Журнал «Вестник Ассоциации психиатров Украины» (03) 2013

«Я не верю, что разговорами можно вылечить депрессию», — заявил мне однажды один из областных руководителей здравоохранения. Этот посыл демонстрирует общее отношение части врачей­психиатров не только к психотерапии, но и к лечению в целом. Это при том, что мир все больше и больше склоняется к научному подходу к лечению заболеваний, основанному на доказательствах. Этот подход не лишен недостатков, но если медицина наука — каким, еще можно пользоваться?

Мифологическое мышление порождает и высказывания «я верю больше в это средство», чем пользуются представители фармацевтических компаний, рекламируя свои препараты.

Депрессия (от лат. deprimo — «давить», «подавить») — расстройство, характеризующееся снижением настроения и утратой способности переживать радость, пессимистическим взглядом на происходящее и заниженной самооценкой, потерей интереса к привычной деятельности и замедлением двигательной активности.

Причины и проявления депрессивных расстройств могут быть различными. Зачастую заявления «ах, какая у меня депрессия!» к депрессии никакого отношения не имеют. С другой стороны, достаточно часто люди с выраженными проявлениями депрессии не обращаются к специалистам. А если обращаются и попадают к врачам с мифологическим мышлением, им назначают лечение, основанное на вере, а не на знании о том, какая терапия при каких формах депрессии будет наиболее эффективной.

Научное мышление пытается создавать классификации, условно разделяя какие­либо общие явления на части. Любая классификация несовершенна. В свое время было много сетований врачей­психиатров на отсутствие клинического подхода в МКБ­10, а сейчас отсутствие привычных нам форм шизофрении в грядущей МКБ­11 вызывает возмущение.

Различают депрессию в рамках биполярного аффективного расстройства, депрессивные состояния при циклотимии, постнатальную, рекуррентную и атипичные формы депрессии, дистимию и ряд других расстройств депрессивного спектра.

Кроме этого, депрессивные проявления могут быть при приеме ряда препаратов, при зависимостях, фобиях, паническом, генерализованном тревожном, посттравматическом, обсессивно­компульсивном расстройствах, при различных соматических заболеваниях. И сейчас все больше проводится исследований, посвященных эффективности психотерапевтических интервенций при различных депрессивных состояниях.

Для большинства депрессивных состояний у взрослых (особенно при депрессии в рамках биполярного аффективного расстройства) фармакотерапия является основным методом помощи [1]. Однако при затяжных формах депрессии более эффективной часто считается комбинация лекарств и психотерапии [2, 3]. Психотерапия является методом выбора в лечении детей и подростков с депрессией, а фармакотерапия предлагается, только если не работает психотерапия, и зачастую в сочетании с ней [4].

Для пациентов с легкой и умеренной депрессией психотерапия может быть полезна при психосоциальных или межличностных проблемах, внутриличностном конфликте или сопутствующих расстройствах личности [5].

Сегодня насчитывают около 600 методов психотерапии [6].

Большинство протоколов и руководств наиболее часто рекомендуют использовать поведенческую, когнитивно­поведенческую, интерперсональную (межличностную), семейную, психодинамическую психотерапии и их разновидности [2].

Наиболее изученным методом психотерапии депрессии является когнитивно­поведенческая терапия (КПТ), которая базируется на положении о влиянии мышления человека на его эмоциональное состояние, поведение и соматические нарушения, состоит в выявлении и коррекции у клиентов иррациональных стратегий мышления, а также помощи им в формировании более адаптивных моделей поведения. Ранние исследования показывали, что КПТ не так эффективна, как антидепрессанты, в лечении депрессии. Тем не менее недавние исследования показали, что КПТ может быть так же эффективна, как и антидепрессанты, в лечении пациентов с умеренной и тяжелой депрессией [7].

Согласно современным протоколам терапии депрессии, КПТ и фармакотерапия антидепрессантами являются двумя основными методами терапии [8]: при депрессивном эпизоде легкой или умеренной степени эти два метода являются равноэффективными (причем при КПТ также редуцируются все симптомы депрессии, включая биологические); при депрессиях тяжелой степени фармакотерапия является более эффективной как изолированный метод лечения, а комбинирование фармакотерапии и КПТ является еще более эффективным, чем применение изолированной терапии антидепрессантами. Также комбинация фармакотерапии и КПТ является более эффективной при рекуррентной депрессии: исследования показали, что присоединение КПТ к фармакотерапии существенно уменьшает частоту рецидивов [9].

Метаанализ восьми исследований Gloaguen (1998), сравнивавших риск рецидива у пациентов после лечения КПТ или антидепрессантами, позволил сделать следующий обобщенный вывод: в среднем только у 29,5 % пациентов, получавших КПТ, имели место рецидивы против 60 % у тех, кто получал только антидепрессанты [10]. А в 2013 году в журнале Lancet были опубликованы результаты исследования, показавшего, что у пациентов с тяжелой резистентной депрессией, которым не помогло лечение антидепрессантами, КПТ, используемая в качестве дополнения к фармакотерапии, может уменьшить симптомы депрессии и способствовать улучшению качества жизни пациентов [11].

На основе сравнений и исследований эффективности терапии депрессии протокол NICE (2004) рекомендовал:

— при депрессии легкой степени методом выбора считать КПТ;

— при депрессии умеренной степени методом выбора является фармакотерапия антидепрессантами (SSRI) или на выбор клиентов — КПТ;

— при депрессии выраженной степени тяжести — объединение терапии антидепрессантами и КПТ;

— при фармакорезистентной депрессии наряду с различными возможностями замены фармакотерапевтических средств предлагается как вариант добавить КПТ к фармакотерапии;

— при хронической и рекуррентной депрессии — комбинирование терапии антидепрессантами и КПТ;

— при депрессии у детей и подростков использовать КПТ или интерперсональную и/или кратковременную семейную психотерапию, и лишь при недостаточном эффекте психотерапевтических методов помощи или недоступности последних добавить фармакотерапию антидепрессантами (SSRI) [12].

Одну из составляющих КПТ — поведенческую активацию [13] — также рекомендуют использовать при депрессии, и существуют исследования, показывающие, что она в изолированном виде может быть даже более эффективна, чем собственно КПТ, частью которой она является [14]. Плюсом поведенческой активации является также то, что она занимает меньше времени и может привести к более долгосрочным изменениям [15].

Acceptance and commitment therapie (АСТ) — терапия принятия и ответственности — выросла из принципов когнитивно­поведенческой терапии как результат многолетней работы группы ученых (S. Hayes, K. Strosahl, K. Wilson) по поиску способов повышения ее эффективности. В работе с мыслями АСТ идет по другому пути, чем КПТ: она стремится не изменить дисфункциональные мысли, а создать дистанцию к ним (диффузию). Дистанцию, позволяющую действовать вопреки мыслям. Разработан целый ряд техник диффузии, а также описаны ситуации, в которых имеет смысл идти на дистанцию к своим мыслям. Исследования продемонстрировали, что АСТ может быть более полезной, чем традиционная КПТ, при депрессии, которая сопровождается тревогой, или когда депрессия резистентна к традиционной КПТ [16, 17].

Еще одно направление «третьей волны КПТ» — Міndfulness­Based Cognitive Therapy (MBCT) — разработано на основе программ, предназначенных для предотвращения рецидивов депрессии, также оказалось доказанно эффективным и имеет дополнительный эффект улучшения качества ремиссии [18]. В исследовании, проведенном в Великобритании (Kuyken, 2008), сравнивалась эффективность MBCT и поддерживающей терапии антидепрессантами СИОЗС в предупреждении рецидива депрессии. Исследование показало, что частота рецидивов у лиц, прошедших MBCT, была ниже (47 %), чем в группе, получавшей все это время поддерживающую терапию антидепрессантами (68 %), и пациенты, которые прошли MBCT, отмечали более субъективное ощущение улучшения качества жизни, чем лица из другой группы [19]. Важным выводом этого исследования является то, что MBCT может быть эффективной альтернативой поддерживающей терапии антидепрессантами в предупреждении рецидива депрессии, и это также хорошая альтернатива с точки зрения экономии финансовых ресурсов (MBCT применяется в групповом формате, что делает ее недорогим вмешательством) [20].

Межличностная (интерперсональная) терапия (IPT) является относительно новым видом терапии. IPT была разработана в США в качестве специальной программы для лечения депрессии в 70­е годы прошлого века и с тех пор превратилась в одну из самых эффективных методик лечения легкой и умеренной депрессии [21]. IPT основывается на постулате, что изменения в отношениях со значимыми людьми могут вызвать депрессию у излишне чувствительных индивидов. Исследование ценности и важности отношений со значимыми людьми, отслеживание того, какой вклад вносят эти контакты в развитие или поддержание депрессии, позволяют уменьшить изоляцию и, соответственно, проявления депрессии.

Межличностная психотерапия фокусируется на социальных и межличностных триггерах, которые могут вызвать депрессию. Исследования демонстрируют, что IPT является эффективным средством для лечения депрессии. Эта терапия имеет структурированный курс с заданным количеством еженедельных сессий (часто 12), как в случае с КПТ, однако акцент делается на отношениях с другими людьми. Терапия может быть использована, чтобы помочь человеку развивать или улучшать навыки межличностного общения, с тем чтобы позволить ему общаться более эффективно и снизить уровень стресса [22].

Психодинамическая терапия утверждает, что мысли, чувства и поведение человека детерминированы бессознательными психическими процессами. З. Фрейд сравнивал личность человека с айсбергом: его верхушку представляет сознание, основную же массу, расположенную под водой и невидимую, — бессознательное. В психоанализе лечение основано на свободных ассоциациях, выделяется важность бессознательного, особенно сексуальных влечений, определяющее влияние детского опыта и переноса. Психоанализ часто длится много лет с периодичностью несколько сеансов в неделю и стремится к реструктуризации всей личности. Психодинамическая терапия ставит перед собой задачи добиться у пациента осознания (инсайта) внутреннего конфликта и проработать этот конфликт, то есть проследить, как он влияет на поведение и на межличностные отношения, и имеет дополнительный социальный и межличностный фокус по сравнению с классическим психоанализом [23]. С начала ХХ века до конца Второй мировой войны, в течение почти пятидесяти лет, психоанализ был практически главным видом психотерапии в Европе и США. В последние двадцать лет количество психодинамически ориентированных психотерапевтов в Европе медленно убывает [6].

Исследования эффективности психодинамической терапии депрессии противоречивы. В метаанализе трех контролируемых исследований психодинамическая терапия оказалась столь же эффективной, как фармакотерапия при легкой и умеренной депрессии [24]. Другое исследование показало, что эффективность психоанализа при депрессии лишь нена­много превышает эффективность медикаментозного плацебо [25].

Семейная терапия может быть определена как психотерапия, которая направлена на изменение взаимодействия между двумя или более членами семьи и улучшение функционирования семьи как единого целого или ее подсистем и/или функционирования отдельных членов семьи [26]. Цель семейной терапии депрессии — помочь членам семьи абстрагироваться от деструктивных форм общения и в процессе этого уменьшить симптомы депрессии. Таким образом, основной результат в терапии не всегда нацелен на снижение депрессии у пациента. Семейная терапия стала широко использоваться последние тридцать лет в лечении расстройств поведения, злоупотребления психоактивными веществами, при расстройствах пищевого поведения и при депрессии [26].

Есть несколько моделей семейно­ориентированной психотерапии:

— Модель пcихоэдукации сосредоточена на изменении отрицательной атрибуции о болезни пациента, обучении навыкам и оказании поддержки пациенту и его семье [27].

— Поведенческие модели, основанные на теории обучения и оперантного обусловливания [27].

— Семейная терапия объектных отношений является одной из форм психоаналитической терапии, в которых супружеские и семейные отношения рассматриваются с точки зрения проекции интернализованной детской модели на отношения взрослых [26].

— Системная семейная терапия анализирует дисфункциональные семейные отношения как вызывающие или усиливающие симптомы депрессии и пытается реструктурировать нерациональные формы взаимодействия в семье, такие как повторное установление родительской иерархии, выведение ребенка из родительских конфликтов, корректировка границ и пр. Современная системная семейная терапия подчеркивает важность коммуникации и усвоения навыков обучения. Проблемы возникают из­за недостатка альтернатив. Терапия фокусируется на процессе представления сложных взаимосвязанных проблем, а семья старается их разрешить [26, 27].

— Терапия, ориентированная на решение проб­лем, предполагает развитие и усиление сильных качеств клиента в преодолении трудных жизненных ситуаций [26].

Учитывая тот факт, что существуют свидетельства взаимосвязи между характеристиками системы, в которой человек живет, началом и протеканием депрессивных расстройств, взаимосвязи между депрессией, воспитанием и поведением детей, воспитанием и стрессом, интуитивно кажется очевидным, что семейная терапия может быть эффективной. Однако систематические обзоры выявили, что существует слишком мало доказательств, чтобы делать какие­либо выводы об эффективности семейной терапии при депрессии. Несмотря на существование многочисленных качественных исследований и некоторые положительные результаты этих исследований, доказательства эффективности семейной терапии для депрессии не превышают 3­го уровня (ограниченные или противоречивые данные), за исключением одного умеренного доказательства (уровень 2), что системная семейная терапия является несколько более эффективной в снижении уровня депрессии и повышении функционирования семьи, чем отсутствие терапии или нахождение в листе ожидания [28].

В последние годы в связи с акцентом на экономической составляющей лечения (а психотерапевтическая помощь — достаточно дорогой вид терапии), недостаточным количеством специалистов, которые могут оказывать качественную психотерапевтическую помощь, и переносом оказания помощи пациентам с депрессией в первичную сеть (научно обоснованная психотерапия от 12 до 20 сеансов стала восприниматься как слишком длительное и интенсивное лечение) проводится все больше исследований эффективности короткофокусной психотерапии депрессии.

Благодаря этим исследованиям было выяснено, что краткосрочная психотерапия (особенно когнитивно­поведенческая терапия и терапия решения проблем) может быть эффективным методом лечения острой фазы депрессии. По многим протоколам требуется шесть — восемь сеансов по 30 минут каждый, которые могут быть предоставлены либо профессиональными психотерапевтами, либо другими подготовленными специалистами [29]. Краткосрочная психотерапия представляет собой привлекательную альтернативу фармакотерапии для использования в первичной медицинской помощи.

Все описанные исследования показывают реальность психотерапевтической помощи при депрессии. Мифология же как у населения, так и у специалистов совершенно другая: «психотерапия — это разговоры и дача советов»; «психотерапия — это обман и надувательство»; «психотерапевты «промывают мозги», «подсаживают на зависимость от себя», «выкачивают деньги»; «любой, прошедший пару тренингов, может быть психотерапевтом». К сожалению, те, кто руководствуется этими мифами, статьи в научных журналах не читают.

С другой стороны, подобное скептичекое отношение и врачей, и клиентов имеет основания, т.к. в психотерапевтической практике остается много неквалифицированных специалистов, приверженцев «магических» подходов, на психологических фестивалях преобладает «психологически декорированное шаманство», а к бихевиоральным методам относят «гипноз, методы М. Эриксона, НЛП, актерское мастерство, кинезиологию, цветотерапию, аромапсихологию» [30]. Все это вызывает ощущение профанации, а не реальной помощи. Понятно, что сложившаяся ситуация обусловлена тем, что обучение психотерапии длительное и дорогое. Например, стандарт образования Европейской ассоциации бихевиоральной и когнитивной терапии (ЕАВСТ) предусматривает не менее 5 лет обучения от начала до завершения профессиональной подготовки в КПТ (но требования некоторых стран гораздо выше) и включает: минимум 450 часов теории и практики КПТ; 200 часов супервизированной клинической практики не менее чем с 8 клиентами, «проведенными» от начала до завершения терапии; два письменных описания случаев (2000–4000 слов) и эссе, или научное исследование, или дипломную работу, или диссертацию и ряд других критериев [31]. В Украине на сегодня только два аккредитованных ЕАВСТ специалиста этого направления. Однако уже стало возможным получить качественное образование по КПТ в Украине [32].

С июня 2011 года при поддержке Оксфордского центра когнитивно­поведенческой терапии стартовал трехлетний учебный проект Украинского института когнитивно­поведенческой терапии (УИКПТ) [33]. Данная программа преподается в сотрудничестве аккредитованными украинскими и зарубежными преподавателями КПТ и включает в себя: 12 трехдневных семинаров (288 часов), 60 часов супервизий; оценивание аудиозаписей сессий и письменных описаний случаев и пр. В программе УИКПТ заложена возможность получения выпускниками программы сертификата ЕАВСТ. На данный момент открыт прием аппликационных заявок на учебную программу в Киеве [34].

Киевский институт современной психологии и психотерапии (КИСПП) — частное высшее учебное заведение — протоколом решения аккредитационной комиссии Украины № 104 от 30.05.2013 г. о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности по повышению квалификации специалистов по программе «Когнитивно­поведенческая терапия» получил возможность за один год начитать 500 часов теории и практики КПТ пятидесяти психологам/преподавателям психологии [35].

Пока это капля в море, и обучение происходит благодаря энтузиазму негосударственных объединений, а без государственной поддержки нескоро появится достаточное количество специалистов.

Для улучшения оказания помощи пациентам с депрессивными расстройствами необходимо привлечь в первичную сеть психологов, получивших качественную подготовку по психотерапии (внеся соответствующие изменения в подзаконные акты), или за счет обучения медицинских работников проведению краткосрочной психотерапии (но тогда возникнет вопрос, кто будет обучать и кем такое обучение может финансироваться).

Кроме этого, нужно, чтобы у тех, кто учится КПТ, была постоянная практика в психиатрических амбулаториях и стационарах. Ведь эффективным является обучение на тренинге, при котором слушатели становятся активными участниками процесса обучения и сразу после этого имеют возможность применять полученные знания и усвоенные навыки на практике. Это возможно при объединении усилий руководителей обучающих программ КПТ в Украине с заинтересованными руководителями лечебно­профилактических учреждений по внедрению научного подхода в работу психологов и психотерапевтов.

Знание несовершенно. И по мере расширения сферы доказанности в медицине будет увеличиваться понимание того, чего мы не знаем. Но если медицина все же больше наука, чем искусство, другого пути, кроме как развивать доказательные методы, в ней не предвидится.