Журнал «Здоровье ребенка» 5 (48) 2013

Харчування є одним із найважливіших факторів, що визначають взаємозв’язок людини із зовнішнім середовищем і мають вирішальне значення для здоров’я, працездатності, стійкості організму до впливу оточуючих факторів. Особливе значення для підтримки здоров’я дитини має повноцінне і регулярне забезпечення її організму всіма необхідними макро­ і мікронутрієнтами, вітамінами й мінеральними речовинами [1–4].

Чим молодшою є дитина, тим важливішим є адекватне збалансоване харчування для її розвитку й подальшого стану здоров’я, особливо це стосується перших 3 років життя. У цій фазі людського онтогенезу, що характеризується швидкими темпами росту й розвитку, адекватне потребам і збалансоване споживання харчових речовин та енергії є ключовим фактором повної реалізації генетичного потенціалу, забезпечення оптимального розумового розвитку, формування імунної компетентності та тривалого здоров’я. Відповідно недостатнє або неякісне харчування в перші роки життя дитини може супроводжуватись значними наслідками для її здоров’я, включаючи сповільнений психомоторний і розумовий розвиток, поведінкові проблеми, дефіцит соціальних навичок, розлади уваги, проблеми з навчанням тощо [5].

Адекватне забезпечення основних потреб дитини, яка інтенсивно росте і розвивається, є важливим медичним і соціальним завданням педіатрії і сімейної медицини. Водночас незрілість травної системи, нервово­м’язової координації й імунологічних функцій у дитини раннього віку обмежують раціон харчових продуктів, визначають його специфіку в цей віковий період і підвищують ризик виникнення пов’язаних із харчуванням різноманітних порушень і алергічних реакцій. На сьогодні доведено, що особливості харчування в ранньому дитинстві не лише відіграють важливу роль у формуванні фізичного здоров’я й оптимального інтелектуального розвитку дитини, але й можуть визначати істотно вищий ризик хронічної захворюваності у дорослому віці [6–9].

Питанням харчування дітей раннього віку в Україні приділяється значна увага на державному рівні, основні положення висвітлені у законах України «Про дитяче харчування» [10], «Про охорону дитинства» [11], «Про безпечність та якість харчових продуктів» [12], «Про молоко та молочні продукти» [13] тощо. У вітчизняному національному Клінічному протоколі медичного догляду за здоровою дитиною віком до 3 років детально висвітлено особливості харчування немовлят протягом першого року життя, проте чинні рекомендації щодо вигодовування дітей у наступні 2 роки є доволі загальними і неповними [14].

Поширеність аліментарно­залежних захворювань у дитячій популяції в Україні є достатньо значною, але уточнення ряду позицій вимагає проведення цілого ряду епідеміологічних досліджень.

В Україні можна назвати такі найбільш актуальні проблеми, пов’язані з харчуванням дітей:

— висока поширеність дефіциту заліза. У дитячій популяції нашої країни поширеність дефіциту заліза орієнтовно становить 40–50 %;

— висока поширеність дефіциту йоду: частота йододефіцитних захвоювань становить близько 35 % [15];

— значний дефіцит надходження вітаміну С — 80–90 % та вітамінів групи В (віт. В1, В2, В6, фолієва кислота — 40–80 %) [1].

Аліментарно­залежні захворювання називають у даний час епідемією цивілізації, що підтверджується зростанням їх частоти, тяжкістю перебігу і численними несприятливими наслідками [16].

З тими чи іншими порушеннями харчування пов’язано 35 % хвороб серед дітей віком до п’яти років. За оцінками ВООЗ, у всьому світі 30 % (або 186 мільйонів) дітей віком до 5 років відстають у рості і 18 % (або 115 мільйонів) мають низьке співвідношення ваги до росту в основному як наслідок неналежного годування або повторних інфекцій, у той час як 43 мільйони мають надлишкову вагу. Небагато дітей отримують належний поживний і безпечний прикорм. У багатьох країнах лише одна третина дітей віком 6–23 місяці, які знаходяться на грудному вигодовуванні, одержує прикорм, що відповідає належним для їх віку критеріям дієтичної різноманітності і частоти годування [17].

Дослідження, що було проведене в 2012 році в Росії, показало значну поширеність різноманітних порушень характеру харчування у дітей віком 12–36 міс., що призводило до виникнення різноманітних дефіцитних станів [18].

Враховуючи важливість збалансованого харчування в ранньому дитячому віці, його вплив на подальше формування організму і збереження здоров’я, епідеміологічні спостережні дослідження для всебічної оцінки харчування дітей раннього віку мають величезне значення. В Україні на сьогодні недостатньо досліджень, які б узагальнювали дані про стан харчування дітей раннього віку, поширеність порушень харчової поведінки та дефіциту основних макро­ і мікронутрієнтів у дітей. Подібні програми дозволять оцінити дані параметри в широкій популяції дітей, які спостерігаються у лікарів­педіатрів, і можуть бути перспективними для національної охорони здоров’я, оскільки дозволять отримати чітке уявлення про стан нутритивного статусу дітей різних вікових груп із різних областей України.

Матеріали і методи

У 2013 році в Україні відбулося мультицентрове дослідження з оцінки харчування дітей від 9 місяців до 3 років життя, яке проводилось Інститутом педіатрії, акушерства та гінекології АМН України спільно з медичними університетами м. Львова та м. Харкова. Метою дослідження була оцінка харчового статусу дітей раннього віку, виявлення основних дефіцитів споживання макро­ і мікронутрієнтів, порушень харчової поведінки у дітей раннього віку. У дослідження було залучено 350 дітей із центральних, східних та західних областей України. У 105 дітей визначалися трансферин, феритин, еритроцити, гемоглобін та гематокрит. У дослідження включалися тільки діти, які проживають у містах. Соціальний статус дітей не враховувався. Дослідження проводились анкетно­опитувальним методом з урахуванням усіх етичних вимог, згідно з Гельсінською декларацією.

Під час дослідження у всіх дітей був визначений 3­денний раціон харчування (2 будні й 1 вихідний день) за допомогою спеціально розроблених щоденників та електронних ваг для зважування продуктів харчування, які з’їдала дитина. Харчову цінність раціону визначали за допомогою спеціальної програми Dietplan 6 (Великобританія). Були розраховані і включені в аналіз такі показники: добова калорійність харчування, кількість спожитих білків, жирів, вуглеводів, макроелементів (кальцій, фосфор, калій, натрій, хлор і магній), есенціальних мікроелементів (залізо, цинк, йод, фтор, мідь, селен, хром, молібден, кобальт і марганець), вітамінів. Результати інтерпретувались відповідно до норми (підвищене, знижене або нормальне споживання) для кожного макро­ або мікронутрієнту. Програма дозволила визначити добове споживання всіх основних нутрієнтів з урахуванням віку, статі, фізичної активності й інших особливостей дітей, мала референтні значення споживання нутрієнтів і калорійності харчових продуктів, що рекомендовані Committee of Medical Aspects of Food Policy (1991) та адаптовані для норм і стандартів України.

Отримані результати та їх обговорення

На момент залучення у дослідження 12 (19,05 %) немовлят, 18 (11,69 %) дітей другого і 2 (1,5 %) дитини третього року життя отримували грудне молоко. Сумішами годували 35 (55,56 %), 63 (40,91 %) і 24 (18,05 %) дитини відповідних 3 вікових груп (рис. 1).

За своїм складом харчовий раціон більшості дітей був адекватним для віку на момент залучення у дослідження (табл. 1).

Грудним молоком загалом вигодовувались 32 (9,14 %), а молочні суміші отримували 122 (34,86 %) дитини. Каші входили до раціону 257 (78,83 %), яловичина — 315 (93,47 %), свинина — 191 (60,06 %), м’ясо птиці — 315 (91,3 %), риба — 301 (87,76 %), яйця — 314 (91,81 %), сир — 322 (94,15 %), фрукти — 342 (99,71 %) й овочі — 343 (99,71 %) дітей. Водночас рівень споживання немодифікованого коров’ячого молока коливався від 60 % у немовлят до 88 % у дітей третього року життя. Значною також виявилась частка дітей, які їли солодощі або цукерки (48 %), шоколад (33 %), горіхи (72 %), а також сосиски або сардельки (34 %) (табл. 1).

Середня частота споживання молочних сумішей протягом тижня з віком зменшувалась, натомість збільшувалась кількість прийомів коров’ячого молока. Водночас звертав на себе увагу низький рівень споживання молочних продуктів дітьми другого року життя.

Дитячі каші, овочі і фрукти залишались найбільш уживаними харчовими продуктами у всі вікові періоди. Щоденний раціон переважної більшості дітей містив ці продукти. Діти старшого віку споживали більше м’яса всіх видів, і відповідна позитивна тенденція була особливо помітною для свинини. Кількість прийомів риби за тиждень із віком майже не змінювалась. Аналогічний висновок можна зробити і щодо споживання яєць і сиру. Частота використання «недитячих» продуктів (кетчуп, соуси, майонез тощо) зростала з віком.

За даними анамнезу 59 (93,65 %) немовлят, 149 (93,65 %) дітей другого і 125 (93,98 %) дітей третього року життя вигодовувались груддю. Середня тривалість грудного вигодовування становила 10,5 [1–32]1 міс., а середній вік дітей на момент уведення молочної суміші і першого прикорму — відповідно 6 [0–20] міс. і 6 [1–18] міс.

Як перший прикорм найчастіше давали овочі і фрукти, а середній вік дітей на момент призначення нової страви (продукту) загалом відповідав рекомендованому.

Середнє загальне забезпечення дітей енергією (1165,67 [29,67–4951,33] ккал/добу), білками (40,53 [0,63–230,37] г/добу) і вуглеводами (153,63 [3,53–708,7] г/добу) перевищувало відповідні сучасні нормативи, хоча відзначались суттєві коливання всіх індивідуальних показників, насамперед кількості спожитих енергії й білків. Особливо істотним це перевищення було для білків (рис. 2).

Водночас середній рівень їх споживання був нижчим від вітчизняного нормативного показника (53 г/добу). 36 % дітей споживали білок в кількості 25–40 г/добу, а 31 % — 40–53 г/добу (рис. 3).

Лише кількість спожитих жирів (33,61 [15,64–68,62] % від загальної кількості спожитих калорій) відповідала потребам, забезпечуючи приблизно 33 % добової енергії (рис. 2). Відповідали рекомендованим і середні показники споживання насичених жирів (3,65 [0–43,64] %), а також холестерину (106,4 [2,2–637,8] мг). Однак середнє забезпечення поліненасиченими жирами було недостатнім (3,59 [0,087–19,34] %).

Порівняно з немовлятами діти віком 12–36 міс. споживали більше енергії, білка і вуглеводів, однак менше насичених, поліненасичених жирів і холестерину (табл. 2). Водночас описані вище особливості забезпечення енергією й основними нутрієнтами ставали вираженішими зі збільшенням віку дітей.

Відповідно до виконаних розрахунків харчовий раціон більшості дітей, залучених у дослідження, не забезпечував споживання потрібної кількості цинку (91 %), заліза (68 %), кальцію (61 %), йоду (49 %), а також вітамінів А (99 %), D (97 %), B6 (89 %), B12 (71 %), E (70 %) і B1 (61 %) (рис. 4–6).

Точні показники вмісту основних мікроелементів і вітамінів у добовому раціоні залежно від віку дітей наведено в табл. 3.

Найбільш неадекватним у харчовому плані виявилось частіше споживання солодощів і цукерок, що було вірогідно пов’язаним з дефіцитом цинку (R = 0,14; p < 0,05), кальцію (R = 0,12; p < 0,05), вітамінів Е (R = 0,23; p < 0,05), D (R = 0,12; p < 0,05), С (R = 0,11; p < 0,05), В6 (R = 0,16; p < 0,05) і В12 (R = 0,22; p < 0,05). Проблемною виявилась і більша кількість у харчовому раціоні дітей свинини, що також було пов’язаним із дефіцитом цинку (R = 0,12; p < 0,05), кальцію (R = 0,16; p < 0,05), а також вітамінів Е (R = 0,19; p < 0,05), D (R = 0,14; p < 0,05), В1 (R = 0,11; p < 0,05) і В6 (R = 0,22; p < 0,05). Частіше приймання немодифікованого коров’ячого молока вірогідно асоціювалось з дефіцитом вітамінів Е (R = 0,17; p < 0,05), D (R = 0,11; p < 0,05) і С (R = 0,17; p < 0,05).

Водночас збільшення щотижневого споживання спеціальних молочних сумішей і дитячих каш потенційно найбільш істотно зменшувало ймовірність виникнення харчового дефіциту кальцію (R = –0,17 і R = –0,13 для сумішей і каш відповідно; p < 0,05), йоду (відповідно R = –0,16 і R = –0,13; p < 0,05), а також вітамінів Е (відповідно R = –0,39 і R = –0,21; p < 0,05), D (відповідно R = –0,23 і R = –0,17; p < 0,05), В1 (відповідно R = –0,17 і R = –0,13; p < 0,05), В2 (відповідно R = –0,12 і R = –0,12; p < 0,05), В6 (відповідно R = –0,23 і R = –0,13; p < 0,05), С (R = –0,21; p < 0,05 для сумішей) і фолатів (R = –0,12; p < 0,05 для сумішей). Перебування на грудному вигодовуванні було вірогідно пов’язаним лише з дефіцитом фосфору, проте цей зв’язок був достатньо слабким (R = 0,12; p < 0,05).

На комплексну природу походження харчового дефіциту мікроелементів і вітамінів, пов’язану з недостатньо збалансованим харчуванням, вказували вірогідні позитивні кореляції між абсолютною більшістю встановлених дефіцитів (табл. 4).

Нижчий рівень споживання заліза (t = –0,15; p < 0,05), а також кальцію і фосфору (t = –0,14 для обох показників; p < 0,05) вірогідно корелював із розвитком залізодефіцитної анемії. Аналогічна асоціація існувала також між наявною залізодефіцитною анемією й дефіцитом у харчовому раціоні дітей вітаміну В12 (t = 0,21; p < 0,05) і фолатів (t = 0,16; p < 0,05), а також фосфору (t = 0,19; p < 0,05) і йоду (t = 0,14; p < 0,05). Менший вміст вітаміну Е у харчовому раціоні (t = –0,15; p < 0,05), а також харчовий дефіцит цього вітаміну (t = 0,21; p < 0,05) були вірогідно пов’язані з формуванням латентного залізодефіциту, визначеного за зниженим вмістом феритину в крові дітей.

Проведений кореляційний аналіз дозволив також виявити наявність вірогідних асоціації між харчовим дефіцитом кількох мікроелементів і вітамінів і підвищеною інфекційною й алергічною захворюваністю дітей, залучених у дослідження (табл. 5).

У жодної дитини нами не було встановлено дефіциту маси для віку понад 2 стандартних відхилення. У 16 дітей (4,57 %) виявлено дефіцит зросту (довжини тіла) для віку. Замалий для віку (понад 2 стандартних відхилення) індекс маси тіла (ІМТ) виявлено у 17 (5,09%) дітей.

Водночас у 256 (73,14%) дітей маса тіла перевищувала середній віковий популяційний показник. У майже четвертої частини з них (58 — 22,66 %) також був підвищеним (понад 2 стандартних відхилення) ІМТ, що вказує на наявність надмірної маси тіла у 16,57 % усіх дітей (95% довірчий інтервал (ДІ): 13,04–20,83 %). Загалом ІМТ був підвищеним у 62 дітей (17,71 %).

Дефіцит фізичного розвитку понад 2 стандартних відхилення принаймні за одним з антропометричних показників виявлено у 2 (3,17 %) немовлят (95% ДІ: 0,87–10,86 %), 11 (7,14 %) дітей 2­го року життя (95% ДІ: 4,03–12,34 %) і 20 (15,04 %) дітей третього року життя (95% ДІ: 9,95–22,09 %) (р = 0,013). Натомість принаймні один надмірний антропометричний показник виявлено у 31 (49,21 %) немовляти (95% ДІ: 37,27–61,24 %), 65 (42,21 %) дітей другого року життя (95% ДІ: 34,69–50,1%) і 64 (48,12%) дітей третього року життя (95% ДІ: 39,8–56,54 %). Наявність 2 антропометричних показників, більших від середніх, встановлено відповідно у 24 (38,1 %; 95% ДІ: 27,12–50,44 %), 50 (32,47 %; 95% ДІ: 25,58–40,21 %) і 27 (20,3 %; 95% ДІ: 14,34–27,93 %) дітей (р = 0,031).

Надлишкові зріст/довжина тіла вірогідно асоціювались із вищим рівнем споживання енергії (R = 0,17; p < 0,05), білків (R = 0,14; p < 0,05), вуглеводів (R = 0,15; p < 0,05) і жирів (R = 0,13; p < 0,05). Більша від норми маса тіла, а також поєднання кількох надмірних антропометричних показників були вірогідно пов’язані з більшим умістом у харчовому раціоні енергії (відповідно R = 0,12 і R = 0,14; p < 0,05) і вуглеводів (відповідно R = 0,13 і R = 0,13; p < 0,05). Водночас особливості харчування не впливали на виникнення будь­якого дефіциту фізичного розвитку дітей, залучених у дослідження.

Поширеність залізодефіцитної анемії становила 4,8 % (95% ДІ: 2,07–10,76 %), поширеність латентного залізодефіциту, визначеного за вмістом феритину у крові менше 20 нг/мл, — 47,12 % (95% ДІ: 37,8–56,64 %), а частота неадекватного споживання заліза — 68,29 % (95% ДІ: 63,23–72,94 %).

Споживання більшої кількості молочних сумішей вірогідно асоціювалось з меншим ризиком формування латентного залізодефіциту (рис. 7), тоді як триваліше грудне вигодовування було вірогідно пов’язаним з таким ризиком (рис. 8).

Додатковий непараметричний аналіз виявив, що потенційний негативний зв’язок споживання сумішей із виникненням залізодефіциту міг бути ще більш істотним, якщо оцінювати його за коефіцієнтом кореляції g (g= –0,34; р < 0,05). Більша кількість дитячих каш у тижневому харчовому раціоні не впливала на ризик формування залізодефіциту, однак вірогідно і суттєво асоціювалась із розвитком залізодефіцитної анемії (g = –0,52; р < 0,05).

Висновки

1. Сучасний харчовий раціон дітей раннього віку в Україні, як і в багатьох інших розвинутих країнах, загалом є незбалансованим, містить надлишок енергії і білків, однак недостатню кількість численних мікроелементів і вітамінів. Важливими наслідками неадекватного харчування можуть бути порушений фізичний розвиток (насамперед надлишкова маса) і підвищена інфекційна захворюваність.

2. Найсуттєвішим виявився харчовий дефіцит цинку, заліза, кальцію і вітамінів A, D, E, B6, B12, B1.

3. Отримано статистично значущі асоціації між встановленими харчовими дефіцитами, залізодефіцитною анемією й інфекційною захворюваністю.

4. Споживання спеціальної дитячої молочної суміші замість немодифікованого коров’ячого молока підвищує рівень споживання важливих нутрієнтів (кальцію, заліза, йоду, вітамінів E, D і фолатів).