Журнал «Вестник Ассоциации психиатров Украины» (03) 2013

Протягом кількох останніх десятиліть проблема депресивних розладів набуває особливої гостроти для системи організації медичної допомоги в глобальних масштабах. У процесі реалізації проекту «Європейське дослідження епідеміології психічних розладів» майже у 13 % респондентів виявлено ознаки психотичної депресії в певний період їхнього життя і в 4 % — в останні 12 місяців. Загальна кількість осіб з психотичною депресією в Європі у 2004 році сягнула 21 мільйона [37].

Депресивні розлади значною мірою впливають на фізичне, психічне та соціальне функціонування і спричиняють підвищення ризику передчасної смерті. Депресія утруднює задоволення базових потреб людини і негативно впливає на її повсякденну життєву активність, призводячи до значного зниження якості життя. За результатами епідеміологічних досліджень, депресія спричиняє низку порушень соціального функціонування, що є тяжчими за наслідки таких хронічних соматичних захворювань, як стенокардія, артрит, бронхіальна астма та діабет [36]. На думку деяких експертів, депресивні розлади слід вважати одним із найважливіших чинників соціально­економічних проблем, що виникають унаслідок порушення здоров’я [31, 35]. За прогнозами ВООЗ, до 2020 р. депресивні розлади посідатимуть друге після кардіоваскулярних захворювань місце у світі як чинник інвалідності [13, 32]. Це припущення, зроблене в середині 90­х років минулого століття, цілком виправдане: у деяких країнах Західної Європи вже за десять років потому депресія стає не другим, а першим чинником втрати повноцінних років життя [42]. Соціальна значущість депресії зумовлена не лише негативним впливом депресивних розладів на якість життя самих пацієнтів. Допомога хворим на депресію передбачає значні витрати на їх лікування та соціальне забезпечення [13, 27, 40]. Ще один аспект тягаря — це втрати економічних та соціальних можливостей, яких зазнають особи з депресивними розладами та їхні родичі [29].

Попри очевидну актуальність проблеми депресії і наявність чималої кількості публікацій щодо епідеміології депресивних розладів певні дані щодо їх поширеності в загальній популяції отримати доволі складно. Показники захворюваності на депресію варіюють залежно від дизайну дослідження, зокрема, від типу вибірки, методів збору даних та дотриманих авторами певних діагностичних підходів [7]. Слід зазначити також, що узагальнений термін «депресія», застосовуваний в аналітичних публікаціях щодо так званого соціально­економічного тягаря депресивних розладів [13, 27, 40], нерідко не дозволяє прояснити їх нозологічну належність та психопатологічний регістр. Глобальні негативні наслідки депресії зазвичай оцінюються за показником DALY¹, що характеризує комплексні соціально­економічні втрати і не пристосований для оцінювання різних проблем мікросоціального рівня, спричинених як психотичними, так і невротичними депресивними розладами. Водночас порушення в системі соціальних взаємовідносин значно впливають на якість життя як самого пацієнта з депресивними розладами, так і його оточення, а відтак потребують аналізу з огляду на зміст та завдання соціальної психіатрії.

За L. Ciompi (1999), соціальна психіатрія являє собою частину загальної психіатрії, яка розуміє й лікує пацієнта в межах, а також разом з його соціальним оточенням. Соціально­психіатричний підхід зумовлює побудову особливого простору, що отримав назву «психіатрія в громаді» [18]. Соціальна психіатрія базується на біопсихосоціальній моделі психічних розладів, що передбачає: 1) лікування в первинній мережі медичної допомоги; 2) забезпечення доступності психотропних лікувальних засобів; 3) створення умов для надання допомоги за місцем проживання; 4) організацію інформування та просвіти населення; 5) залучення до участі в процесі допомоги користувачів послуг та їхніх сімей; 6) розробку національної політики, програм та відповідного законодавства; 7) розвиток кадрових ресурсів; 8) залучення до надання психіатричної допомоги інших соціальних інститутів (зокрема, систем освіти, соціального забезпечення і права; громадських організацій); 9) здійснення моніторингу стану психічного здоров’я в громаді; 10) підтримку широкого кола психіатричних досліджень [2]. Отже, ця модель потребує ретельного аналізу соціальних чинників та наслідків психічних розладів.

Висвітлення соціальних наслідків депресивних розладів на основі огляду оприлюднених даних ускладнюється кількома обставинами. Окрім згаданих вище методологічних невідповідностей та надання переваги ефектам психотичної депресії, наявні в загальному доступі джерела містять здебільшого відомості про соціальні чинники депресії і значно рідше стосуються значущості депресивних розладів для суспільства в цілому або для спільнот (громад) чи сімей. На нашу думку, цей факт відбиває традицію «лінійного» мислення дослідників, що враховує лише бінарні причинно­наслідкові зв’язки, не розглядаючи «фактор» і «результат» як взаємозалежні змінні. Аналіз низки соціальних та соціально­психологічних чинників і ефектів депресії потребує іншої логіки. У багатьох випадках систему соціальних відносин людини (її мікро­ та макросоціальне оточення) можна розглядати як джерело чинників психічного розладу і водночас як структуру, що піддається негативному впливу вже внаслідок психічного розладу конкретного індивіду. Так, брак соціальної підтримки підвищує ризик екзацербації депресивного епізоду [34, 39]. З іншого боку, наявність депресивної симптоматики в певної людини зазвичай спричиняє порушення її соціальних зв’язків, негативно впливає на якість життя її найближчого оточення [29, 39]. Оскільки екзацербація депресії й особливості соціальної поведінки найближчого оточення пацієнта перебувають у реципрокному зв’язку, ці обидва фактори мають бути взяті до уваги в процесі планування психіатричної допомоги.

Багатовимірність системи соціальних взаємовідносин і, відповідно, імовірних ракурсів оцінювання соціальних ефектів депресії також утруднює організацію огляду даних. На думку Gregory S. Beattie (2005), можна виділити три рівні психосоціальних взаємовідносин, що мають каузальне значення для розвитку депресії: 1) у сім’ї, в тому числі між батьками та між батьками й дітьми; 2) на рівні соціального середовища, де можуть проявлятись міжетнічні та класові (економічні) відмінності; 3) у сфері гендерної взаємодії та взаємовідносин між різними віковими групами населення [14].

Рівень сім’ї. Сімейне середовище має неабиякий вплив на емоційний стан та поведінку особи і може призводити до появи особистісної предиспозиції до депресії, а також відігравати роль пускового чинника екзацербації депресивного розладу. Поведінка одного з подружжя суттєво впливає на емоційних стан іншого та характер їхніх стосунків. У низці досліджень зафіксований зв’язок між браком емоційної підтримки, сварками, ворожістю в подружніх відносинах, розлученням та депресивним розладом (зокрема, уніполярною депресією) у одного з партнерів [15, 23].

Доведено, що депресія батьків впливає на соціальну поведінку їхніх дітей. Так, за даними Hammen & Brennan (2001), депресивні діти депресивних матерів мають більше проблем у міжособистісній взаємодії, ніж діти матерів без ознак депресії [24]. Цей факт пояснюється, зокрема, тим, що депресивні батьки не в змозі продемонструвати власним дітям достатнього піклування та тепла, отже вони почуваються в сім’ї гірше, ніж діти здорових батьків, що призводить до зниження їхньої самооцінки, конфліктності та соціальної ізоляції [12, 17].

Низка досліджень свідчить про те, що, окрім спадкового (біологічного) чинника, особливості сімейних взаємовідносин є фактором ризику розвитку депресії у дітей, чиї батьки мають депресивні розлади. Як пояснювальна модель тут широко використовується теорія порушення прив’язаності, а також інші психологічні моделі (наприклад, у межах теорій научіння та соціальної поведінки) [4, 12, 17]. Стосунки депресивних батьків зі своїми дітьми являють собою порочне коло, у якому брак уваги та підтримки з боку батьків є чинником дистресу та дистанціювання дітей, що, у свою чергу, може призводити до підсилення депресивної симптоматики у батьків [20].

Соціальний рівень. Порушення соціального функціонування людини з депресією охоплює широке коло її соціальних відносин: від синовніх, батьківських і подружніх до професійних та суспільних. Порівняно зі здоровими особи з депресивними розладами мають менше можливостей для задоволення своїх різноманітних життєвих потреб (в освіті, кар’єрному зростанні, повноцінній організації дозвілля, особистісному розвитку). Окрім потенційно оборотного зниження активності у навчанні, на робочому місці, у виконанні повсякденних обов’язків, особи з депресією наражаються на небезпеку необоротних наслідків свого захворювання — зниження освітнього рівня, нестабільності шлюбних відносин, підвищення ризику вагітності в підлітковому віці [25]. Депресивні розлади можуть спричиняти підвищення ризику інших захворювань, підсилення больового синдрому, а відтак обмежувати здатність пацієнта звернутись до закладів медичної допомоги. За наявності депресії збільшується термін стаціонарного лікування різних соматичних розладів, а також погіршується їх прогноз [41].

Члени сімей осіб із депресивними розладами також мають нижчий рівень якості життя, оскільки потерпають від порушення міжособистісних стосунків, тиску економічних проблем, стигматизації і зменшення певних соціальних можливостей через витрати ресурсів на догляд та лікування своїх хворих родичів [8, 29].

До найбільш значущих соціальних проблем, асоційованих з депресією, традиційно відносять суїциди. Суїцидальні наміри виявляють приблизно в 70 % хворих на депресію, 10–15 % осіб із депресивними розладами завершують життя самогубством [22]. Імовірно, що офіційні дані лише частково відбивають загальну кількість самогубств, скоєних у стані депресії [8]. Суїцид належить до категорії наслідків депресії, що можуть бути попереджені [2]. Однак ризики суїцидальних вчинків залежать від низки соціально­демографічних факторів (віку, статі, дії чинників макро­ та мікросоціального середовища), а відтак запобігання суїцидальній активності осіб з депресивними розладами перетворюється на міжгалузеву проблему, яку не можна вирішити в межах однієї системи охорони здоров’я.

Вікові відмінності та проблеми. Депресія уражає людей в різні періоди їхнього життя, однак частіше вона зустрічається в зрілому віці. Поширеність депресивних розладів у людей похилого віку становить близько 12 % (14,1 % у жінок і 8,6 % у чоловіків) [19]. Результати епідеміологічних досліджень свідчать, що депресивні розлади невротичного регістру зустрічаються в старшому віці частіше, ніж в інших вікових групах, водночас на велику депресію частіше хворіють особи середнього віку. Наявність депресії корелює з тяжкістю порушень соматичного стану та інвалідизації осіб похилого віку, тобто зі ступенем залежності від зовнішньої підтримки та обслуговування. Так, в осіб, які звертались по допомогу до поліклініки, ознаки клінічної депресії виявлено в 17–30 % випадків, а в тих, хто потребував щоденного догляду, — в 30–45 % випадків [3]. До факторів, асоційованих з депресією в старшому віці, належать також жіночий вік, перенесені в минулому депресивні епізоди, наявність депресій у близьких родичів, статус удови (удівця), бідність, проживання в резидентному закладі, погане фізичне здоров’я, брак соціальної підтримки, особистісні особливості, ураження ЦНС унаслідок судинних захворювань. Чинниками маніфестації депресії в осіб літнього віку вважаються складні життєві обставини (зокрема, захворювання на тяжкі соматичні розлади, втрата близьких, соціальні труднощі), статус пенсіонера, вживання деяких медичних препаратів та алкоголю. Як захисні, або буферні, фактори розглядаються належний рівень медичної допомоги, позитивний стиль переживання складних життєвих обставин, адекватна соціальна підтримка [11, 21].

Наявність депресивних розладів знижує шанси людей похилого віку отримати потрібну їм у зв’язку з проблемами фізичного здоров’я медичну допомогу, що, у свою чергу, реципрокно спричиняє підвищення тяжкості депресії й погіршення якості їхнього життя. Зумовлена депресією соціальна ізоляція та загальна безпорадність літніх людей підсилює їхню стигматизацію за віковою ознакою (так званий ейджизм) та витіснення на узбіччя соціального життя.

Депресії людей похилого віку є справжнім викликом для охорони здоров’я розвинених країн. Їх значна поширеність та позитивний прогноз породжують потребу у створенні умов для ранньої діагностики, адекватного лікування й реабілітації осіб похилого віку. Вважається, що близько 80 % осіб старшого віку можуть розраховувати на ефективне лікування депресивних розладів, навіть якщо вони асоційовані з деменцією [30].

У перспективі соціальної психіатрії ці завдання можливо розв’язати спільними зусиллями фахівців психіатричної та психологічної допомоги, соціальних служб, волонтерів, організацій родичів та самих користувачів. До завдань соціальної психіатрії слід зарахувати й профілактику депресивних розладів у осіб похилого віку. Оскільки депресія в старшому віці часто поєднується з соціальними й економічними труднощами та поганим станом фізичного здоров’я, будь­які заходи з поліпшення добробуту та життєвих стандартів можуть допомогти попередити виникнення депресії. Підготовка до виходу на пенсію, поліпшення фінансового статусу допомагає людям похилого віку зберегти незалежність та уникнути маргіналізації. Розгалужені соціальні зв’язки, підтримка добрих відносин з родичами та друзями забезпечує мінімізацію наслідків втрат, підвищення шансів на довше збереження активної життєвої позиції та зниження ризику розвитку клінічної депресії [30, 38].

З початку 90­х років з’являється все більше повідомлень про депресивні розлади у дітей та підлітків [28]. За різними даними, поширеність депресії в дитячій популяції варіює від 0,7 до 25 %. Згідно з результатами дослідження H.M. Іовчук, Г.З. Батигіної (1998) поширенність депресії серед школярів становить 19 % [5]. Депресивні розлади в дитячому та підлітковому віці часто супроводжуються розладами поведінки, порушенням психологічного розвитку, соматичними симптомами та проблемами у навчанні. Неповна сім’я, низький освітній рівень та соціальний статус батьків, порушення міжособистісних відносин у сім’ї, виховання в умовах бездоглядності, гіпоопіки та жорстокості розглядаються як фактори ризику розвитку депресивних розладів у дітей та підлітків. Водночас більше половини дітей шкільного віку з депресивними розладами мають порушення шкільної адаптації (утруднення засвоєння навчального матеріалу, пропуски занять, порушення взаємовідносин з однокласниками та вчителями, недотримання режиму), близько 20 % — незадовільну успішність від початку навчання в школі [1]. До наслідків депресії, що маніфестувала в дитячому або підлітковому віці, належать викривлення подальшого особистісного розвитку (зниження самооцінки, формування залежних рис), брак здатності підтримувати близькі міжособистісні відносини, труднощі в отриманні вищої освіти та в кар’єрному зростанні [21].

Гендерні особливості та проблеми. У багатьох публікаціях відтворюється той факт, що жінки страждають від депресії частіше за чоловіків. Кількісні дані дещо різняться залежно від джерела і нозологічної категорії: так, в огляді Н.А. Тювіної (2003) знаходимо дані про удвічі частіші випадки великої депресії, дистимічних та тривожних розладів у жінок [10]; в іншому огляді — про приблизно однакову частоту біполярного афективного розладу в чоловіків та жінок [6]. За результатами загальнопопуляційного дослідження 2000 р., поширеність уніполярних депресивних розладів становила 1,9 % для чоловіків і 3,2 % для жінок; 5,8 % чоловіків і 9,5 % жінок мали депресивні розлади впродовж 12 місяців, що передували дослідженню [2].

Припускається, що вказані статистичні відмінності частково зумовлені гіподіагностикою депресій у чоловіків і їх гіпердіагностикою у жінок. Жінки частіше звертаються по допомогу, прояви захворювання в них зазвичай пов’язані з соціально­психологічними й сімейними проблемами, про які вони активно розповідають лікарям та дослідникам. Чоловіки ж не схильні скаржитись на свої переживання. Депресивні стани в них частіше маскуються проявами агресії. Вони прагнуть самостійно долати депресію, повернути собі здатність переживати задоволення й мати інтерес до життя, збільшуючи навантаження на роботі, займаючись екстремальними видами спорту або розваг, вживаючи психоактивні речовини [10].

При дослідженні пацієнтів з рекурентним та біполярним депресивним розладом з’ясовано, що клінічні прояви депресії мають певну гендерну специфічність. Як у жінок, так і у чоловіків глибина депресії зворотно корелювала з рівнем соціально­психологічного функціонування, однак у жінок депресія була асоційована зі зниженням вольових характеристик, а в чоловіків — з афектом тривоги. Таким чином, у чоловіків на зниження показників соціально­психологічного функціонування більшою мірою впливала тривога, а в жінок — апатія, сполучена з афектом туги. Виявлено, що депресивні жінки гірше за чоловіків слідкували за своїм зовнішнім виглядом і були менш охайними, мали глибші порушення психоемоційного компонента сексуальної поведінки [9].

Відповідно до біопсихосоціальної моделі більша частота депресивних розладів у жінок пояснюється сполученням низки факторів. Це гормональні особливості жіночого організму; провокаційна роль вагітності, пологів та абортів; вищий рівень соціальної дискримінації жінок; перевантаження жінки через більшу зайнятість домашнім господарством, часто у сполученні з зайнятістю на роботі, піддатливість жінок сексуальній експлуатації, насильству в сім’ї та на робочому місці [2, 26]. Зважаючи на наведені вище дані, можна припустити, що й тут має місце порочне коло, або реципрокна взаємодія: соціальні чинники відіграють роль чинників схильності та пускових факторів депресії у жінок, а депресивні розлади підвищують ризик дії цих впливів. Таке припущення частково підтверджується даними дослідження жінок із Гонконгу, які страждають від післяпологової депресії. Деякі з них описували себе як таких, що потрапили у пастку, з якої можна вибратись лише за допомогою насильства — гоміциду чи суїциду. Жінки пов’язували свій стан із браком турботи з боку чоловіка, а також із контролем і тиском із боку його родичів [16].

Отже, наявність депресивних розладів відчутно впливає на різні аспекти життя окремої людини, її найближчого соціального оточення (сім’ї, друзів, співробітників), територіальної громади, суспільства в цілому. Соціальні наслідки депресії тісно пов’язані з психологічним виміром взаємовідносин хворого та його сім’ї, а також з економічними ефектами, які спричинені витратами на надання медичних послуг, зниженням працездатності й інвалідизацією хворих на депресію та порушенням життєдіяльності їхніх сімей.

Представлений огляд не претендує на вичерпність. Автор свідомий того, що в опрацьованій літературі бракує даних щодо впливу депресії на продуктивність праці, побутовий, виробничий та дорожньо­транспортний травматизм. Вірогідно, огляд був би повнішим за наявності статистики стосовно осіб, звільнених через депресивні розлади з військової служби. В огляді не наведено даних про сполучення депресивних розладів та залежність від психоактивних речовин, оскільки, на нашу думку, така проблема може бути предметом окремої публікації.

Автор висловлює подяку старшому науковому співробітнику, доценту кафедри соціальної роботи та практичної психології, кандидату медичних наук В.В. Штенгелову за допомогу в пошуку джерел для огляду.