідження рівнів інтерлейкінів (IL-2, IL-6, IL-4, IL-10) та туморнекротичного фактора альфа (TNF) у сироватці крові проведено методом твердофазного імуноферментного аналізу за допомогою наборів Ani Biotech Oy, Orgenium Laboratories Busines Unit (Фінляндія), пкг/мл. Визначали такі ГІ [4]: індекс зрушення нейтрофілів (ІЗН), індекс зрушення лейкоцитів крові (ІЗЛК), індекс співвідношення нейтрофілів і лімфоцитів (ІСНЛ), лімфоцитарно-гранулоцитарний індекс (ІЛГ), індекс співвідношення нейтрофілів і моноцитів (ІСНМ), індекс співвідношення лімфоцитів і моноцитів (ІСЛМ), індекс співвідношення лімфоцитів і еозинофілів (ІСЛЕ), індекс імунореактивності (ІРР) за Д.О. Івановим (2002). Результати дослідження оброблені сучасними методами аналізу на персональному комп’ютері з використанням статистичного пакета ліцензійної програми Statistica® for Windows 6.0 (Stat Soft Inc., № AXXR712 D833214FAN5). Статистично вірогідні відмінності визначали при рівні значущості (Р) < 0,05.

Результати

Серед хворих на ХРТБ вірогідно переважав інфільтративний туберкульоз (ІТ) — у 32 (53,3 %), ніж ди­семінований (ДТ) — у 12 (20,0 %) та фіброзно-кавернозний (ФКТ) — у 16 (26,6 %), (12,9; Р < 0,005). Деструктивний процес у легенях та бактеріовиділення діагностовано у всіх хворих (100,0 %). Туберкульозний процес був поширеним у 45 хворих (75,0 %) (15,01; Р < 0,001). За профілем резистентності МБТ вірогідно переважала мультирезистентність — у 34 (56,7 %) порівняно з монорезистентністю — у 5 (8,3 %) та полірезистентністю — у 21 (35,0 %), ( 21,1; Р < 0,001).

У лейкоцитарній формулі (табл. 1) визначались такі особливості: кількість еозинофілів (еф) була низькою при всіх клінічних формах, найнижчою — при ФКТ. Паличкоядерні нейтрофіли (п/я) перевищували нормальні показники при ІТ та ФКТ, що визначало ядерний зсув (ІЗН) вліво при цих формах. Моноцити (мц) відносно підвищувались при ІТ та ДТ, а лімфоцити (лф) — при ДТ та ФКТ.

При всіх клінічних формах встановлено вірогідне підвищення як про- так і протизапальних цитокінів (табл. 2). TNF був вірогідно підвищеним при всіх формах порівняно зі здоровими особами: при ІТ у 47,7 раза (Р < 0,005), при ДТ — у 24,2 раза (Р < 0,02) та при ФКТ — у 15,4 раза (Р < 0,02). IL-6 був вірогідно (Р < 0,05) найвищим при ДТ у 23,8 раза та при ІТ — у 22,4. Вірогідне (Р < 0,05) підвищення IL-2 встановлено при всіх формах: при ІТ — у 2,2 раза, при ДТ — у 2,7 раза та при ФКТ — у 3 рази. При ІТ IL-4 був вірогідно (Р < 0,05) вищим при ІТ та ДТ. Вірогідне (Р < 0,05) підвищення IL-10 встановлено при всіх формах: при ІТ — у 7,3 раза, при ДТ — у 5,5 раза та при ФКТ — у 4 рази.

За даними коефіцієнтів TNF/IL-10 і IL-6/IL-10 (рис. 1) встановлено, що при всіх клінічних формах має місце дисбаланс раннього і пізнього прозапальних цитокінів до протизапального з переважанням продукції TNF. При цьому найбільш вираженим дисбаланс був у хворих з ІТ та ДТ.

ІЗЛК порівняно зі здоровими особами був вірогідно (Р < 0,0005) підвищеним при всіх клінічних формах (табл. 3), а найвищим при ІТ. ІСНЛ був вірогідно вищим при ІТ (Р < 0,0005) та ДТ (Р < 0,05). ІЛГ був вірогідно зниженим при всіх клінічних формах (Р < 0,0005). ІСНМ був підвищеним при всіх формах, проте вірогідно високим він був при ФКТ (Р < 0,025). Зниження ІСЛМ встановлено при ІТ (Р < 0,05) та ДТ, а при ФКТ — підвищення (Р < 0,02). Підвищення ІСЛЕ встановлено лише при ФКТ. ІРР був вірогідно зниженим при всіх формах: при ІТ і ФКТ (Р < 0,0005), при ДТ (Р < 0,025).

Таким чином, при ІТ визначалось вірогідне підвищення ІЗЛК та ІСНЛ із вірогідним зниженням ІЛГ, ІСЛМ та ІРР; при ДТ — вірогідне підвищення ІЗЛК та ІСНЛ із вірогідним зниженням ІЛГ та ІРР; при ФКТ — вірогідне підвищення ІЗЛК, ІСНЛ, ІСНМ, ІСЛМ та ІСЛЕ з вірогідним зниженням ІЛГ та ІРР.

Обговорення результатів

У всіх хворих встановлено зниження еф. За даними літератури [5], прояви еозинофілії у хворих на туберкульоз можуть бути наслідком домінування цитокінів гуморальної імунної відповіді. При цьому встановлено підвищення при ІТ — п/я, с/я, мц, при ДТ — с/я, мц та лф та ФКТ — п/я та лф. При всіх клінічних формах ХРТБ спостерігалося зростання показників гуморального імунітету (IL-10 та IL-4), що вказувало на його переважання. При цьому найбільш глибокі порушення встановлено при ІТ та ДТ, що проявлялось у значному підвищенні рівнів TNF, IL-6 та IL-10 з дисбалансом у бік TNF. При цьому при ІТ та ДТ підвищення TNF вказувало на прогресування активності специфічного процесу, а при ФКТ — зниження TNF вказувало на утворення фокального некрозу та поширення інтерстиціального фіброзу.

Проведено кореляційний аналіз між показниками лейкоцитарної формули, цитокінами та ГІ залежно від клінічної форми. Встановлено, що при ІТ підвищення ІЗЛК зумовлено зниженням еф (r = 0,923, Р < 0,001) на тлі вірогідного підвищення п/я. Підвищення ІСНЛ при ІТ пов’язане з підвищенням п/я (r = 0,351, Р < 0,05), с/я (r = 0,690, Р < 0,001) та зниженням лф (r = –0,870, Р < 0,01). Зниження ІЛГ пов’язане з підвищенням лейкоцитів (r = 0,932, Р < 0,001) і п/я (r = 0,557, Р < 0,001). Підвищення ІСНМ зумовлено прямим зростанням с/я (r = 0,714, Р < 0,001) і зворотним — мц (r =  –0,632, Р < 0,001). Підвищення ІСНМ корелювало зі зниженням ІСЛМ (r = 0,791, Р < 0,001) та ІРР (r = 0,728, Р < 0,001) відповідно. Зниження ІСЛМ та ІРР зумовлено зростанням мц (r = –0,577, Р < 0,001) та (r = 0,548, Р < 0,01) відповідно. Між зниженням ІСЛМ та ІРР встановлена пряма залежність (r = 0,925, Р < 0,001).

Таким чином, при ІТ встановлено: переважання гранулоцитів та підвищена активність запального процесу (підвищення п/я, с/я та ІЗЛК), напруження неспецифічної ланки імунітету (підвищення ІСНЛ, зниження ІЛГ), розвиток автоімунних порушень (зниження ІЛГ), перевага мікрофагальної системи та посилення макрофагальної (підвищення ІСНМ), перевага ефекторної ланки імунологічного процесу (зниження ІСЛМ) та напруження функціонального стану імунної системи зі зміщенням балансу у бік монокінів (зниження ІРР).

При ДТ підвищення ІЗЛК зумовлено зниженням еф (r = 0,885, Р < 0,001) на тлі підвищення мц та лф. Підвищення ІСНЛ пов’язане з підвищенням с/я (r = 0,654, Р < 0,05). Зниження ІЛГ пов’язане з підвищенням лейкоцитів (r = 0,821, Р < 0,01) і п/я (r = 0,557, Р < 0,001). При цьому встановлено вірогідно слабку залежність між зниженням ІЛГ і зростанням IL-4 (r = –0,537, Р < 0,1) та IL-10 (r = –0,498, Р < 0,1). Підвищення ІСНМ та ІСЛМ зумовлено зворотним зростанням мц (r = –0,835, Р < 0,001) і (r = –0,763, Р < 0,01) відповідно. Між підвищеннями ІСНМ та ІСЛМ встановлена пряма кореляція (r = 0,643, Р < 0,05). Установлена залежність між підвищенням ІСЛЕ та зростанням IL-2 (r = 0,865, Р < 0,001).

Таким чином, при ДТ відзначалося: перевага гранулоцитів (підвищення ІЗЛК), напруження неспецифічної ланки імунітету (підвищення ІСНЛ), розвиток автоімунних порушень (зниження ІЛГ), активація гуморальної ланки імунітету (залежність між зниженням ІЛГ та зростанням IL-4 і IL-10), перевага мікрофагальної системи і напруження ефекторної клітинної ланки імунологічного процесу (підвищення ІСНМ, ІСНЛ та ІСЛМ).

При ФКТ підвищення ІЗЛК зумовлено зниженням еф (r = 0,923, Р < 0,001) на тлі підвищення п/я. Підвищення ІСНЛ зумовлено підвищенням лейкоцитів (r = 0,631, Р < 0,01), п/я (r = 0,748, Р < 0,001) і с/я (r = 0,497, Р < 0,05) і зворотним зростанням лф (r = –0,837, Р < 0,001). Підвищення ІСНЛ супроводжувалося зниженням ІРР (r = –0,498, Р < 0,05), яке зумовлено зниженням лейкоцитів (r = –0,523, Р < 0,05) за рахунок зростання лф (r  = 0,501, Р < 0,05) та зниження мц (r = –0,868, Р < 0,05). Зниження ІЛГ пов’язане з підвищенням лейкоцитів (r = 0,648, Р < 0,01), зниженням с/я (r = –0,504, Р < 0,05). Підвищення ІСНМ пов’язане зі зниженням мц (r = 0,835, Р < 0,001). Підвищення ІСНМ пов’язане з підвищенням ІСЛМ (r = 0,655, Р < 0,01), тенденцією до зростання ІРР (r = 0,652, Р < 0,01). Установлена слабка залежність між зростанням ІСНМ та зниженням TNF (r = –0,443, Р < 0,1). Зростання ІСЛЕ залежало від зростання лф (r = 0,544, Р < 0,05) та зниження мц (r = –0,595, Р < 0,02).

Таким чином, при ФКТ відзначалися перевага в крові гранулоцитів та підвищена активність запального процесу (підвищення ІЗЛК), напруження неспецифічної ланки імунітету та зростання специфічного захисту (підвищення ІСНЛ), порушення функціонального стану імунної системи зі зміщенням балансу в бік лімфокінів (зниженням ІРР), розвиток автоімунізації (зниження ІЛГ, підвищення IL-2 і лф), перевага мікрофагальної системи (підвищення ІСНМ), напруження клітинної ланки імунітету (підвищення ІСНМ, підвищення ІСЛМ), перевага гіперчутливості вповільненого типу (зростання ІСЛЕ).

Перевага в крові нейтрофілів і, як наслідок, мікрофагальної системи у хворих можна пояснити тим, що підвищення IL-10, який пригнічує функцію мц, знижуючи продукцію TNF, посилюючи проліферацію В-лф, сприяло пригніченню клітинного імунітету і активації гуморального. В літературі описані синтез і продукція активованими нейтрофілами TNF, IL-4, IL-6 [6].

Висновки

Таким чином, серед хворих на ХРТБ вірогідно частіше діагностувався ІТ (12,9; Р < 0,005) з поширеним ураженням однієї або обох легень (15,01; Р < 0,001). За профілем резистентності МБТ вірогідно частіше виявлена МРТБ (21,1; Р < 0,001). У всіх хворих визначалося прогресування активності специфічного процесу зі значним переважанням гуморального імунітету та максимальним пригніченням клітинного, переважанням продукції раннього прозапального цитокіну — TNF. При цьому найбільш виражені вказані зміни визначались у хворих з ІТ та ДТ. Прогресивне зниження TNF у хворих із ФКТ вказувало на утворення фокального некрозу та поширення інтерстиціального фіброзу.

З урахуванням отриманих результатів дослідження і проведеної кореляції комплексно за даними лейкоцитарної формули і ГІ, не застосовуючи дорогі методи дослідження імунітету (дослідження цитокінового профілю), можна оцінити стан імунологічної реактивності організму, перевагу ланки імунної системи, спрогнозувати перебіг захворювання і правильно призначити імунокорегуючу терапію, що підвищить ефективність протитуберкульозної хіміотерапії. Так, коли при зниженні еф, мц і підвищенні с/я і п/я визначається підвищення ІСНЛ, ІСЛМ, ІСНМ, ІСЛЕ і зниження ІЛГ, можна припустити, що у хворого визначається пригнічення клітинної ланки імунітету й активація гуморального.