Журнал «Здоровье ребенка» 5 (48) 2013

Глубокоуважаемый Евгений Исаакович! Еще лет 10 тому назад, не говоря о более позднем времени, когда я слышал разговоры о синдроме выгорания, сопровождающем нашу специальность, то в лучшем случае пожимал плечами. И действительно, казалось, откуда ему браться, особенно в нашей педиатрической специальности. Ведь как тогда, так и сейчас задача была и остается одна: сделать горе недействительным. Ну да, тяжелые и непонятные в плане диагноза дети были всегда. Увы, бывало, что врачи были бессильны. Но эти неудачи и сопровождающие их душевные травмы с лихвой покрывались общением с выздоравливающими ребятишками, особенно когда это происходило именно благодаря твоему мастерству и знаниям. Поскольку процесс выздоровления занимает определенное время, то ежедневное общение, осмотр, соприкосновение с бархатистой кожей малыша, его интерес к тебе, прогрессирующий по мере улучшения состояния, счастливые глаза матери — это был такой эмоциональный допинг, такой стимул для настроения и чувств, что казалось — вырастают крылья. Но сейчас это происходит все реже. Получается, что прав Сократ со своим знаменитым выражением «Все проходит». Но я подумал, что это происходит еще и потому, что приходится все чаще, а иногда и исключительно смотреть детей крайне тяжелых, с запутанным диагнозом, с несколькими возбудителями, нередко со многими врожденными уродствами. Помочь таким детям невозможно даже теоретически. Сохранить жизнь сейчас, не дать умереть здесь — это возможно. Когда же не можешь помочь сохранить жизнь такому ребенку, то охватывает чувство острого стыда. Но если благодаря коллективным действиям, совместно с коллегами, удается сохранить жизнь ребенку, то и в этом случае чувство облегчения не наступает. Глядя на такого больного, радости не испытываешь, просто понимаешь, что непоправимой беды не произошло, во всяком случае не здесь и не сейчас, но сам­то хорошо понимаешь, что она неотвратима. Конечно, такие чувства редко посещают врачей, занимающихся лечением детей путем катания на дельфинах. Но, как говорится, кесарю — кесарево. Поэтому когда направляешься в реанимационное отделение, то первое, что охватывает тебя, это чувство опасности, а наступит ли душевное облегчение после консультации — неизвестно. И такое состояние иногда длится месяцами. Тут можно поспорить с Сократом: у каждого нормального врача, пока есть такие больные, чувство успокоенности и благодушие не наступят, а значит, выгорание будет иметь материальную основу.

Все это я написал, посылая Вам случай простой и банальный, когда надо разобраться между кишечной инфекцией и хирургической патологией брюшной полости. Даже сомневался, надо ли его посылать. Сколько уже написано о подобных случаях, но и сколько пролито слез родителями, сколько врачей потом казнили себя. Вероятно, именно в обыденности таких случаев и таится опасность, которая может подстерегать любого врача, независимо от его стажа и знаний.

Профессор И.В. Богадельников

Целый ряд заболеваний, особенно в начале своего развития, протекает под маской инфекционных болезней. Этому во многом способствует неспецифический характер развития симптомов, свойственных начальным проявлениям интоксикационного синдрома: повышение температуры тела, вялость, слабость, пониженный аппетит. Достаточно часто у детей в ответ на эти симптомы могут появиться рвота или учащенный, иногда разжиженный стул. Опасность этих состояний в том, что нередко на выяснение причин этих проявлений болезни уходит время, что позволяет истинному патологическому процессу набрать силу, что иногда делает его уже необратимым и, что особенно печально, непоправимым.

В качестве примера приводим следующий клинический случай.

Девочка Я., 6 лет, поступила в Республиканскую детскую инфекционную больницу 17.02.2012 г. с жалобами на рвоту до 4–5 раз в сутки, повышение температуры до 37 °С, разжиженный стул, вялость, отказ от еды, боли в животе.

Девочка заболела 16.02.2012, когда появились рвота и боли в животе. Была осмотрена детским хирургом. Данных в пользу хирургической патологии не выявлено, и ребенок был отпущен домой. На следующий день состояние девочки ухудшилось, появились вялость, слабость, многократная, более 10 раз, рвота, и она была госпитализирована в детскую инфекционную больницу. С учетом мнения хирурга был поставлен диагноз: острая кишечная инфекция, гастроэнтероколит. Ротавирусная инфекция? Ацетонемическое состояние (содержание ацетона в моче ++++).

Из анамнеза известно, что дома все здоровы, в контакте с инфекционными больными не была. Пищевой фактор родители указать не могут, но девочка пила некипяченую воду за 4 дня до заболевания, что позволяет предположить наличие пищевой погрешности. За 4 дня до заболевания ребенка семья вернулась из Таиланда.

Состояние при поступлении расценено как тяжелое, обусловленное интоксикацией, сознание ясное. Выражена бледность кожных покровов, тургор и эластичность тканей сохранены. Одышки нет. В зеве умеренная гиперемия. Катаральные явления отсутствуют. Язык влажный, обложен белым налетом. Над легкими перкуторно — легочный звук, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот доступен глубокой пальпации, болезненный в правой подвздошной области. Перистальтика усилена. Печень, селезенка не пальпируются. Стула при ­осмотре не было. Произведено обследование.

Общий анализ крови: Hb — 134 г/л, эритроциты — 4,45 · 1012, лейкоциты 11,6 · 109, ц.п. — 0,9, СОЭ — 5 мм/час, палочкоядерные — 18 %, сегментоядерные — 62 %, лимфоциты — 18 %, моноциты — 2 %.

Кровь на толстую каплю: паразиты малярии не обнаружены.

Общий анализ мочи: цвет с/желтый, белок — 0,066 г/л, глюкоза — отрицат., эпителий 2–4 в п/зрения, эритроциты — 0–2 в п/зрения.

Анализ мочи по Нечипоренко: лейкоциты 1,5 · 106/л, эритроциты — 0.

Посев кала на кишечную группу: P.mirabilis.

Копрограмма: цвет коричневый, консистенция — к/образный, лейкоциты — 8–10 в п/зрения, жирные кислоты, мыла — умеренное количество, я/г — отрицат., соскоб на энтеробиоз — отрицат.

За время нахождения в стационаре проведено следующее лечение: лораксон 1,0 2 раза — 5 дней, инфузионная терапия № 3, но­шпа 1,0 в/м при болях. Сорбенты, фуразолидон, ферменты, бифиформ.

В связи с тем, что девочку беспокоили боли в животе, отмечалась повторная рвота, продолжалась субфебрильная лихорадка, она 18.02.2012 г. направлена на повторную консультацию к хирургу. После осмотра детского хирурга девочка вновь вернулась в инфекционный стационар. Заключение: данных в пользу острого аппендицита на момент осмотра нет. Сделано содовое орошение кишечника.

Несмотря на проводимую терапию — антибактериальные средства, инфузионная терапия, состояние ребенка оставалось тяжелым, продолжалась высокая лихорадка — 38,5–39,0 °С, появились боли в правой подвздошной области. Сохранялась тошнота и периодически рвота. В моче определялся ацетон ++++.

Такое состояние сохранялось в течение следующих трех дней. Временное улучшение наступало только после проведения инфузионной терапии.

22.02.2012 г. состояние ребенка расценено как средней тяжести. Держалась субфебрильная температура. Сохранялись боли в животе. В общем анализе крови отмечалось нарастание лейкоцитов до 16,7 · 109, СОЭ — до 26 мм/час. Hb — 139 г/л, эритроциты — 4,53 · 1012, ц.п. — 0,9, палочкоядерные — 22 %, сегментоядерные — 49 %, лимфоциты — 24 %, моноциты — 4 %. Учитывая отсутствие улучшения состояния, сохранение интоксикационного синдрома, лихорадки и болей в животе, нарастание лейкоцитоза и СОЭ, было решено вновь направить ребенка на консультацию к детскому хирургу (в третий раз). После осмотра детского хирурга ребенок был прооперирован. Диагноз: флегмонозный аппендицит.

Данное заболевание протекало с симптомами, характерными для острой кишечной инфекции. Поэтому дифференциальную диагностику прежде всего необходимо было проводить с шигеллезом, сальмонеллезом, эшерихиозом, ротавирусной инфекцией, а также с инвагинацией.

Однако еще в начале заболевания целый ряд симптомов указывал на возможность хирургической патологии, и прежде всего аппендицита: заболевание началось со рвоты и болей в животе. Обращала на себя внимание упорность рвоты у 6­летней девочки, перемещение и локализация боли в животе (от болей в области пупка к правой подвздошной области). Классическим проявлением хирургической патологии в брюшной полости является нарастание лейкоцитоза, СОЭ и сдвига формулы крови влево «по часам». Поэтому в описываемом случае оперативное вмешательство на 5­й день болезни — это поздняя диагностика.

В пользу диагноза «шигеллез» свидетельствует:

— возвращение из длительного путешествия в экзотическую страну;

— употребление некипяченой воды;

— острое начало;

— многократная рвота;

— боли в животе;

— возраст ребенка 6 лет;

— симптомы интоксикации (фебрильная температура, вялость, слабость).

Против шигеллеза свидетельствует следующее:

— отсутствие контакта с поносящими больными;

— отсутствие признаков заболевания у членов семьи;

— фебрильная температура более 2 суток;

— многократная рвота больше 10 раз в сутки;

— отсутствие тенезмов и схваткообразных болей в животе перед актом дефекации и в левой подвздошной области;

— живот при пальпации не вздут, не пальпируется болезненная сигмовидная кишка;

— отсутствие колитического синдрома: частого, скудного стула с примесью зелени и слизи.

В пользу диагноза «сальмонеллез» свидетельствует:

— зимний период;

— эпидемиологический анамнез (длительное путешествие);

— возраст ребенка;

— острое начало;

— симптомы интоксикации, их упорность;

— боли в животе;

— наличие разжиженного стула.

Против сальмонеллеза свидетельствует следующее:

— девочка не употребляла в пищу мясных, молочных продуктов, яиц;

— отсутствуют нарастающие симптомы интоксикации;

— умеренные боли в животе в эпигастральной области и вокруг пупка;

— при пальпации живот не вздут, отсутствуют признаки пареза кишечника;

— стул не носит энтероколитического характера (зловонный, пенистый, цвета болотной тины, с наличием мутной слизи, прожилками крови).

В пользу диагноза «эшерихиоз» свидетельствует:

— эпидемиологический анамнез (длительное путешествие);

— острое начало;

— упорная рвота до 10 раз в сутки более 3 дней;

— наличие умеренного токсикоза;

— отсутствие фебрильной температуры на момент начала заболевания;

— боль в эпигастральной области.

Против диагноза «эшерихиоз» свидетельствует:

— отсутствие контакта с поносящим больным;

— отсутствие эксикоза, длительной диареи;

— возраст ребенка;

— отсутствие энтероколитического стула, обильного, золотисто­оранжевого цвета.

В пользу диагноза «инвагинация» свидетельствует:

— употребление в пищу экзотической пищи (девочка вернулась с родителями из Таиланда);

— острое, внезапное, без продромы начало;

— частая, упорная рвота;

— боли в животе.

Против диагноза «инвагинация» свидетельствует:

— возраст ребенка. При инвагинации болеют дети до 2 лет, чаще от 4 мес. до 1 года;

— отсутствие рвоты с примесью желчи;

— при инвагинации боли в животе приступо­образные, со светлыми промежутками, вне зависимости от акта дефекации. При болях лицо бледнеет, часто возникает рвота;

— отсутствие инвагината при пальпации. Анус сомкнут;

— при инвагинации задержка отхождения стула и газов. Кровь от прожилок до сгустков с примесью кала и слизи. Стул в виде малинового желе;

— с первого дня болезни выраженные воспалительные изменения в периферической крови.

В пользу диагноза «аппендицит» свидетельствует:

— острое начало;

— упорная рвота, вначале многократная, затем 1–3 раза в день;

— боли в животе в околопупочной области, с дальнейшей локализацией в правой подвздошной области;

— нарастающие изменения со стороны анализа периферической крови: нарастающие лейкоцитоз и СОЭ, увеличивающийся сдвиг формулы влево на фоне антибактериальной терапии;

— относительное, мнимое улучшение состояния (меньше предъявляла жалоб) на фоне ухудшения объективных лабораторных показателей. В случае аппендицита это может иметь место при начале процессов локализации и отграничения воспалительного очага.

Операцию аппендэктомии у ребенка с такой клиникой заболевания на 5­й день пребывания в клинической больнице следует признать поздней, что и привело к развитию флегмонозного аппендицита.