Журнал «Травма» Том 14, №4, 2013

Проблема заживления и лечения ран была и остается одной из самых актуальных в современной медицине. Особую сложность представляет категория больных с инфицированными ранами и дефектами мягких тканей при хроническом посттравматическом остеомиелите конечностей. Утрата трудоспособности у пациентов с данной патологией ведет к значительным экономическим потерям. Сложность и нерешенность проблемы обусловливают постоянный интерес к ней как отечественных, так и зарубежных ученых. Повышение интереса связано с глубоким изучением изменений в организме в целом и в ране в частности с использованием данных гистохимического, цитологического, микробиологического исследований, а также электронной микроскопии [1]. На основании полученных данных в последнее время все большее распространение получил комплексный подход к лечению пациентов с данной патологией с использованием оперативного, медикаментозного и физиотерапевтического методов воздействия. Результаты применения VAC, ультразвуковой кавитации, пайлер-терапии, оксибаротерапии не вызывают сомнений в их эффективности [2, 3]. Одной из последних разработок, с 1998 г. используемых в области местного лечения инфицированных ран, является применение экзогенного оксида азота (NO) [4].

Целью работы явилось улучшение качества лечения инфицированных ран у больных с хроническим посттравматическим остеомиелитом конечностей.

Задачи исследования:

1) изучить цитологические изменения в ране в процессе воздействия на нее охлажденным воздушно-плазменным потоком, обогащенным молекулами экзогенного оксида азота;

2) отразить динамику изменений клинической картины раневого процесса;

3) обосновать эффективность предложенного метода лечения.

Материалы и методы

Обобщен опыт лечения 23 пациентов, находившихся на лечении в НИИ травматологии и ортопедии ДонНМУ им. М. Горького в 2011–2012 гг. Мужчин было 18, женщин — 5, лиц трудоспособного возраста — 21. Размер раневого дефекта — 10,3 ± 0,9 см². Локализация раневого процесса — на уровне средней трети — нижней трети голени. Выполнялась ежедневная, до 15 дней, обработка раны охлажденным воздушно-плазменным потоком, обогащенным молекулами оксида азота, в течение 5 мин на каждые 4 см² поверхности раны с фокусным расстоянием 20 см (аппарат скальпель-коагулятор-стимулятор воздушно-плазменный СКСВП/NO-01 «Плазон») после предварительной обработки раневой поверхности растворами антисептиков. Эффективность лечения контролировалась цитологическим исследованием ран в динамике по М.Ф. Камаеву до начала лечения, на 1-е, 3-и, 5, 7, 10, 15, 20-е сутки от начала лечения. Цитологический метод исследования заживления ран основан на представлении, что течение раневого процесса происходит со строгой сменой цитологических элементов в ране и динамика этих изменений дает объективную информацию о течении процессов репаративной регенерации. Использовался метод поверхностной биопсии раны, предложенный М.Ф. Камаевым, с забором материала путем легкого соскоба поверхностного слоя раны ручкой хирургического скальпеля [5]. Полученный материал переносился на предметное стекло, фиксировался и окрашивался гематоксилином и эозином. В качестве группы сравнения рассматривались 16 пациентов с аналогичными возрастными и гендерными характеристиками, размерами и локализацией раневых дефектов. Их лечение проводилось при помощи «традиционных» перевязок с антисептиками и мазевыми повязками. Цитологическое исследование ран у больных осуществлялось по аналогичной схеме. Клиническое наблюдение за раной у всех больных проводилось по системе MEASURE, включающей в себя ключевые параметры, используемые при оценке лечения ран: М (Measure) — измерение раны (длина, ширина, глубина и площадь), Е (Exudate) — экссудат (количество и качество), A (Appearance) — внешний вид (раневое ложе, тип ткани и количество), S (Suffering) — болевой синдром (характер и интенсивность боли), U (Undermining) — деструкция (наличие или отсутствие), R (Reevaluate) — наблюдение (регулярный контроль всех параметров), Е (Edge) — край (состояние краев раны и окружающей кожи) [6].

Результаты и их обсуждение

До начала лечения ран у больных обеих групп при цитологическом исследовании раневых отпечатков картина была схожей: у 20 (86,9 %) пациентов в основной группе (рис. 1) и 14 (87,5 %) — в группе сравнения (рис. 2) обнаружен дегенеративно-некротический тип цитограмм, а у 3 (13,1 %) чел. из основной группы и 2 (12,5 %) — из группы сравнения — дегенеративно-воспалительный тип. Клинически раны проявлялись дефектами кожи площадью до 10,3 ± 0,9 см², обильным либо умеренным количеством экссудата гнойного или серозно-гнойного характера; дном раны являлась фиброзная пленка или струп, в области раны имелся болевой синдром умеренной степени выраженности (4 балла по визуально-аналоговой шкале (ВАШ)), края раны уплотнены, иногда мацерированы.

В первые сутки после начала лечения в обеих группах ни цитологическая, ни клиническая картина существенной динамики не претерпела, однако в основной группе отмечено снижение интенсивности болевого синдрома в области раны до 2 баллов по шкале ВАШ.

На 3-и сутки в основной группе у 19 (82,6 %) пациентов определяется дегенеративно-воспалительный характер цитограмм, причем среди полиморфноядерных лейкоцитов до 30 % занимали эозинофилы, а у 4 (17,4 %) чел. — дегенеративно-некротический тип. Клинически размеры раны оставались прежними, с умеренным количеством серозно-гнойного экссудата, рыхлой фиброзной пленкой на дне раны, болевой синдром купирован. В группе сравнения дегенеративно-воспалительный тип цитограмм отмечен у 5 (31,3 %) пациентов, дегенеративно-некротический — у 11 (69,7 %), клиническая же картина соответствовала данным 1-х суток после начала лечения.

На 5-е сутки в основной группе регенеративный тип цитограмм первой фазы с появлением одноядерных клеток (рис. 4) имел место у 11 (47,8 %) пациентов, у 12 (52,2 %) — сохранялся дегенеративно-воспалительный тип. Эозинофилии не наблюдалось ни в одном случае. Клиническая картина: размеры раны без динамики, экссудат скудный серозный, дно раны бледно-розовое, легко кровоточит, местами с фибринозным налетом, особенно у краев, боли нет, края уплотнены. В группе сравнения по-прежнему преобладает дегенеративно-некротический тип — у 9 (56,3 %) пациентов, дегенеративно-воспалительный тип отмечен у 7 (43,7 %) чел. Размеры раны прежние, умеренное количество серозно-гнойного экссудата, рыхлая фиброзная пленка на дне раны, незначительный болевой синдром.

7-е сутки, основная группа: регенеративный тип цитограмм первой фазы — у 18 (78,3 %) пациентов, регенеративный тип второй фазы — у 4 (17,4 %), дегенеративно-воспалительный — у 1 (4,3 %) больного. Появляются единичные эпителиальные клетки. Клинически: средние размеры раны 8,2 ± 0,5 см², экссудат скудный серозный, дно раны розовое, чистое, боли нет, края раны с очагами эпителизации бледно-розового цвета. В группе сравнения: у 13 (81,4 %) пациентов — дегенеративно-воспалительный тип, у 2 (12,4 %) — регенеративный тип первой фазы, в одном случае (6,2 %) — дегенеративно-некротический тип с большим количеством нейтрофилов, обильной кокковой и палочковой флорой (у больного впоследствии выявлена ВИЧ-инфекция). В подавляющем большинстве случаев клиническая картина мало отличается от таковой на 5-е сутки наблюдения.

На 10-е сутки в основной группе у 15 (65,2 %) больных отмечен регенеративный тип цитограмм второй фазы, у 6 (26,2 %) — третьей фазы (нейтрофилы в мазке единичные), у 2 (8,6 %) чел. сохранялся регенеративный тип первой фазы. Клинически соответствует картине на 7-е сутки со средними размерами раны 6,4 ± 0,6 см². В группе сравнения: у 8 (50 %) пациентов — регенеративный тип первой фазы, у 43,8 % (7 чел.) пациентов — дегенеративно-воспалительный тип, у 1 (6,2 %) — дегенеративно-некротический. Клиническая картина ран в большинстве случаев характеризуется средними размерами — 9,8 ± 0,6 см², умеренно-скудным экссудатом серозного характера, бледными рыхлыми островковыми грануляциями, бледными отечными краями раны. В одном случае (6,2 %) сохранялся умеренный серозно-гнойный экссудат, фибриновый налет без выраженного развития грануляционной ткани.

15-е сутки от начала лечения: в основной группе 91,3 % (21 исследуемый) полученных цитограмм — регенераторного типа третьей фазы с обилием фибробластов и волокнистых структур, 8,7 % (2 пациента) — регенераторного типа второй фазы. Размеры ран 3,3 ± 0,5 см², экссудата нет, грануляции красные, влажные, с множественными островками эпителизации розового цвета, края ран гладкие, пологие с пластом новообразованного эпителия. Обработка «Плазоном» на данном этапе прекращалась, дальнейшие перевязки выполнялись с использованием водорастворимых мазей. В группе сравнения в эти сроки от начала лечения среди цитограмм преобладал регенеративный тип первой фазы — у 14 (87,6 %) чел., у 1 (6,2 %) пациента отмечен регенеративный тип второй фазы, еще у одного (6,2 %) — дегенеративно-воспалительный тип. Клинические данные соответствуют аналогичным в основной группе на 7–10-е сутки, со средними размерами 9,1 ± 0,6 см².

К 20-м сутки в основной группе у 18 (78,3 %) пациентов достигнута полная эпителизация ран, у 5 (21,7 %) — сохранялись отдельные очаги грануляционной ткани с активной эпителизацией с регенеративным типом цитограмм третьей фазы в мазке (рис. 5). В группе сравнения зафиксированы средние размеры ран — 6,9 ± 0,9 см², экссудата нет, грануляции красные, с единичными островками эпителизации розового цвета, края ран гладкие, пологие, с кантом новообразованного эпителия. При цитологическом исследовании: регенеративный тип третьей фазы — у 11 (68,8 %) исследуемых, второй фазы — у 4 (25 %), первой фазы — у 1 (6,2 %) больного с подтвержденной ВИЧ-инфекцией.

При анализе динамики изменений цитологической картины в ранах в процессе лечения появление регенераторного типа цитограмм в основной группе зафиксировано уже на 5-е сутки, в то время как в группе сравнения подобные изменения наблюдаются после 10 дней.

После 15-дневного курса NO-терапии в сроки до 20 суток от начала лечения у 18 пациентов (78,3 %) достигнуто полное заживление раневых дефектов, у 5 (21,7 %) — выраженное уменьшение размеров ран со стимуляцией активной эпителизации (рис. 6). Полная эпителизация в группе сравнения достигнута стационарно у 7 больных (43,8 %) до 31-х суток, 8 (50,0 %) в эти же сроки выписаны на амбулаторное лечение с мазевыми повязками. Одному больному (6,2 %) после 20-х суток проведен курс лечения аппаратом «Плазон» в течение 15 дней — достигнута островковая эпителизация раны к 40-му дню от начала наблюдения.

Таким образом, в результате применения NO-терапии у больных с инфицированными ранами и дефектами мягких тканей при хроническом посттравматическом остеомиелите время очищения и заживления ран в основной группе было достоверно меньше (на 10,1 ± 2,0 суток), чем в группе сравнения. Больные субъективно отмечали более раннее купирование болевого синдрома уже к 3-м суткам. Цитологически происходящим изменениям клинической картины в сторону заживления соответствует более ранняя (в среднем на 6,2 ± 1,1 суток) смена дегенеративно-воспалительных процессов в ране на регенеративные по сравнению с группой контроля. Данные клинических анализов свидетельствовали о купировании явлений воспаления — снижалась скорость оседания эритроцитов, уменьшался лейкоцитоз. Улучшались показатели красной крови. Со стороны лейкоцитарной формулы патологических сдвигов не отмечалось. ­NO-терапия в комплексе лечения хорошо переносилась всеми больными. Изменений общего состояния, нарушения течения раневого процесса зафиксировано не было.

Выводы

1. Воздействие охлажденным плазменным потоком с экзогенным оксидом азота на инфицированную рану вызывает в ней более раннюю (в среднем на 6,2 ± 1,1 суток) смену дегенеративно-воспалительных процессов на регенеративные по сравнению с методом лечения перевязками.

2. Применение NO-терапии позволяет сократить сроки лечения больных с инфицированными ранами и мягкотканными дефектами при хроническом посттравматическом остеомиелите нижних конечностей по сравнению с «традиционными» методами на 10,1 ± 2,0 суток.

3. Лечение экзогенным оксидом азота с помощью аппарата «Плазон» расценено как эффективное у 100 % пролеченных больных, хорошо переносилось всеми пациентами, осложнений не было.