Журнал «Травма» Том 14, №4, 2013

Введение

В структуре травм опорно-двигательной системы переломы верхней конечности составляют 8,2–9 % (Корж Н.А., Прозоровский Н.П., 2009), причем на диафиз костей предплечья и плеча приходится до 53 % от всех повреждений верхней конечности.

Неудовлетворительные результаты лечения вышеуказанных повреждений составляют от 8 до 23 %, причем подавляющее количество связано с нарушением процессов регенерации. В настоящий момент выделяют два вида регенерации — первичную и вторичную.

Первичное сращение происходит на основе кортикального ремоделирования за счет резорбции остео­кластами кости. В формирующиеся каналы, перпендикулярные области перелома, врастают кровеносные сосуды. Остеобласты формируют систему остеонов.

Вторичное сращение, включающее эндохондральную и интрамедуллярную оссификацию, состоит из 5 стадий (Зайченко И.Л., 1958).

Дисрегенерация — это нарушение и извращение кинетики воспалительно-репаративной реакции костной ткани на травму.

Причины, которые приводят к нарушению процессов посттравматической остеорегенерации:

— возраст;

— тяжесть травматического повреждения (многооскольчатые, открытые переломы);

— патологическое состояние костной ткани (остеопения, остеопороз, несовершенный остеогенез);

— отягощенный анамнез (коллагенозы, хронические заболевания почек, патология печени, ожирение и т.д.);

— снижение потенций остеорегенерации: дефицит факторов роста, остеокальцина, активной формы гормона витамина D₃, Са, F;

— степень травматичности металлоостеосинтеза.

К дисрегенерациям относятся следующие состояния (Корж Н.А., Дедух Н.В., 2006): замедленная консолидация, несросшийся перелом, псевдо­артроз.

Материалы и методы исследования

Для уменьшения процента дисрегенерации диафизарных переломов верхних конечностей нами был разработан алгоритм обследования и лечения повреждений диафиза верхний конечностей.

1. Определение уровня репаративных потенций организма в динамике (клиренс креатинина, костная щелочная фосфатаза, Са, F, остеокальцин, альфакальцидол или кальцитриол) — у части больных.

2. Денситометрия опорно-двигательного аппарата в динамике (двухфотонная рентген-абсорбциометрия).

3. Применение малотравматичных методик хирургического вмешательства.

Для уменьшения процента неудовлетворительного лечения переломов верхней конечности нами были разработаны многоплоскостной репонирующий аппарат внешней фиксации (АВФ) (рис. 1) на основе стержней (патент № 57328) и методика костной аутопластики в зоне дисрегенерации, патент № 62317 (рис. 2).

Концепция функционального внеочагового остеосинтеза

Известно, что ранняя статическая и динамическая нагрузка поврежденного сегмента передает напряжение на параоссальные ткани и обеспечивает нормальный физиологический процесс образования периостального регенерата и сращение отломков в оптимальные сроки (Корж А.А., 1974; Илизаров Г.А., 1979; Попсуйшапка А.К., 2006).

Основные элементы, применяемые нами при лечении диафизарных переломов костей верхней конечности: дозированная, постепенно возрастающая функциональная нагрузка поврежденной конечности при поршневой фиксации отломков внешним аппаратом или оптимизирующие методики для костной регенерации.

Предложенная нами конструкция аппарата и методика его применения обладают следующими свойствами:

— обеспечивают быстрый малотравматичный закрытый остеосинтез диафизарных переломов плечевой кости и костей предплечья различной степени сложности;

— позволяют устранить смещения по длине, ширине, угловые, а также ротационные смещения;

— создают условия для возникновения реакций напряжения в зоне контакта отломков и окружающих перелом тканей (близких к физиологическим) благодаря поршневым свойствам аппарата внешней фиксации за счет расслабления гаек на стержнях осевой стабилизации;

— обеспечивают стабильную и надежную систему «аппарат — отломки», которая эффективно противостоит нагрузкам при функциональном лечении.

Методика оптимизации остеогенеза при сниженных потенциях организма

Пристеночная костная аутопластика выполнялась в случаях, когда лабораторно подтверждено снижение показателей крови, участвующих в регенерации кости (Са, F, остеокальцин, щелочная фосфатаза, клиренс креатинина), а также в случаях сочетанной травмы, при повторных операциях, вызванных несросшимся переломом или псевдоартрозом. Кроме этого, при сниженных показателях минеральной плотности костной ткани применяли медикаментозную терапию: препараты кальция, активную форму витамина D, факторы роста.

В группу с переломами плечевой кости и явлениями дисрегенерации вошел 31 пациент:

— простые переломы (тип А) — 6 больных;

— клиновидные переломы (тип В) — 17;

— сложные переломы (тип С) — 2;

— псевдоартрозы — 6 чел.

Структура оперативных вмешательств: закрытый остеосинтез плечевой кости АВФ — 23 больных; открытый остеосинтез АВФ с костной аутопластикой — 8 пациентов.

При этом в группу не отбирали пациентов, у которых была симптоматика невропатии лучевого нерва на предоперационном этапе.

Сращение получено у 100 % больных с переломами и несращениями плечевой кости.

В группу с переломами костей предплечья и явлениями дисрегенерации вошли 17 пациентов:

— простые переломы (тип А) — 5 больных;

— клиновидные переломы (тип В) — 8;

— сложный перелом (тип С) — 1;

— псевдоартрозы — 3 чел.

В данной группе применяли: закрытый АВФ — в 5 случаях, комбинацию АВФ на стержнях Богданова — у 4 больных, интрамедуллярный остеосинтез стержнями с костной аутопластикой (по предложенной методике) — у 8.

У одного пациента получено несращение ввиду нарушения больным сроков иммобилизации. У остальных пациентов имело место сращение переломов с восстановлением функции в суставах.

Выводы

Предложенные устройство и методика применения с использованием костной аутопластики отвечают всем требованиям современных подходов к лечению диафизарных переломов верхней конечности. Быстрота, малоинвазивность, функциональность данного вида остеосинтеза, а также способность многоплоскостного устранения всех видов смещения позволяют считать его эффективным методом лечения диафизарных переломов верхней конечности.