Журнал «Вестник Ассоциации психиатров Украины» (03) 2013

За прогнозами експертів ООН, до 2050 р. кількість осіб похилого віку становитиме понад третину від загальної чисельності населення планети, а вже до 2022 р. число людей віком від 60 років перевищить 1 млрд (UNFPA). Отже, людство старіє все стрімкіше: до середини ХХІ століття людей «срібного віку» буде більше, ніж дітей молодше 15 років, а чисельність населення буде підтримуватись головним чином не за рахунок народжуваності, а за рахунок довгої тривалості життя. Подібні тенденції загального постаріння населення були визначені в дослідженні комплексного демографічного прогнозу України у період до 2050 р.: Україна за часткою населення віком понад 60 років ввійшла до 30 найстаріших держав світу, посідаючи наразі 25–26­те місце (поділяє із Норвегією) [1, 2].

Наразі збільшення тривалості життя є результатом кардинальних соціально­економічних змін із відповідним подовженням потенціально працездатного періоду в житті людини, частиною яких постають досягнення сучасної медицини. Разом із тим у суспільстві спрацьовують механізми стигматизації та самостигматизації, а також навіть дискримінації осіб літньго і похилого віку: почасти особам віком понад 45 років відмовляють у працевлаштуванні, наданні кредитів, оформленні медичної страховки і т.п. Низка досліджень вже описує «хвороби» швидкого збільшення тривалості життя, коли старість сприймається насамперед як «втрата важливих життєвих можливостей» [3].

Взагалі хворобливі прояви в осіб похилого та старечого віку мають певні особливості. Найбільш складною проблемою в курації таких хворих постає поліморбідність — одночасна наявність в одного пацієнта кількох соматичних захворювань, почасти поєднаних із розладами психіки. Ці хворобливі стани здебільшого мають хронічний перебіг зі стертою клінічною симптоматикою, що зумовлює пізнє звернення пацієнта похилого віку за медичною допомогою. У свою чергу, наявність кількох захворювань із різним патогенезом потребує вимушеної політерапії на тлі зміненої під віковим впливом фармакодинаміки і фармакокінетики лікарських засобів. Звернення пацієнта до різних лікарів (терапевт, невролог, кардіолог, сімейний лікар і т.п.) із приводу симптоматики, обумовленої атеросклерозом, процесами атрофії мозку, апоптозу нервових клітин, урешті­решт нерідко призводить до поліпрагмазії (надлишкового призначення медикаментів лікарем) у поєднанні з фармакоманією (неадекватним прагненням до прийому ліків, що можуть спричинити розвиток медикаментозної залежності). Актуальною проблемою саме для України є проблема надмірного вживання особами похилого й старечого віку безрецептурних ліків, що містять барбітурати.

З точки зору психології, страх будь­якої особи перед старінням організму цілком нормальний, а думка про неминучість смерті періодично засмучує багатьох здорових людей, далеких від старечого віку. Побоювання старості може погіршити сон і апетит, викликати тривожність, серцебиття, підвищити тиск тощо. Сам процес старіння супроводжується цілою низкою психологічно складних ситуацій, таких як вихід на пенсію, втрата близьких людей, матеріальні труднощі, самотність, поява фізично обмежуючих хвороб, які, у свою чергу, погіршують психічне здоров’я. Додають складності також так звані геріатричні синдроми або поширені патологічні стани, характерні для осіб похилого віку. Серед них проблеми із зором і слухом, слабкість/запаморочення, проблеми із сечовипусканням, часті падіння з переломами, когнітивні проблеми, утруднення травлення, а також проблеми, пов’язані з побічними ефектами прийому великої кількості медикаментів. У США, наприклад, пацієнтів похилого віку ведуть терапевти й сімейні лікарі, найбільш складні випадки консультують геріатри, при цьому беручи участь у вирішенні соціальних проблем таких хворих у тісній співпраці з соціальними робітниками, психологами, медиками іншого фаху тощо [4].

Складне поєднання особистих, побутових, соціальних та медичних проблем в осіб даної вікової категорії негативно впливає на стан фізичного та психічного здоров’я, зумовлюючи складний перебіг та несприятливий прогноз хвороб. В Україні за станом здоров’я серед населення віком від 70 років понад 18 % осіб потребують щоденної соціально­побутової допомоги, 82 % постійно приймають ліки; серед людей, старших за 80 років, 20 % необхідна спеціалізована психіатрична допомога [5]. У цілому стан здоров’я населення похилого віку в Україні поступово погіршується: поширеність захворювань серед осіб, старших за працездатний вік, зросла за останнє десятиріччя майже на третину. Причому якщо за рівнем смертності осіб похилого віку від усіх зовнішніх причин Україна майже не відрізняється від країн ЄС, то даний показник внаслідок самогубств перевищує такий по ЄС в 1,6 раза, а внаслідок убивств — більше ніж у 7 разів [6]. Найвищий рівень самогубств спостерігається у віці 80–84 роки, а серед чоловіків похилого і старечого віку смертність внаслідок суїциду в 4–5 разів більша за жіночу. Медико­психологічні наукові дослідження в Україні свідчать, що провідною детермінантою суїциду серед людей похилого віку стає їх соціальна ізоляція: майже половина тих, хто скоює самогубство, живуть самотньо [4, 7].

Депресія, за даними зарубіжних наукових досліджень і на думку вітчизняних науковців, є однією з основних причин суїцидальної поведінки [8]. У похилому віці депресію можуть спричинити смерть одного з членів подружжя або інших близьких людей, труднощі адаптації до змін у життєвих ситуаціях, усвідомлення своєї непотрібності через припинення трудової діяльності, критичне погіршення стану здоров’я або інвалідність, що несуть із собою відчуття безпорадності й потребу у сторонній допомозі, нездатність фінансового самозабезпечення. Так, у дослідженні щодо жорстокого поводження з особами похилого віку 12 066 жінок 70–75 років 6,4 % обстежених відчували примус у родині, 7,5 % — підвищену уразливість, 17,5 % — залежність, а 21,6 % — нудьгу [7–9]. Крім того, наслідки депресії в зрілому віці виходять за межі окремих сімей, опікунів і суспільства в цілому. Систематичний аналіз міжнародних публікацій щодо дослідження вартості хвороби показав, що депресія пов’язана з високим рівнем прямих та непрямих витрат у секторах здоров’я і виробництва у зв’язку з великою втратою днів працездатності й інвалідизацією [5].

Полегшеній реалізації депресивного реагування сприяють також певні вікові зміни. Так, в осіб похилого і старечого віку спостерігається зниження функціональної рухливості фізіологічних процесів у ЦНС, що призводить до обмеження можливості переключення уваги, зниження короткочасної пам’яті при задовільній довготривалій, а також підвищення стомлюваності. Ці процеси супроводжуються порушеннями психологічної адаптації у вигляді загострення рис характеру, появи немотивованої образливості, егоцентризму та іпохондрії. Зміни особистості залежать від швидкості процесу індивідуального старіння.

Особливістю депресивних розладів у пацієнтів похилого віку насамперед є підпорогова (субклінічна) вираженість симптоматики, що проявляється відсутністю сумного настрою (так звана депресія без печалі) на тлі відчутної тривоги, безпорадності, ангедонії, вповільнення дій. Часто фокус зміщується на соматичну та/або когнітивну складові депресивних розладів. В осіб похилого віку разом з депресією можуть проявлятися клініка деменції (частково оборотна або продромальна) та наявність психотичного фокусу [8, 9]. Атиповість та недиференційованість депресивного афекту, структурна неоднорідність хворобливого стану відображаються у клінічній картині поліморфних додаткових симптомів депресії та особливостях її динаміки, коли напівавтономно існують власне депресивні порушення й поведінкові розлади в межах патохарактерологічного зміщення. Закономірності формування тривалих депресій у похилому віці дозволяють констатувати їх феноменологічну та патогенетичну близькість з ендореактивною дистимією Вайтбрехта та депресіями виснаження за Кільхольцем [10].

Особи похилого віку, які страждають від депресивного розладу, можуть мати скарги на пригнічений настрій, що, однак, мають загальний характер, коли хворі не можуть пояснити особливості зниженого настрою і починають скаржитися на соматичні хвороби. При огляді привертає увагу наявність пролонгованого тривожного та дистимічного афектів, причому тужливий афект є поодиноким та/або короткочасним. Пацієнти демонструють звуженість мовної тематики, а також загальмованість розумової діяльності. Ідеаторний компонент депресивного розладу є монохромним: переважають жаль та побоювання з приводу власного здоров’я, труднощів побутового життя, негативна оцінка власного майбутнього. У частини пацієнтів думки і спогади переважно негативного змісту набувають нав’язливого характеру, в деяких випадках хворі зациклювалися на неприємних відчуттях у тілі. Також можуть виявлятися соматоформні та вегетативні розлади у вигляді епізодів прискореного серцебиття, короткочасних больових відчуттів в ділянці серця і живота, коливань артеріального тиску протягом доби. Крім того, досить часто спостерігаються різного роду патологічні відчуття (тілесні сенсації) — деякі збігаються з клінічними симптомами загострення наявних хронічних соматичних захворювань, а частина з них не мають зв’язку з соматичним розладом. На користь депресивного генезу цих відчуттів свідчать їх мінливий характер й аутохтонні зміни інтенсивності протягом дня [8–10].

Депресії в осіб похилого віку мають три етапи розвитку. На ініціальному етапі тривалістю 2–4 місяці, що в переважної більшості починається після психогенної провокації, у клінічній картині переважають реактивна тривога, інсомнія, підвищена психічна стомлюваність, явища дратівливої слабкості, коливання настрою зі схильністю до зниженого афекту. У період сталої депресії тривалістю понад 2 роки відбувається завершення формування хворобливого стану з відповідною втратою зв’язку між проявами депресії і психотравмою в минулому. На цьому етапі приєднуються астенічні прояви, порушення циркадного ритму, посилюються розумові розлади, депресивні ідеї з вираженим віковим відтінком (побоювання зубожіння, побоювання нестачі продуктів і грошей). Зниження рівня соціального функціонування осіб похилого віку з депресією часто стає підставою для госпітального лікування. Для наступного етапу патохарактерологічного зрушення пацієнтам притаманні негативні особистісні зміни у вигляді, насамперед, подальшого зростання тривожності, дисфоричних проявів, звуження кола інтересів, збільшення іпохондричності. У деяких хворих з’являються істероформні прояви, посилюються егоцентризм, психастенічні або обсесивні риси. Загальною клінічною ознакою, що з часом стає домінуючою, є астенія.

За переважним депресивним афектом депресії похилого віку поділяються на окремі типологічні варіанти, а саме тривожний, гіпотимічний та анергічний. Причому за цією послідовністю переважної представленості клінічних проявів простежується і методичне зниження показників загальної активності та рівня соціальної взаємодії пацієнтів. Зокрема, тривожна депресія є проявом менш глибоких порушень порівняно з гіпотимічним та анергічним варіантами перебігу. Натомість найбільш несприятливою в клінічному і прогностичному плані є анергічна депресія, основною складовою якої є повільно наростаючі прояви інтелектуально­мнестичного зниження [8–11].

Проблема когнітивного дефіциту в осіб даної вікової категорії потребує прискіпливого вивчення взаємозв’язку між депресією похилого віку, легкими когнітивними порушеннями, цереброваскулярними захворюваннями і проявами слабоумства, у тому числі хворобою Альцгеймера. Дані нейровізуалізації свідчать про те, що цереброваскулярна патологія відіграє важливу роль у розвитку депресивних і когнітивних порушень, а депресія сама по собі, ймовірно, істотно підвищує ризик розвитку хвороби Альцгеймера [12, 13].

Патогенетично депресія може бути продромальним станом слабоумства або незалежним чинником ризику появи деменції. За даними наукових досліджень, деякі форми депресії є довгостроковими факторами ризику виникнення недоумства, а саме: ранній початок депресії у віці до 65 років та рекурентна депресія. У більш пізньому віці початок депресії може бути продромальним етапом деменції [14]. Проспективне дослідження понад 300 жінок, яким було принаймні 85 років, показало, що особи з вищими оцінками депресії на початку дослідження протягом більше ніж 5 років мали втричі більший ризик розвитку MCI або недоумства порівняно з жінками з низькими показниками за шкалами депресії. Наразі тільки 19 % пацієнтів із показниками депресії 6 або більше балів за геріатричною шкалою депресії (GDS) показали нормальні когнітивні функції через 5 років після цього.

Лишається проблемою те, що багато літніх пацієнтів із діагнозом депресії, тривоги або іншими психічними розладами не отримують лікування, що відповідає стандартам терапії цих станів. За даними американського дослідження Silver and Blue: The Unfinished Business of Mental Health Care for Older Adults, із 1318 дорослих віком 65 років і старше 20 % мали принаймні один із розладів психіки, у 14 % була діагностована депресія, в 11 % — тривожний розлад. Автостигматизація була притаманна тільки 13 % пацієнтів похилого віку (вказали, що вони нікому не повідомлять про почуття депресії або тривоги). Разом з тим тільки 34 % респондентів знали, що депресія пов’язана з подвоєнням ризику хвороби серця; тільки 35 % знали, що депресія пов’язана з підвищеним ризиком смерті від іншого захворювання; тільки 21 % хворих чули, що депресія подвоює ризик розвитку деменції. Серед тих, хто отримує лікування, 46 % повідомили, що їх лікар не зв’язався з ними протягом декількох тижнів після початку терапії. 38 % пацієнтів також вказали, що їх лікар не сказав їм про можливі побічні ефекти антидепресантів, а 40 % вказали, що їх лікар не повідомив, скільки часу триватиме лікування. Третина пацієнтів зауважила, що їх лікар не обговорював різні варіанти лікування з ними, а 22 % вказали, що їх лікар не працював з ними, щоб вибрати найкращий варіант лікування. Взагалі, більшість пацієнтів (73 %) вказали, що їх лікар не використав обстеження або оцінювальні шкали для моніторингу стану, а понад половини пацієнтів відзначили, що їх лікар не обговорював нефармакологічні стратегії (фізичні вправи або соціальну діяльність) для поліпшення їх психічного здоров’я. За даними, оприлюдненими С.І. Костюченко, багато факторів ризику депресії серед осіб похилого віку в Україні схожі з такими, про які повідомлялося під час проведення досліджень у Західній Європі та США. Ми маємо виділити групи високого ризику, які можуть бути об’єктом піклування щодо виявлення та лікування депресії у цій віковій групі: чоловіки, які часто звертаються до лікарів; жінки з украй низьким рівнем доходу та наявністю хронічного неінфекційного захворювання.

Не менш важливим видається дослідження епідеміології, медичної та психіатричної коморбідності, нейробіології і лікування тривоги в осіб похилого віку. Виявлено, що для пацієнтів цієї вікової категорії притаманне збільшення поширеності тривожних симптомів і розладів наприкінці життя, їх висока коморбідність із фізичними та іншими психічними розладами, в тому числі з депресією. Деякі тривожні розлади, наприклад генералізований, корелюють у таких пацієнтів із гострим коронарним синдромом. Попри те, що терапевтична відповідь може варіювати залежно від типу тривожного розладу, для пацієнтів похилого віку притаманні незначний терапевтичний ефект і неповна терапевтична відповідь (наявність резидуальних симптомів), особливо при коморбідних станах [15].

Ще однією проблемою для здоров’я осіб похилого віку є надмірне використання психотропних препаратів. Так, поєднане вживання антипсихотиків й антидепресантів значною мірою асоціюється з підвищеним ризиком раптової смерті внаслідок гострої коронарної події. Дуже високий ризик відмічений при поєднанні фенотіазину з більшістю антидепресантів; він значно зростає за наявності в пацієнта ішемії міокарда, порушень циркадного ритму з проявами безсоння, у разі вживання великих доз антипсихотиків або алкоголю. Небезпечним також є застосування ТЦА у комбінації з антипсихотиками. Основним патогенетичним механізмом високого ризику раптової серцевої смерті в таких випадках є гальмування калієвих каналів, що корелює з подовженням інтервалу QT і ризиком аритмії. Взагалі значно більш висока частота раптової серцевої смерті спостерігається вночі серед осіб, які приймають будь­які психотропні препарати [16]. Небезпечними для здоров’я пацієнта похилого віку є не лише нейро­лептики й антидепресанти, а й транквілізатори та снодійні ліки (особливо в межах фармакоманії). Використання бензодіазепінів пов’язане з підвищеним ризиком розвитку деменції: за даними дослідження PAQUID (Франція) за участю 1063 чоловіків і жінок (середній вік — 78,2 року), багатомірний скоригований коефіцієнт ризику деменції після початку прийому бензодіазепінів становив 1,60 (95% довірчий інтервал (ДІ) 1,08–2,38). Застосування бензодіазепінів протягом життя асоціювалося з 50% збільшенням ризику виникнення деменції: скориговане відношення шансів 1,55 (ДІ 1,24–1,95) [17].

При визначенні терапевтичних підходів для пацієнтів похилого віку виникає цілий ряд додаткових труднощів [18]. Це пов’язано із впливом вікового чинника як на клінічні прояви депресивних станів, так і на зміну характеру терапевтичної відповіді в даному віці. Уже йшлося про те, що до числа факторів, асоційованих із процесом старіння, які ускладнюють проведення терапії в таких хворих, відносяться: порушення нейротрансмітерних систем, зміни фармакодинаміки і фармакокінетики психотропних препаратів у цьому віці, множинна соматоневрологічна патологія, підвищена чутливість пацієнтів до побічних ефектів.

Лікування депресії має виходити за рамки полегшення її симптомів і містити більш глобальні цілі покращення функціонування пацієнтів. Ці зміни у підходах до терапії депресії відображені в новому консенсусі рекомендацій Канадської асоціації з проблем лікування афективних і тривожних розладів (CANMAT) та враховані при визначенні економічної ефективності профілактичних заходів при депресивних розладах [19]. Вони пов’язані не із засобами і методами, але саме з підходом, при якому головним є якість життя пацієнта у всіх його відношеннях. Метою терапії є не лише зникнення симптомів і профілактика рецидиву, а й відновлення рольового функціонування пацієнтів.

Як зазначено у Конвенції ООН з прав людей з інвалідністю (The UN Convention on the Rights of Persons with Disabilities, CRPD), сьогодні є загальновизнаним той факт, що фізичні обмеження і інвалідність є не тільки наслідком хвороби, а й результатом взаємодії між людьми з проблемами психічного здоров’я та бар’єрами ставлення до них їх оточення. Саме тому прийняті та рекомендовані для включення в національні, регіональні та місцеві програми принципи ООН відносно людей похилого віку: незалежність, співучасть, догляд, реалізація особистісного потенціалу, гідність.

Активна старість разом з гарним психічним благополуччям може підтримуватися шляхом зміцнення незалежності дуже старих громадян, включаючи захист їх доходу, скорочення ризику бідності в старості, підтримку заходів з продовження працездатності та запобігання ранньому виходу на пенсію з причини поганого здоров’я. Одна з найсильніших стратегій із підтримки психічного здоров’я і благополуччя в старості, подолання депресії — це запобігання самотності та ізоляції, у цьому провідну роль відіграють сім’ї та однолітки. Зміцнення регулярної фізичної активності також сприяє зниженню ризику депресії й посиленню захисту когнітивної функції в старості.

На сьогодні в Україні організаційна структура надання медичної допомоги літнім людям із психічними розладами не є зразковою. Однією з причин відсутності такої моделі є недостатнє знання змісту, потреби і обсягу допомоги таким пацієнтам, а також обмежені можливості їх задоволення при обмежених ресурсах суспільства в цілому. Сьогодні ведеться пошук універсальної моделі організації надання первинної медико­соціальної допомоги літнім пацієнтам з психічними розладами, у якій значна роль відводиться інтегральній медицині, вищою формою якої є сімейна медицина. Сімейний лікар має бути головною фігурою в процесі ведення геріатричних хворих, оскільки він першим контактує з особами похилого та старечого віку і визначає подальшу тактику їх ведення. У практиці сімейних лікарів в Україні люди віком понад 60 років становлять четверту частину всіх пацієнтів. Серед відвідуваних на дому 90 % становлять особи похилого віку. У віці 60–69 років допомогою на дому користується кожен десятий хворий, а у віці 80 років і старше — кожен другий.

Медична допомога повинна бути максимально наближена до населення старшого віку, що може бути досягнуто шляхом вдосконалення і розвитку амбулаторно­поліклінічних закладів, організації геронтопсихіатричних кабінетів при міських консультативних та територіальних поліклініках. Саме тоді ми зможемо реалізувати на практиці програми з підвищення рівня знань і навичок виявлення депресії лікарями загальної практики, а також поліпшення існуючих умов та створення нових можливостей для надання необхідної допомоги при депресивних розладах в умовах, що найменш стигматизують наших пацієнтів та забезпечують високий рівень якості їх життя.