Газета «Новости медицины и фармации» Гастроэнтерология (468) 2013 (тематический номер)

Изжога является распространенным диспептическим симптомом, которому стали уделять особое внимание в связи с признанием ее характерным и наиболее частым проявлением гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). До сих пор остается невыясненным естественное течение данной болезни. Частота спонтанных ремиссий ГЭРБ неизвестна. Симптомы болезни могут менять свою интенсивность со временем, уменьшиться или даже полностью исчезнуть без какого-либо лечения [1]. Полагают, что скорректированная ежегодная частота случаев еженедельной изжоги в популяции составляет около 1,5–3,0 % [2].

Эрозивный вариант ГЭРБ в популяции составляет около 3–4 % и диагностируется у 6–12 % всех лиц, подвергнутых эндоскопии верхних отделов пищеварительного тракта [3]. Отсутствуют корреляции выраженности клинических проявлений и степени эзофагита, определяемой эндоскопически. Так, среди лиц, вошедших в случайную выборку из числа взрослого населения Швеции, типичные для рефлюкса симптомы отметили 40 % человек, среди них эзофагит был диагностирован приблизительно у 16 %, однако у 37 % лиц с эзофагитом отсутствовали какие-либо симптомы ГЭРБ [4]. Таким образом, часть пациентов имеет типичные симптомы ГЭРБ без явных признаков изменения состояния слизистой оболочки пищевода, с другой стороны, эндоскопические данные свидетельствуют о частом бессимптомном течении эзофагита. По-видимому, скорректированный показатель частоты эндоскопически позитивного эзофагита в популяции составляет около 1,4 % [5].

Поскольку изжога одинаково часто встречается среди мужчин и женщин, а также в разных возрастных группах, возможно предположить, что ГЭРБ не является прогрессирующим заболеванием, а ее активность приблизительно одинакова в течение всей жизни человека. При этом известно, что ГЭРБ более значительно снижает качество жизни пациентов, чем гипертоническая болезнь, осложнения, связанные с менопаузой, стенокардия и пептическая язва [6]. В связи с этим наибольшее значение имеет ночной рефлюкс, вызывающий пробуждение пациентов. Эмпирические данные позволяют говорить, что качество жизни, очевидно, будет нарушено при наличии у пациента двух и более эпизодов в неделю с симптомами, характерными для рефлюкса [7].

В настоящее время высокую терапевтическую активность в лечении ГЭРБ имеют ингибиторы протонной помпы (ИПП), которые применяют как основной класс лекарственных препаратов. Изучение медикаментозного влияния на течение ГЭРБ показывает, что большинство пациентов при использовании препаратов, снижающих активность секреции соляной кислоты, остаются в ремиссии, пока продолжается терапия [8]. Однако и симптомы, и эзофагит возвращаются, как только прекращается лечение. Назначение ИПП имеет ряд ограничений, а их длительное применение сопровождается определенными побочными эффектами. В связи с этим актуально введение в схемы лечения пациентов с ГЭРБ альгинатов — лекарственных препаратов на основе альгиновой кислоты, получаемой из морских бурых водорослей (Phaeophyceae). Сегодня на фармацевтическом рынке Украины данная группа представлена препаратами Гавискон и Гавискон форте (фирма «Реккитт Бенкизер Хелскер», Великобритания), активные ингредиенты — натрия альгинат и калия бикарбонат. Препараты выпускаются в виде разных форм — суспензия, саше и таблетки. В данной статье нам хотелось бы обратить внимание врачей на ряд уникальных свойств альгинатов, позволивших им добиться поистине общемирового признания в лечении кислотозависимых заболеваний, в частности ГЭРБ.

Антирефлюксный механизм действия Гавискона

ИПП и другие антисекреторные средства не способны снизить частоту гастроэзофагеального рефлюкса. Их терапевтическое действие реализуется за счет уменьшения агрессивности рефлюксата как итог блокирования кислотопродукции париетальными клетками слизистой оболочки желудка.

В отличие от них Гавискон обеспечивает физиологическое антирефлюксное действие, обусловленное его физико-химическими качествами. В основе этого механизма лежит формирование барьера-плота, который механически предупреждает заброс содержимого желудка в пищевод.

Это возможно благодаря свойству альгинатов образовывать гелевую структуру и придавать вязкость жидким растворам [9]. Так, сразу после приема внутрь натрия альгинат переходит в гелеобразное состояние. Второй активный ингредиент, калия бикарбонат, преобразуется в углекислоту, которую абсорбирует преципитат геля, превращая ее в пену, плавающую на поверхности содержимого желудка, как плот (рафт) на воде. Образованный рафт прочный, вязкий, с низкой плотностью, способный удерживаться на поверхности желудочного содержимого. Высокую прочность гелевому слою придают поперечные связи альгината с ионами кальция, образующимися из карбоната кальция (сшивающий агент). Эти свойства обеспечивают рафту устойчивость к восходящему давлению рефлюксата и физически препятствуют его обратному забросу в пищевод.

Рафт остается на поверхности желудочного содержимого до тех пор, пока не будет эвакуирован вместе с ним из желудка. Положительным моментом является то, что гелевый слой не влияет ни на эвакуацию химуса из желудка, ни на рН желудочного содержимого, находящегося под ним, т.е. не препятствует нормальным физиологическим процессам в желудке.

Гавискон и феномен постпрандиального кислотного кармана

При изучении механизмов ГЭРБ был описан феномен постпрандиального кислотного кармана [10], располагающегося в верхнем отделе желудка сразу за нижним пищеводным сфинктером. У пациентов с ГЭРБ после еды происходит более значительное растягивание этой части стенки желудка, чем у здоровых людей (4–6 см по сравнению с 2 см в норме). Этот карман может существовать до 2 ч после еды, сохраняя высокую кислотность содержимого. Таким образом, пища, которая поступает в желудок, образует как минимум два разных по кислотности слоя. Отсутствие гомогенности содержимого желудка может объяснять кислотный гастроэзофагеальный рефлюкс.

Подобно традиционным антацидам, Гавискон не влияет на механизмы выработки соляной кислоты, однако, как и антисекреторные средства, обладает существенными временными рамками для поддержания интрагастрального рН > 4, что является неотъемлемым условием достижения клинико-эндоскопической ремиссии ГЭРБ. Допускают, что альгинаты облегчают симптомы рефлюкса из кислотного кармана, повышая рН локально [11].

Кроме того, альгинаты обнаруживают выраженный регенерационный и цитопротективный эффект при поврежденных тканях. Так, альгинатная масса, попавшая в пищевод при гастроэзофагеальном рефлюксе, вызывает не раздражение его стенок, а лечебное действие за счет рН, близкого к нейтральному значению, и антацидных составляющих.

Гавискон эффективен при любом виде рефлюксата

Принято считать, что изжога возникает при раздражении хеморецепторов пищевода при непосредственном контакте с агрессивным рефлюксатом либо опосредованно — через медиаторы воспаления. Первоначально считали, что рефлюксат должен быть обязательно кислым (рН = 4 и ниже) с активированным пепсином, способным разрушить межклеточные контакты покровного эпителия пищевода, обеспечивая доступ к рецепторам. Появление комбинированного многоканального внутрипросветного импеданс- и рН-мониторинга позволило разделить рефлюксат по рН и составу: кислый; слабокислый (4 < рН < 7); щелочной (рН > 8,5); желчный (определяется по концентрации билирубина); газовый (воздух с влажностью 100 %). Кроме того, использование этого метода показало, что приблизительно одна треть всех эпизодов рефлюксов относится к слабокислым [12].

Преимущество альгинатов перед ИПП и другими антисекреторными средствами состоит в том, что они сохраняют эффективность при наличии любого вида рефлюксата. Альгинаты обладают высокой сорбционной активностью, благодаря чему снижают агрессивные свойства составляющих рефлюксата (соляная кислота, пепсин, желчные кислоты, лизолецитин и др.), препятствуя таким образом пептическому поражению слизистой оболочки пищевода при гастроэзофагеальном рефлюксе.

Диагностический тест ГЭРБ с приемом альгинатов

Среди пациентов с проявлениями ГЭРБ до 9,1 % имеют нерефлюксные механизмы формирования изжоги. В частности, это обусловлено нарушением психического статуса пациента. С целью выявления нерефлюксного механизма изжоги в клинической практике используют дифференциально-диагностический тест с однократным приемом альгинатов. При этом купирование изжоги свидетельствует о ведущей роли рефлюкса, сохранение изжоги — о преобладании нерефлюксного механизма [13].

Основы клинической эффективности Гавискона

Действие Гавискона начинается, как правило, в течение нескольких секунд после приема. Согласно данным проведенных исследований, Гавискон купирует симптомы ГЭРБ в среднем в пределах 3,15 минуты (n = 45) [14]. Гавискон форте облегчает симптомы у 57 % пациентов в течение 10 минут после приема и у 93 % — в течение 20 минут [15]. Однако если по скорости начала действия альгинаты сравнимы с традиционными антацидами, то по времени облегчения симптомов изжоги значительно превосходят их. Это связано с тем, что рафт может оставаться в желудке несколько часов, создавая условия физиологического покоя для слизистой оболочки пищевода [11].

В ходе рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования было показано, что Гавискон форте достоверно улучшает течение ГЭРБ по сравнению с плацебо по оценкам как пациентов (n = 100), так и врачей [16]. Динамику уменьшения выраженности симптомов на 4-й неделе терапии положительно оценили 84 % пациентов, тогда как в группе плацебо такую оценку дали только 36 % больных (р < 0,001). На фоне приема Гавискона форте пациенты отмечали большее количество дней, в течение которых симптомы полностью отсутствовали (33 %) по сравнению с приемом плацебо (14 %). У пациентов на фоне приема Гавискона форте также было большим количество ночей без симптомов ГЭРБ (67 %) по сравнению с пациентами, которые принимали плацебо (38 %, р = 0,038). В другом исследовании показано, что Гавискон значительно эффективнее плацебо в устранении симптомов ларингофарингеального рефлюкса [17].

Дополнительные преимущества Гавискона

Предполагают прокинетическое действие альгинатов: они способствуют восстановлению нормальной перистальтики пищевода, желудка, желчевыводящих путей и кишечника. Попадая в кишечник, альгинаты оказывают слабое осмотическое слабительное действие за счет задержки всасывания воды.

Известны пребиотические свойства альгинатов, которые являются питательной средой для кишечной микрофлоры. Установлено, что альгинаты способствуют поддержанию оптимального качественного и количественного состава кишечных микроорганизмов за счет увеличения содержания облигатных (бифидобактерии, лактобациллы) и уменьшения числа условно-патогенных и патогенных бактерий, таких как стафилококки, грибы рода Candida и др.

Противоаллергические и иммуномодулирующие свойства Гавискона обусловлены сорбцией иммунных комплексов и иммуноглобулина Е. Кроме того, альгинаты стимулируют секрецию иммуноглобулина А и благотворно влияют на активность макрофагов.

Альгинаты способны сорбировать и элиминировать радионуклиды.

Важно подчеркнуть преимущественно физическую природу действия альгинатов и отсутствие какого-либо иного воздействия на организм человека в отличие, например, от невсасывающихся антацидов на основе алюминия (повышают уровень алюминия в крови и моче, увеличивают плотность стула, приводя к запорам).

Многочисленные токсикологические исследования, проведенные в мире в 40–70-х годах ХХ века, подтвердили безопасность использования альгинатов, в частности альгината натрия. Сообщается, что Гавискон безопасен при приеме до 6 месяцев [18]. Не зарегистрировано статистически значимых отличий при применении разных форм препарата (суспензии или таблетки) [19].

Гавискон в период беременности

Гавискон форте можно использовать в период беременности и кормления грудью. Известно, что около 45–85 % женщин сообщают о возникновении изжоги и других проявлений ГЭРБ в период беременности, при этом выраженность этих симптомов усиливается по мере увеличения срока беременности. В открытом многоцентровом исследовании беременным женщинам (≤ 38 недель гестации; n = 150) с целью купирования изжоги было рекомендовано при необходимости принимать Гавискон форте в дозе 5–10 мл [15].

Спустя 4 недели женщины оценили эффективность препарата как хорошую и очень хорошую в 88 и 90 % случаев соответственно. Снизились частота и выраженность симптомов ГЭРБ в дневное и ночное время. Было отмечено быстрое наступление эффекта, что полностью согласуется с результатами ранее проведенных исследований [20].

Гавискон в педиатрической практике и у пожилых

Высокий профиль безопасности альгинатов позволяет использовать их в педиатрической практике. Гавискон может применяться у детей начиная с 6-летнего возраста, Гавискон форте — с 12 лет. Эффективность Гавискона у детей (n = 28) с проявлениями ГЭРБ оценена с помощью суточного рН-мониторинга до лечения и через 2 месяца после него. Исследование показало статистически значимое улучшение параметров рН-грамм [21].

Отдельно следует подчеркнуть перспективы использования альгинатов в пожилом возрасте — доза препарата для этой группы пациентов не корректируется.

Гавискон в сочетании с ИПП

Доказано, что симптомы ГЭРБ сохраняются у 13,6 % пациентов, которые получают монотерапию ИПП. В настоящее время актуальна проблема так называемых кислотных прорывов у пациентов, принимающих ИПП. При этом отмечаются рН в пищеводе < 4 в течение как минимум 1 ч, что приводит к появлению симптомов ГЭРБ как в дневное, так и в ночное время [22]. При возникновении такой ситуации у пациента с ГЭРБ 43 % врачей общей практики автоматически повышают им дозу ИПП. Однако более приемлемым подходом считают назначение комбинации ИПП с альгинатами (такими, как Гавискон форте). Это устраняет симптомы, возникающие ночью.

По результатам проведенных исследований одно­временное применение ИПП и альгинатов не оказывает отрицательного воздействия на формирование гелевого слоя Гавискона и его способность удерживаться на поверхности желудочного содержимого [24], а также на фармакокинетические характеристики антисекреторных препаратов [24].

Хороший клинический эффект применения Гавискона форте при ГЭРБ в виде монотерапии и комбинированного лечения отмечен в ряде российских исследований [25, 26]. Особое внимание хотелось бы обратить на результаты лечения Гависконом форте при сочетании ГЭРБ и хронического панкреатита [27]. Показано, что применение Гавискона форте в течение 14 дней значительно уменьшает процент времени с интрагастральным рН < 2 в ночные часы у большинства пациентов с ГЭРБ. Процент суточного времени с рН < 4 в пищеводе уменьшился с 12,7 до 4,3. Общее число рефлюксов со 161 сократилось до 52,2, а количество рефлюксов длительностью более 5 минут — с 5 до 1,8. Важно отметить значительное, вплоть до полного исчезновения, снижение частоты эпизодов изжоги, которое было зарегистрировано уже на 2-й день лечения, а к концу терапии данный симптом был полностью купирован. Проявления желчного рефлюкса также регрессировали к окончанию терапии. Отмечено почти полное купирование эпигастральных болей, которые имели место у большинства пациентов.

Особенности применения Гавискона форте

Взрослым и детям старше 12 лет препарат назначают перорально по 5–10 мл (1–2 чайные ложки) после еды и перед сном. Может применяться как курсами, так и по требованию.

К противопоказаниям относится гиперчувствительность к компонентам препарата. Из особых указаний выделяют соблюдение осторожности у пациентов, находящихся на низкосолевой диете при заболеваниях почек или сердечно-сосудистой системы. Этим пациентам необходимо учесть, что 10 мл препарата содержат 106 мг (4,6 ммоль) натрия и 78 мг (2,0 ммоль) калия. Следует также обратить внимание, что 10 мл суспензии содержат 200 мг (2,0 ммоль) карбоната кальция, поэтому необходимо с осторожностью назначать препарат пациентам с гиперкальциемией и нефрокальцинозом. В случае передозировки больные могут жаловаться на чувство распирания в животе, при появлении которого следует проводить симптоматическую терапию [19].