Международный неврологический журнал 5 (59) 2013

Передмова

Вихід сучасних національних клінічних настанов щодо ведення хворих із мозковим інсультом у 2012 році, розроблених робочою групою МОЗ України та Українською асоціацією з боротьби з інсультом (УАБІ), став знаковою подією для неврологів та лікарів загальної практики — сімейної медицини. Документ максимально відповідає поточним вимогам і заснований на принципах доказової медицини, зрозумілий та всеохоплюючий. Керуючись ним, лікарі не тільки мають можливість надавати найбільш обґрунтовану та якісну допомогу пацієнтам, але й отримують нагоду контролювати свої дії, аналізувати їх та їхні наслідки, убезпечують себе від прикрих помилок і якоюсь мірою захищають себе від необґрунтованої (здебільшого непрофесійної) критики.

Саме всім перерахованим цілям і слугує вторинний документ — локальний протокол надання допомоги, що регламентує імплементацію національних клінічних настанов в умови конкретного закладу охорони здоров’я, з усіма індивідуальними особливостями (рівень надання допомоги, обладнання, організація та кваліфікація персоналу тощо). Розроблений нами локальний протокол (КЗ «Вінницька обласна психоневрологічна лікарня ім. акад. О.І. Ющенка») апробований уже протягом кількох років й оновлюється раз на рік не тільки за умови змін чинних регламентуючих документів, але і у зв’язку з накопиченням практичного досвіду, повсякденної діяльності. Локальний протокол слугує і контрольним еталоном при оцінці якості надання допомоги — ступінь відповідності реальних дій у тому чи іншому випадку вимогам протоколу, кількість відхилень та їх обґрунтування в розрахунку на одного пролікованого пацієнта, з відношенням цих критеріїв до показників наслідків інсульту тощо.

Важливо, що слідування вимогам протоколу поступово усвідомлюється персоналом як неформальне: вони бачать об’єктивні переваги в тому, щоб звертатись до документа в процесі роботи, звіряти свої дії з ним і в разі необхідності коригувати їх. Тому, маючи власний позитивний досвід такої роботи, ми вирішили оприлюднити цей практичний документ для ознайомлення та обговорення широким загалом спеціалістів. Будемо вдячні за зауваження і пропозиції, які, сподіваємось, дадуть змогу покращити нашу роботу.

Зміст та послідовність надання допомоги хворим на мозковий інсульт та ТІА у неврологічному відділенні гострої судинно-мозкової патології № 22 Вінницької обласної психоневрологічної лікарні ім. акад. О.І. Ющенка (маршрут пацієнта, обсяги та принципи допомоги)

1. На догоспітальному етапі:

— отримання інформації про пацієнта при телефонному контакті з лікарем швидкої допомоги, сімейним лікарем, лікарем іншого медичного закладу, родичами хворого (як виняток);

— встановлюються прізвище, вік, стать хворого, обставини виникнення судинно-мозкового епізоду (вдома, на роботі, в іншому місці);

— встановлюється точний час виникнення симптомів, основні ознаки неврологічного дефіциту;

— основні важливі відомості про супутні (коморбідні) захворювання та стани (цукровий діабет), прийом аспірину чи антикоагулянтів;

— отримується інформація про поточний стан хворого — вітальні функції (дихальна функція, артеріальний тиск та його динаміка, ритм серцевої діяльності, температура тіла), стан свідомості за шкалою коми Глазго, об’єктивні неврологічні симптоми (за можливості).

— Ухвалення рішення: про госпіталізацію до відділення згідно з показаннями та з урахуванням протипоказань, маршрут пацієнта та терміновість нейровізуалізації (бажано першочергове виконання КТ-обстеження).

Інформація, отримана телефоном, фіксується черговим лікарем у спеціальному бланку (з указуванням точного терміну отримання), який потім долучається до історії хвороби. Пацієнти, які є вірогідними кандидатами для тромболітичної терапії, мають першочерговий пріоритет (код АА)!

2. На момент доставки хворих з кодом АА у відділ комп’ютерно-томографічної діагностики забезпечується «зелений коридор» і під час проведення процедури пацієнт оглядається черговим лікарем.

— У супровідників уточнюються обставини та час розвитку симптомів, попередній анамнез, прийом ліків, оцінюються основні критичні моменти, що можуть завадити проведенню процедури тромболізису.

— При позитивних КТ-даних щодо ішемічного характеру ураження та виключенні геморагії хворий терміново транспортується до відділення.

— При отриманні даних про геморагічний характер інсульту про це повідомляють консультанту-нейрохірургу та запрошують на консультацію до інсультного відділення.

— Черговий лікар доводить інформацію до відома завідуючої відділенням, персонал проводить попередню співбесіду з родичами хворого щодо можливої процедури тромболізису, на яку необхідна інформована згода родичів чи представників хворого

3. При надходженні до відділення:

Середній персонал:

— вкладання в ліжко, роздягання, необхідний туалет;

— вимірювання артеріального тиску, пульсу, температури;

— вимірювання цукру крові експрес-методом:

- встановлення венозного доступу (катетеризація ліктьової чи іншої вени), підключення крапельниці з фізрозчином;

- забір крові з вени для клінічного та біохімічного аналізів;

— встановлення системи відведення сечі (чи катетеризація сечового міхура за показаннями), забір проби сечі;

— знімання ЕКГ у 12 відведеннях та підключення приліжкового монітора (тиск, пульс, дихання, пульс-оксиметр);

— встановлення назогастрального зонда (за необхідністю);

— підведення кисневої трубки для дихання.

Лікарі відділення (черговий, старший лікар):

— загальноклінічний та неврологічний огляд пацієнта;

— оцінка рівня свідомості (шкала коми Глазго);

— оцінка неврологічного дефіциту за шкалою NIHSS;

— оцінка ступеня серцевої недостатності;

— оцінка дихальної функції та ковтання;

— оцінка стану периферичних судин (пальпація, аускультація);

— оцінка ризиків розвитку ускладнень (див. пункт 7);

— оцінка наявних параклінічних даних;

— уточнення анамнезу поточного випадку, попередніх мозкових розладів, загального анамнезу тощо (у пацієнта та родичів), у тому числі стану когнітивних функцій та активності повсякденного життя за шкалою Rankin;

— визначення підтипу інсульту;

— встановлення короткочасного прогнозу розвитку ситуації;

— обговорення можливості активної тромболітичної терапії (за окремим протоколом), показань та протипоказань, рівня ризику та прогноз ефективності;

— обговорення з родичами та представниками пацієнта ситуації, запропонованих рішень, отримання згоди (інформованої письмової) на ті чи інші методи лікування;

— призначення лікування та формування листа ведення хворого (коди дій персоналу, часові інтервали контролю тощо), формування плану додаткових обстежень хворого, консультацій спеціалістів тощо.

Для пацієнтів із кодом АА час, відведений на виконання перерахованих дій, становить максимально 20 ± 5 хвилин. Для інших пацієнтів (які надійшли за межами протокольного терапевтичного вікна) — 40 ± 10 хвилин.

4. Періодичність моніторингу стану хворого та вітальних функцій

Для пацієнтів із кодом АА, які відібрані для процедури тромболізису, — за відповідним протоколом:

— для пацієнтів в перші 6 годин інсульту — кожні 30 хвилин, у перші  6–12 годин — кожні 2 години, у перші 12–24 години — кожні 3–6 годин. Після першої доби інсульту — кожні 6–12 годин при неускладненому перебігу та повній свідомості та кожні 3–6 годин — при ускладненому перебігу;

— для пацієнтів, які надійшли до відділення в строки, що перевищують тривалість терапевтичного вікна для ішемічного інсульту, а також для пацієнтів із геморагічним характером інсульту та невстановленим характером епізоду (залежно від обставин нейровізуалізації), у першу добу спостереження огляд лікаря-невролога (чергового лікаря) проводиться з інтервалом 3–6 годин. У медичній карті хворого відмічається динаміка неврологічного стану (із метою встановлення ознак експансії внутрішньомозкової гематоми або кваліфікації стану «завершений інсульт» чи «інсульт у розвитку» для ішемічних подій). У разі швидких рекурентних змін симптомів та ознак неврологічного дефіциту, при наявності негативних даних нейровізуалізації, може бути розглянуте питання про системний тромболізис за межами терапевтичного вікна у випадках флотуючого тромбу магістральної артерії;

— огляд лікарем та моніторинг неврологічного стану при його стабілізації — після 1-ї доби перебування у відділенні (див. вище) – мінімально двічі на добу;

— фізичні процедури та процедури догляду — за окремим листком ведення хворого (профілактика основних ускладнень).

5. Стандарти терапії (базової):

— у разі непроведення тромболізису пацієнтам з ішемічним інсультом призначається аспірин 300 мг (1-й день, надалі — 100 мг/день) або клопідогрель 75 мг (згідно з показаннями) чи інший вид антиагрегантної терапії (агренокс, комбінація аспірину та клопідогрелю в особливих обставинах); у разі миготливої аритмії перевага надається варфарину, дабігатрану (прадакса)/ривароксабану (ксарелто);

— забезпечення водно-електролітного балансу – внутрішньовенне введення фізіологічного розчину (розчину Рінгера) та пероральне (зонд) введення рідини у відношенні 1 : 3–1 : 4 (до середньої добової норми 3 літри);

— за відсутності протипоказань (низький артеріальний тиск) — внутрішньовенне введення розчину магнезії 25% до 20 мл на добу;

— оральне та парентеральне (за показаннями) харчування (3–5 разів на добу);

— менеджмент артеріального тиску, температури тіла, глікемії тощо відповідно до чинних національних рекомендацій щодо ведення хворих з інсультом;

— із другої доби призначення стандартних засобів вторинної профілактики — антигіпертензивна терапія та статини.

6. Може бути призначене додаткове лікування ­(нейропротективне, нейротрофічне)¹:

— розчин церебролізину внутрішньовенно — до 30 мл/добу — від 10 до 20 діб;

— хворим із цукровим діабетом — розчин альфа-ліпоєвої кислоти 1200 мг/добу внутрішньовенно;

— комплекс вітамінів групи В (нейровітан, нейрорубін тощо) 5–10 діб;

— протинабрякова, протисудомна терапія за показаннями.

7. Профілактика основних ускладнень:

— фізична профілактика легеневих ускладнень та пролежнів, аспірації (за листом ведення — середній персонал);

— пасивна гімнастика, гігієна шкіри;

— рання активізація та вертикалізація (за рішенням лікаря, не пізніше першої-другої доби для хворих у свідомості);

— при критичному рівні ризиків тромбозу вен кінцівок — низькомолекулярні гепарини відповідно до ваги тіла та активності хворого, від 3 до 10 діб;

— при ризику легеневої чи сечової інфекції та при перших ознаках — антибіотикотерапія;

— корекція рівня цукру крові;

— корекція підвищеної температури тіла (фізичні засоби, парацетамол чи ібупрофен кожні 3–6 годин, за показаннями).

8. Обсяг додаткових обстежень та консультацій:

— загальний та біохімічний аналіз крові (інтервал 24–72 години за потребою);

— аналіз сечі (24–48 годин);

— консультація кардіолога, терапевта (інші спеціалісти — хірург, ендокринолог, уролог — за потребою);

— консультація нейрохірурга²;

— консультація окуліста (мінімально — двічі);

— ЕКГ;

— холтерівський моніторинг (ЕКГ, артеріального тиску) — за потребою;

— УЗД судин шиї, транскраніальна УЗДГ;

— рентгенограма ОГК (СКТ — за потребою);

— аналіз крові на RW;

— оцінка когнітивного стану (MMSE) (після 7-ї доби або при виписці);

— оцінка прогнозу розвитку депресії (за шкалами Бека, Цанга, клінічна оцінка);

— інші обстеження та консультації — за показаннями.

Перелік

необхідних даних, що надаються в документах пацієнта при виписці та мають бути наявними у виписному епікризі³

1. Діагноз із визначенням типу інсульту (геморагічний, ішемічний) та підтипу за критеріями TOAST та повторності ГПМК (повторне), локалізація.

2. Провідні функціональні синдроми — наслідки інсульту (геміпарез, геміанопсія, бульбарні розлади, тип афазії, динаміка ігнорування).

3. Оцінка NIHSS при виписці, оцінка за шкалами Rankin та Bartel.

4. Супутні захворювання: гіпертонія, діабет, ІХС, серцева недостатність, миготлива аритмія тощо).

5. Оцінка когнітивної функції (MMSE) та емоційного стану (в тому числі апатоабулічний синдром).

6. Ускладнення, що виникають під час ведення гострого періоду.

7. Перелік ключових факторів ризику (щодо повторних судинних подій).

8. Проведена терапія (коротко, узагальнено).

9. Рекомендації щодо подальшого лікування в послідовності:

— препарати постійної вторинної профілактики;

— курсова терапія.

10. Рекомендації щодо моніторингу стану пацієнта та періодичності обстежень.

11. Рекомендації щодо реабілітації.

12. Ключові, важливі для подальшого лікування дані обстежень та консультацій (відхилення).