Журнал «Вестник Ассоциации психиатров Украины» (03) 2013

Проблема зростання захворюваності на психічні розлади осіб, які протягом тривалого часу перебували під впливом інтенсивного стресового навантаження, потребує відповідної уваги сучасного суспільства. Для швидкоплинного життя у XXI столітті характерна насиченість різноманітними, переважно антропогенними чинниками дистресу, питома вага яких щодня зростає. Рівень стресогенності знаходиться в тісній взаємодії з інтенсивністю урбанізації, економічною нестабільністю, проблемами працевлаштування та забезпечення власної сім’ї, відчуттям незахищеності з боку держави, криміналізацією, частотою та силою природних і техногенних катаклізмів тощо. Стрес­фактори різної сили і спрямованості, надмірна інтенсивність потоків різнопланової інформації, зашвидкий темп життя — усе це суттєво впливає на здоров’я індивіда та досить часто стає предиспонуючим чинником виникнення психопатологічної симптоматики у практично здорових осіб. Але особливо часто такий вплив призводить до декомпенсації стану індивідів з акцентуаціями особистості, до загострення хронічних соматичних і психічних захворювань, розвитку невротичних розладів та психогенних психозів.

Особливим контингентом, який знаходиться під тотальним перманентним психотравмуючим впливом, є особи, стосовно яких проводяться судово­слідчі дії внаслідок вчинення ними кримінальних правопорушень. Тотальність такого впливу обумовлена кардинальними змінами звичного способу, місця, умов та режиму життєдіяльності, вимушеною переміною оточення — від звичного кола родичів та знайомих до більш агресивного кримінального середовища слідчого ізолятора, що супроводжується інтенсивним впливом невизначеності майбутнього та очікуванням невідворотного покарання. Також варто зауважити, що для багатьох осіб сам факт вчинення ними тяжкого кримінального правопорушення є першочергово стресогенним, особливо якщо такий вчинок йде врозріз з їх усталеними морально­етичними переконаннями.

Психогенні депресії різного ступеня тяжкості, як реакція на складні умови перебування під слідством, завжди були досить поширеними серед зазначеного контингенту осіб. Об’єктивно встановити поширеність та переважаючий ступінь тяжкості таких порушень надзвичайно складно, адже, по­перше, такі показники можуть збільшуватись внаслідок симуляції, агравації або метасимуляції таких розладів, а по­друге, здатні зменшуватись у зв’язку з недостатньою обізнаністю співробітників судово­слідчих та пенітенціарних органів стосовно клінічних ознак та особливостей перебігу депресивних розладів у таких осіб або внаслідок ігнорування значення психічних розладів під час слідства.

Помітне зростання числа депресій серед психогенних розладів серед контингенту судово­психіатричних стаціонарів було відзначено починаючи з 60­х років XX століття, що можна пояснити як справжнім (переважання депресивних розладів почало простежуватись і в загальній популяції), так і несправжнім патоморфозом (реактивні депресії в осіб, які перебували під слідством, зустрічалися досить часто й у минулому, але надзвичайна яскравість істеричних розладів та пов’язана з цим неможливість проведення слідчих дій затьмарювали менш яскраві депресивні розлади). Також варто зазначити, що неспеціалісти вважали депресивні розлади природною реакцією заарештованих на ситуацію і такі стани переважно не були приводом для звернення за медичною допомогою [1].

Традиційно психогенні депресії, в рамках вітчизняної класифікації психічних розладів, відносять до групи ендоморфних психогенних розладів (разом із психогенними параноїдами). Таким чином, постулюється більша спорідненість реактивних депресій з реактивними параноїдами, аніж з істероформними реактивними психозами. Такого роду переконання базуються на аналогії між ендогенними депресивними розладами та психогенними депресіями та суперечать науковим дослідженням останніх десятиліть.

Так, А.В. Хрящевим було досліджено 40 осіб із психогенними депресіями, які становили більше ніж 1/3 від загальної кількості досліджених науковцем осіб із реактивними психозами. У підгрупі осіб із реактивними депресіями переважали преморбідно здорові особи, із гармонійним характером, рідко хто серед них зловживав алкоголем або наркотичними речовинами, мав кримінальний досвід, обтяжену спадковість, на відміну від підгруп осіб, які страждали від реактивних параноїдів та істероформних реактивних психозів. Підгрупа осіб із психогенними депресіями суттєво відрізнялась від інших осіб також і за характеристиками застосування примусових заходів медичного характеру (ПЗМХ) — за їх тривалістю, результативністю, ефективністю, за чистотою виходу з психозу, прогнозом. Для цієї підгрупи були характерні найкоротші строки лікування, висока ефективність лікувальних заходів, швидкий оборотний розвиток психотичної симптоматики, практично не спостерігалось на виході з психозу залишкових явищ, практично всі досліджені особи були у кінцевому підсумку визнані судом осудними, з висновком про здатність брати участь у судово­слідчих діях та можливістю застосування до таких осіб покарання. Прогноз в осіб із психогенними депресіями був найбільш сприятливим, особливо це було характерним для преморбідно здорових особистостей [2].

Дослідження реактивних депресій за радянських часів було зосереджене переважно на психотичних формах таких розладів, яким було присвячено численні наукові роботи, у тому числі і дисертаційні дослідження. Особливу увагу було сконцентровано на особах із так званими затяжними реактивними депресіями, до яких застосовувались ПЗМХ протягом тривалого періоду часу, що й відіграло основну роль у зарахуванні психогенних депресій до групи ендоморфних реактивних психозів. Протягом останніх десятиріч спостерігається зростання уваги дослідників до непсихотичних психогенних розладів.

Д.М. Борисов, досліджуючи непсихотичні психогенні розлади в судово­психіатричній практиці, відзначив, що особи з розладами особистості вірогідно відрізнялися від осіб без розладів особистості та від осіб з органічним ураженням головного мозку — за активністю, різноманітністю, виразністю скарг, зниженням настрою та загальмованою моторикою, іпохондричністю та демонстративністю поведінки. Клініко­психопатологічні особливості підекспертних із тривожно­депресивними розладами (56 осіб) мали подібні риси та характеризувалися зниженим настроєм, моторною загальмованістю, погіршенням інтелектуально­мнестичних здібностей, тривожними побоюваннями за своє майбутнє, фіксацією на власному соматичному стані [3].

Є.Ю. Антохіним в результаті дослідження гендерних аспектів непсихотичних психогенних депресій (30 осіб чоловічої та 30 — жіночої статі) було виявлено гендерні відмінності у клінічній картині та структурі копінг­механізмів. Для чоловіків була характерна переважно тривожно­фобічна та тривожно­дисфорична клініка психогенної депресії, що супроводжувалась неврастенічними симптомами, а для жінок більш властивими виявились тривожно­адинамічний та дистимічний варіанти психогенної депресії [4].

А.А. Абрамовою і співавт. з метою дослідження зв’язку депресії з проявами агресії було проведено психометричне обстеження двох груп пацієнтів з ендогенною та реактивною депресією порівняно з групою норми за тестами Баса — Даркі, Розенцвейга і Вагнера. Значення параметрів агресивності в обох групах хворих були вищими, ніж у групі норми, але агресія не проявлялась у поведінці завдяки високому рівню контролю. За цими показниками пацієнти з реактивною депресією були ближче до норми, ніж до ендогенної депресії. Хворі на ендогенну депресію переважно стримували агресію щодо оточуючих, трансформуючи її в автоагресію. Пацієнти з реактивною депресією переважно заперечували фруструючі фактори в конфліктних ситуаціях. Під час реактивної депресії спостерігалася виражена потреба в емоційних контактах на відміну від осіб з ендогенною депресією [5].

Актуальність дослідження психогенних депресивних розладів, що розвинулись у осіб під час проведення слідства, обумовлена поширеністю таких розладів та необхідністю визначення здатності особи брати участь у проведенні процесуальних дій.

Метою дослідження є виявлення особливостей, характерних для осіб, які захворіли на психічні розлади (зокрема, на психогенні депресивні розлади) під час проведення судово­слідчих дій.

Об’єктом дослідження були 67 осіб, до яких протягом 2001–2012 рр. були застосовані ПЗМХ у лікарні з суворим наглядом (Українська психіатрична лікарня з суворим наглядом, м. Дніпропетровськ) унаслідок захворювання даних осіб на психогенні (реактивні) психотичні розлади під час проведення судово­слідчих дій. Серед досліджених у 15 осіб (22 %) клініко­психопатологічна картина психічного розладу обмежувалася депресивним синдромом, у 52 осіб, окрім депресивного синдрому, були наявні інші синдроми (істероформного регістру — у 23 осіб (35 %), ендоморфного регістру — у 29 осіб (43 %)). Відповідно, для подальшого аналізу було сформовано 3 групи осіб: А, Б та В. Предметом даного дослідження була психопатологічна структура реактивних депресій, які виникли у зазначеного контингенту осіб, соціально­демографічні та деякі інші характеристики таких осіб. Для досягнення поставленої мети були використані клініко­психопатологічний, соціально­демографічний та статистичний методи дослідження.

Результати дослідження, яке полягало в порівнянні зазначених груп осіб за окремими характеристиками, систематизовано в табл. 1.

Досліджені групи осіб відрізнялись значною кількістю характеристик. За статевою приналежністю у групі Б були лише чоловіки, а найбільша кількість осіб жіночої статі (10 %) — у групі В. За середнім віком групи розподілились так (у порядку зростання): Б  А  В. Рівень спадкової обтяженості осіб в групах Б та В дещо переважав такий у групі А. Кількість осіб, які виховувались у неповних сім’ях, а також частота несприятливих умов виховання також були вищими в групах Б та В. Найбільша кількість психічних травм у дитинстві була характерною для групи В, але цікавим фактом є, що цей показник у групі Б виглядає дещо заниженим, що може бути пов’язано з приховуванням такого роду відомостей особами групи Б. У порядку зростання середньої кількості сиблінгів групи розташувалися так: В, Б, А, але особливу увагу привертає більша частота відсутності братів та сестер в осіб у групах Б та В, що майже втричі перевищує аналогічний показник групи А. Залежно від кінцевого рівня освіти було виявлено, що найбільш освіченими були особи групи В, а рівень освіти групи Б переважав такий серед осіб групи А. У групах Б та В дещо більша кількість осіб служили в армії, ніж у групі А. За наявністю власної сім’ї групи розподілились так (у порядку зростання кількості одружених осіб): В  Б  А. Найбільша кількість розлучених подружніх пар була у групах А та В. За наявністю власних дітей у порядку зростання кількості сімей, які мають дітей, групи розподілились так: Б  В  А, така ж послідовність була властива і для середньої кількості дітей у власних сім’ях досліджених осіб. Стосовно працевлаштування було відзначено значні відмінності між досліджуваними групами осіб, а саме зростання забезпеченості постійним місцем роботи в такій послідовності: В, Б, А,та переважання тимчасової зайнятості осіб у групах Б та В над таким показником у групі А. Суттєвих відмінностей між групами залежно від місцевості проживання виявлено не було. Залежно від зловживання осіб алкогольними напоями та психоактивними речовинами показники груп А та Б переважали над групою В. При аналізі показників перебування у стані алкогольного сп’яніння під час вчинення правопорушення було відзначено значні відмінності між трьома групами осіб, а саме збільшення такої частоти в послідовності: В, Б, А. Частота асоціальної поведінки осіб в групах А та Б перевищувала такі показники стосовно групи В. Частота участі у злочинних угрупуваннях була такою (групи в порядку зростання): В  А  Б. Наявність у минулому судимостей: в групі А лише 7 % осіб мали судимості, у той час як у групі В — 31 %, а в групі Б — 48 % осіб. Також варто звернути увагу на кількість судимостей у досліджених осіб: в групах А та В всі особи, які мали судимість, були судимими одноразово, в той час як у групі Б середня кількість судимостей серед осіб, які були судимими, становила 2,64. Частота автоагресивної поведінки також неоднорідно розподілилась серед трьох груп: суїцидальні ідеї (у порядку зростання частоти):В, Б, А; суїцидальні спроби (у порядку зростання частоти): В, Б, А. Залежно від наявності в особи психічних розладів до вчинення нею правопорушення було відзначено зростання частоти таких розладів у наступній послідовності: В, Б, А. Частота черепно­мозкових травм в анамнезі зростала від найменшого значення у групі А (20 %) до найбільшого — групі Б (57 %).

Окремої уваги заслуговує аналіз висновків судово­психіатричної експертизи стосовно можливості особи усвідомлювати значення своїх дій та керувати ними (УЗСД та КН) на момент вчинення суспільно небезпечного діяння. Так, кількість висновків про здатність особи УЗСД та КН була вищою в групі Б (35 %), ніж у групах В (28 %) або А (27 %). Кількість висновків про нездатність особи УЗСД та КН була незначною, що робить аналіз таких даних статистично невірогідним. Усім групам була притаманна висока частка висновків з невирішеними експертними питаннями (від 65 до 69 % у різних групах).

Таким чином, аналіз отриманих даних показав, що група осіб із провідним депресивним синдромом у складі психогенного психотичного розладу характеризувалась найчастішими висловлюваннями суїцидального характеру, у той час як найчастіше реалізовували суїцидальні спроби особи з депресивним синдромом, поєднаним з істероформними синдромами. Вказані дані необхідно враховувати лікарям Державної пенітенціарної служби України з метою запобігання скоєнню особами з депресивними розладами суїцидів під час перебування таких осіб під слідством.

Особлива складність прогнозування перебігу психотичного психічного розладу, який розвинувся в особи після вчинення нею кримінального правопорушення, пов’язана з поліморфним та мінливим характером симптоматики психогенних розладів, які стрімко трансформуються, а в умовах судово­слідчої ситуації здатні потенціюватись несприятливими умовами перебування особи під слідством, набувати атипового затяжного перебігу, ускладнюватись метасимулятивними нашаруваннями, супроводжуватись суїцидальними та псевдосуїцидальними тенденціями. Психогенні психічні розлади виникають в осіб, які перебувають у судово­слідчій ситуації, переважно як реакція на неприйнятні для особистості умови існування та очікування покарання, після вичерпання адаптаційних ресурсів індивіда. Тому надання такій особі якісної та ефективної психіатричної допомоги з урахуванням факторів, механізму, характеру та ступеня тяжкості суспільної небезпечності дозволить не лише дотримуватись прав людини, закріплених Конституцією України та Законом «Про психіатричну допомогу» і досягти максимально швидкої редукції психопатологічної симптоматики, але й прискорити винесення такій особі вироку відносно вчиненого нею кримінального правопорушення.