Журнал «Здоровье ребенка» 5 (48) 2013

Инфекционные болезни всегда представляли угрозу для здоровья человека. И если 100 и более лет назад они являлись причиной смерти у большинства взрослых и детей, то и в третьем тысячелетии, несмотря на прогресс в медицине, более половины заболеваний человека носит инфекционный характер, обусловливающий значимое число смертельных исходов заболеваний. Поэтому и сегодня остается актуальным вопрос противоинфекционных, прежде всего противомикробных антибактериальных средств, хотя их число составляет около четверти всех лекарств, используемых в клинической медицинской практике.

Уникальность антибиотиков заключается в их избирательном действии: в большинстве случаев они влияют только на микроорганизмы, тогда как многие другие лекарственные средства — на клетки человека. Особенностью антибактериальных средств является их непостоянная активность и изменчивость воздействия по отношению к бактериям. Так, по мере широкого использования антибиотика, а также в связи с мутацией и изменением свойств микроорганизмов эффективность препарата снижается, что обусловлено формированием приобретенной лекарственной устойчивости — резистентности. Антибиотикорезистентность — существенная проблема терапии инфекций. Именно она главным образом препятствует эффективному лечению пациентов с бактериальными инфекциями, так как имеется прямая зависимость между устойчивостью микробов и клинической неэффективностью антибиотиков [1–8]. В связи с этим следует подчеркнуть, что инфекционные заболевания, вызванные резистентными штаммами, отличаются длительным течением, чаще требуют госпитализации, увеличивают продолжительность пребывания в стационаре, ухудшают прогноз пациента.

Мы живем в мире, в котором антибиотикорезистентность быстро распространяется, а количество жизненно необходимых препаратов, теряющих свою эффективность, растет. Причины развития антибиотикорезистентности микроорганизмов в значительной степени связаны с деятельностью человека: с широким использованием антибиотиков в ветеринарии для стимуляции роста скота и, конечно, их нерациональным применением в клинической практике, что обусловлено:

— планированием антибактериальной терапии без учета региональных данных о резистентности возбудителей;

— назначением их без показаний, необоснованно;

— неправильным выбором препарата;

— неадекватным режимом дозирования;

— необоснованной или нерациональной комбинацией препаратов;

— необоснованной продолжительностью антибактериальной терапии, связанной с неправильным выбором критериев оценки эффективности лечения [1].

Поэтому рациональное использование антибактериальных противомикробных препаратов — одно из главных направлений по предотвращению развития резистентности возбудителей.

Большинство назначений антибиотиков по поводу острых инфекционных заболеваний лор­органов и дыхательных путей у детей проводится в амбулаторной практике. Ведущим показанием к использованию антибактериальных средств при инфекционной респираторной патологии у детей является бактериальная инфекция — высоковероятная или доказанная. Вместе с тем в 50–70 % случаев антибактериальные средства в детском возрасте назначаются необоснованно — при неосложненных острых респираторных вирусных инфекциях (ОРВИ) [9, 10]. Следует отметить, что нерациональность проведения антибактериальной терапии при инфекциях дыхательных путей не только имеет наибольший удельный вес в структуре всех лечебно­тактических ошибок, совершаемых в клинической практике, но и оказывает существенное влияние на исход заболевания. Назначение антибиотиков при небактериальных, вирусных инфекциях не только неэффективно, но и опасно, так как подавляет защитную индигенную флору и способствует распространению лекарственной устойчивости. Кроме того, неправильное проведение антибактериальной терапии может иметь социальные, деонтологические, экономические и другие последствия. Так, ошибочное назначение антибиотиков при заболеваниях небактериальной, в частности, вирусной природы может приводить к следующим нежелательным последствиям:

— задержке принятия действительно необходимых мер;

— неправильным выводам о неэффективности препарата с привлечением других альтернативных и резервных антибиотиков;

— развитию вторичной резистентности микроорганизмов;

— возникновению побочных эффектов и т.д.

В связи с этим совершенствование терапевтической тактики при инфекционно­воспалительных заболеваниях органов дыхания у детей является особенно актуальным.

Абсолютными показаниями к назначению антибактериальной терапии у детей являются:

— острый гнойный синусит;

— обострение хронического синусита;

— острый стрептококковый тонзиллит;

— острый средний отит у детей на первом году жизни;

— паратонзиллит;

— эпиглоттит;

— пневмония;

— хламидофильное и микоплазменное поражение органов дыхания на любом уровне.

Дифференцированного подхода к назначению антибиотиков требуют:

— острый средний отит у детей в возрасте от года до двух лет;

— обострение хронического тонзиллита.

Одним из первых и главных условий рациональной антибактериальной терапии является проведение ее в соответствии со спектром антибактериальной чувствительности возбудителя заболевания. Обычно назначение стартового антибиотика проводится эмпирически, с учетом:

— клинической картины заболевания (характерные симптомы, особенности течения заболевания);

— возраста больного и места заболевания (дома, в больнице);

— эпидемической обстановки;

— предшествующего лечения антибиотиками;

— данных микроскопии мазка, окрашенного по Граму (при возможности проведения исследования).

Выбранный антибиотик для стартовой терапии респираторных бактериальных инфекций должен обладать высокой природной активностью в отношении основных возбудителей заболевания, низким уровнем вторичной резистентности, с учетом региональных и локальных данных о резистентности, и безопасностью с точки зрения доказательной медицины. Следует учитывать характер антибактериальной терапии, которую ребенок получал в предшествующие 2–3 месяца, что повышает риск носительства резистентной микрофлоры [11]. При лечении тяжелых инфекций, особенно у пациентов с нарушениями иммунитета, следует назначать бактерицидные препараты.

Коррекция стартовой терапии проводится:

— при отсутствии клинических признаков улучшения в течение 48–72 ч от начала терапии;

— или в более ранние сроки — при нарастании тяжести заболевания, при развитии тяжелых нежелательных реакций;

— при уточнении возбудителя инфекции и его чувствительности к антибиотикам по результатам микробиологического исследования.

При появлении данных о том, что инфекция не является бактериальной, необходимо отменять антибиотики, не ожидая завершения первоначально намеченной антибактериальной терапии. Желательно, особенно в амбулаторных условиях, использование перорального пути введения антибиотиков; парентеральный (внутривенный) путь — в случаях тяжелого течения заболевания и при трудностях энтерального приема препаратов (рвота, отказ от питья и еды).

Как уже указывалось, на выбор стартовой противомикробной терапии в первую очередь влияет выделенный этиологически значимый патогенный микроорганизм и спектр его чувствительности к антибиотикам. Следует отдавать предпочтение препаратам с наиболее узким спектром действия. Необходимо помнить, что «избыточная» широта спектра антибиотика не только не дает никаких преимуществ, но и опасна с точки зрения подавления нормальной микрофлоры и угрозы развития оппортунистических инфекций. К сожалению, несмотря на необоснованные материальные затраты и прогрессирующее развитие антибиотикорезистентности, назначение антибиотиков широкого спектра действия продолжает увеличиваться [12].

Согласно данным литературы и результатам собственных исследований, основными возбудителями острых отитов и синуситов, острого тонзиллита и фарингита являются Streptococcus pneumoniae (пневомококк), Haemophilus influenzae (гемофильная палочка), Streptococcus pyogenes. Основными патогенами при инфекциях нижних дыхательных путей у детей в амбулаторных условиях являются пневмококки, реже — гемофильная палочка и внутриклеточные патогены. Наиболее распространенными являются пневмококки — их доля может доходить до 60–70 %, на втором месте — гемофильная палочка [13–17]. Перечисленный спектр микроорганизмов позволяет сделать вывод, что для стартовой эмпирической антибактериальной терапии инфекций респираторного тракта и лор­органов в большинстве случаев подходят ­лактамные антибиотики. Однако, согласно последним исследованиям, рост резистентности пневмококка к ­лактамам имеет всеобщий характер и происходит во всем мире. Глобальные тенденции имеют две полярные ситуации: Юг Европы, частично — Северная Америка, Юго­Восточная Азия имеют резко выраженную резистентность респираторных патогенов к лактамным антибиотикам, на другом полюсе — страны Северной Европы, где резистентность респираторных патогенов практически отсутствует. Украина по уровню резистентности ближе к последним — эффективность ­лактамных антибиотиков, по прогнозам на ближайшие 5–7 лет, будет сохраняться.

Особенности фармакокинетики лактамов позволяют выполнить еще одно важнейшее правило рациональной антибактериальной терапии — создать терапевтическую концентрацию антибиотика в очаге инфекции и поддерживать ее на протяжении всего курса лечения [18].

Среди амоксициллинов в педиатрической практике в мире широко используется Флемоксин Солютаб® [19, 20]. Изучение эффективности препарата Флемоксин Солютаб® при острых бактериальных инфекциях органов дыхания у детей разного возраста было проведено в клинике профессора В.В. Бережного [20]. Быстрая положительная динамика прослеживалась у детей в возрасте от 6 месяцев до 5 лет с острым средним (катаральным, негнойным) отитом. Со 2–3­го дня приема антибиотиков и симптоматической терапии у них исчезли боль в ухе, температурная реакция, нормализовался сон, на 3­и — 5­е сутки улучшилась отоскопическая картина, которая полностью нормализовалась на 5–6­е сутки от начала терапии.

У детей в возрасте от 7 до 12 лет с катаральным гайморитом, получавших Флемоксин Солютаб®, четко прослеживалась положительная динамика со 2–3­го дня приема препарата — нормализовалась температура, исчезали головные боли. С 3–5­го дня улучшилось носовое дыхание, а к 7–10­му дню риноотоскопическая картина и показатели гемограммы приходили в норму.

У больных в возрасте от 3 до 7 лет с лакунарной ангиной на фоне приема препарата Флемоксин Солютаб® также наблюдалась положительная клиническая динамика: улучшалось общее состояние, нормализовалась температура, со 2–3­го дня лечения исчезали боли в горле при глотании, на 3–5­й день уменьшались подчелюстные лимфоузлы. Через 10 дней всем детям сделаны общеклинические анализы крови и мочи, патологических изменений не было выявлено. Авторами доказана эффективность использования препарата Флемоксин Солютаб® и у детей с обострением хронического тонзиллита на фоне перенесенной ОРВИ. В случаях рецидивирующего бронхита у часто болеющих детей в возрасте 2–10 лет с наличием хронических очагов инфекции лор­органов (хронический аденотонзиллит), требовавших проведения антибактериальной терапии, назначение препарата Флемоксин Солютаб® в течение 7 дней имело достаточно высокий клинический эффект. Переносимость препарата была хорошей.

Назначения препарата Флемоксин Солютаб® в комплекс терапии детей с неосложненной бронхопневмонией способствовало, в сравнении с использованием ампициллина, положительной динамике в состоянии больных и течении заболевания. Улучшение общего состояния, уменьшение кашля, снижение температуры тела и купирование одышки наступали после 2–3­го дня приема антибиотика. Полная нормализация состояния и температуры, уменьшение хрипов в легких выявлены после ­5–7­го дня терапии. Нормализация показателей периферической крови, полное исчезновение хрипов и рассасывание инфильтративных теней в легких отмечались у всех детей по окончании комплексного лечения пневмонии.

Высокую эффективность и переносимость препарата Флемоксин Солютаб® (амоксициллина) связывают с его прекрасной биодоступностью и хорошей всасываемостью в кишечнике [21–25].

Длительность курса терапии препаратом Флемоксин Солютаб® составила: при отите — до 7 дней, негнойном синусите и бронхите — 7–10 дней, ангине, обострении хронического тонзиллита — 10 дней, бронхопневмонии — 10–14 дней. Средняя возрастная доза препарата составляет 40 мг/кг/сут в 2 приема. Детям от 1 года до 4 лет — 375 мг/сут в 3 приема (по 1 таблетке 125 мг 3 раза); с 4 до 7 лет — 500 мг/сут в 2 приема (1 таблетка 250 мг 2 раза); с 7 до 12 лет — 750 мг/сут в 3 приема (1 таблетка 250 мг 3 раза); старше 12 лет — 1000 мг/сут в 2 приема (по 500 мг 2 раза). При тяжелом течении инфекции доза препарата Флемоксин Солютаб® увеличивается в 2 раза (80 мг/кг/сут в 2 приема).

Таким образом, Флемоксин Солютаб® (амоксициллина тригидрат) является высокоэффективным препаратом в лечении острых инфекций респираторного тракта, обладает хорошей переносимостью детьми разных возрастов и минимумом побочных эффектов. Препарат Флемоксин Солютаб® является безопасным антибиотиком с хорошими органолептическими свойствами и может быть рекомендован для лечения острых инфекционно­воспалительных заболеваний лор­органов и нижних дыхательных путей у детей разного возраста.