Журнал «Вестник Ассоциации психиатров Украины» (03) 2013

Розлади сексуальної сфери у даний час є досить частим явищем, що має значну поширеність у загальній популяції: близько 43 % жінок і 31 % чоловіків вказують на існування сексуальних порушень різного ступеня вираженості [1]. Однак найбільшою мірою ця проблема стосується пацієнтів, які страждають від депресивних розладів (ДР). Проблем сексуального характеру зазнають до 70 % пацієнтів із депресіями, при цьому у жінок найпоширенішою скаргою є зниження лібідо, тоді як у чоловіків — еректильна дисфункція (ЕД) [2–5].

ЕД та депресія в усьому світі належать до поширених розладів у чоловіків. За даними аналізу великої кількості опублікованих епідеміологічних даних, виконаного Kubin і співавт. [6], поширеність ЕД у чоловіків віком 18–80 років варіює від 5 до 49 % у країнах Європи та Сполучених Штатах. В інших дослідженнях отримані позитивні кореляції між ЕД, ДР і віком [7, 8].

Зв’язок між ДР і ЕД уявляється двобічним: наявність або загострення одного з цих розладів може бути причиною, наслідком або модифікуючим чинником щодо іншого розладу [9–11]. Наприклад, у чоловіків із депресією ЕД може бути симптомом депресії або побічним ефектом терапії антидепресантами. У свою чергу, у чоловіків із ЕД депресія може розвиватися як реакція на біопсихосоціальний стрес, що зазвичай супроводжує втрату статевої функції. Крім цього, існують дані, що від 5 до 80 % пацієнтів, які приймають антидепресанти, страждають від побічних ефектів цих препаратів у формі порушень статевої функції, включаючи ЕД, затримку еякуляції і аноргазмію [12–17]. Також з огляду на високу поширеність обох розладів (ЕД і депресії) можна припустити випадкову коморбідність без спільних етіологічних факторів.

Проблема щодо сексуальних побічних ефектів антидепресантів, як і всіх психотропних препаратів, мало досліджена. Це, ймовірно, пов’язано із загальним табу на обговорення цих питань у суспільстві та медицині й особливим табу, пов’язаним із виявленням їх у хворих з психічною патологією. Літератури з цієї проблеми вкрай мало, а окремі повідомлення переважають над систематичними дослідженнями. Більше того, часто дані про поширеність сексуальних побічних ефектів отримані з порівняльних досліджень антидепресантів, які зосереджені на інших цілях (ефективність), а проблема впливу цих препаратів на сексуальне функціонування є другорядною.

Поширення концепцій якості життя та комплайєнтності, а також розгляд депресії як хронічного розладу, що вимагає тривалого лікування, сприяло вивченню впливу антидепресантів на сексуальні функції. Так, відомо, що препарати з групи антидепресантів мають ряд побічних ефектів, які впливають на реалізацію сексуальної функції як у чоловіків, так і у жінок.

У процесі терапії антидепресантами описані майже всі порушення, що входять до поняття «сексуальна дисфункція», такі як затримана, передчасна або болісна еякуляція, зниження лібідо, ЕД, чоловіча і жіноча аноргазмія, анестезія статевих органів, пріапізм та ін.

Механізми дії антидепресантів, що лежать в основі порушення сексуального функціонування, можуть бути зведені до таких небажаних ефектів: 1) неспецифічні центральні ефекти, такі як седація, що знижують сексуальний інтерес і функціонування; 2) специфічна нейрохімічна дія антидепресантів, що знижує рівень дофаміну і підвищує рівень 5­НТ; 3) периферична дія нейротрансмітерів на статеві органи (наприклад, антихолінергічну), що порушує баланс адренергічної і холінергічної систем або блокуючі адренергічні рецептори (що нерідко є причиною пріапізму); 4) гормональні ефекти — збільшення рівня пролактину в результаті підвищення рівня серотоніну, що веде до пригнічення сексуального бажання або до зниження рівня тестостерону; 5) ензиматичні ефекти, такі як індукція печінкового метаболізму тестостерону, інгібіція синтезу азотної кислоти, в тому числі в статевих органах.

До антидепресантів, що часто викликають сексуальні дисфункції, належать інгібітори моноамінооксидази (ІМАО), трициклічні антидепресанти (ТЦА), селективні інгібітори зворотного захвату серотоніну (СІЗЗС).

Антидепресанти з групи ІМАО, підвищуючи рівень серотоніну, знижують сексуальні функції. Небажана дія проявляється клінічно, навіть незважаючи на те, що вона деякою мірою компенсується посиленням норадренергічної і меншою мірою — дофамінергічної передачі. Необоротні неселективні ІМАО викликають значно більше сексуальних побічних ефектів, ніж селективні ІМАО­А [цит. за 12]. Зниження лібідо, еректильна дисфункція, затримка оргазму або аноргазмія, затримана еякуляція або її відсутність виявлялись у всіх хворих, які приймали фенелзин, ізокарбоксазид і транілципрамін. Серед небажаних явищ переважали порушення сексуального потягу, оргазму і задоволення. При цьому були практично відсутні розлади сексуального збудження.

Зниження лібідо і розлади оргазму як прояви побічного ефекту ІМАО описувалися практично з перших років їх використання. У більш сучасних дослідженнях наводяться дані про поширеність цих ефектів: при застосуванні фенелзину у 28,6 % хворих знижувалося лібідо і у 42,8 % спостерігалася затримка еякуляції. У деяких повідомленнях підкреслюється, що ці небажані явища зменшуються при зниженні дози препарату, тобто мають виражений дозозалежний ефект.

Найбільш поширеними сексуальними побічними ефектами при застосуванні ТЦА є зниження сексуального збудження, що спостерігається й у чоловіків, і у жінок, а також ЕД. Крім того, відомо, що ТЦА знижують сексуальний потяг, призводять до незадоволеності еякуляцією й інших сексуальних проблем. Побічні ефекти виникають або безпосередньо завдяки впливу на специфічні типи рецепторів, або побічно, через збільшення маси тіла, седацію, сухість слизових оболонок, зменшення насінної рідини та  ін.

У дослідженні Harrison [цит. за 12] встановлено, що у 50 % чоловіків і 27 % жінок, яких лікували іміпраміном, розвивалися побічні сексуальні ефекти (зниження лібідо та оргазму, затримка еякуляції). При порівняльному дослідженні іміпраміну і пароксетину у 38 амбулаторних хворих сексуальна дисфункція відзначалася у 16,6 % пацієнтів, які отримували іміпрамін, і у 35 % — пароксетин, виявлено болісну еякуляцію та оргазмічну патологію [18]. Причину цього розладу бачать у парціальній блокаді периферичних адренорецепторів, які впливають на здатність до констрикції глибокої мускулатури, залученої до транспортування сперми, що і викликає болючий спазм. Таким чином, застосування ТЦА, за результатами всіх досліджень, практично завжди викликає сексуальну дисфункцію. Однак відсутність контрольованих досліджень не дозволяє навести порівняльні дані щодо вираженості цього побічного ефекту у різних препаратів цієї групи.

У дослідженнях, проведених відповідно до принципів доказової медицини, показано, що СІЗЗС можуть викликати сексуальні розлади будь­якого типу [19]. У зв’язку з тим, що ці препарати не є гомогенною групою, а розрізняються залежно від афінітету до різних рецепторів, спектр сексуальних побічних ефектів флуоксетину, флувоксаміну, пароксетину, сертраліну та циталопраму має свої особливості. Окрім інгібіції зворотного захвату серотоніну, флуоксетин є агоністом серотонінергічних рецепторів підтипу 2С та слабким інгібітором зворотного захвату норадреналіну. Сертралін є слабким інгібітором зворотного захвату дофаміну, пароксетин має холінергічні властивості, незначно гальмує зворотний захват норадреналіну і діє як інгібітор синтезу азотної кислоти. Флувоксамін має деяку активність щодо s­рецепторів. Отже, беручи до уваги відомі особливості механізму дії СІЗЗС, теоретично можна передбачити частоту і спектр сексуальних побічних розладів, викликаних кожним із них. Наприклад, пароксетин повинен викликати найбільше число сексуальних побічних ефектів, тому що має три механізми, які пошкоджують сексуальну функцію: серотонінергічну та антихолінергічну дію, а також інгібіцію синтезу азотної кислоти.

Відмови від терапії СІЗЗС найчастіше (приблизно в 75 % випадків) обумовлені наявністю небажаних ефектів препаратів, причому сексуальні побічні ефекти за частотою виникнення перевершують всі інші небажані явища [19, 20]. Середня частота виникнення сексуальної дисфункції при застосуванні чотирьох препаратів із групи СІЗЗС оцінювалася як 58 %, трьох препаратів — 58 % [20]. При порівнянні препаратів із групи СІЗЗС показано, що пароксетин викликає статистично більш значимий рівень сексуальної дисфункції, ніж інші антидепресанти цього механізму дії. В одному з досліджень після 4 тижнів застосування флувоксаміну у 35 % волонтерів розвинулася сексуальна дисфункція.

У дослідженнях показано, що переважаючим сексуальним побічним ефектом у СІЗЗС є затримка оргазму. Наступною за частотою сексуальною дисфункцією є зниження лібідо і найменш поширеними при терапії цими препаратами виявлені скарги на порушення ерекції і зниження чутливості статевих органів.

Сексуальні побічні ефекти СІЗЗС залежать від дози, і більш високі дози викликають ці небажані явища значно частіше, що необхідно враховувати в терапевтичній практиці, особливо при лікуванні хворих із обсесивно­компульсивними розладами і булімією, при яких дозування цих препаратів підвищуються в 2–3 рази від ефективної дози.

У сучасних дослідженнях приділяється увага гендерним відмінностям у появі побічних ефектів антидепресантів, у тому числі й сексуальних. Показано, що у чоловіків при застосуванні СІЗЗС сексуальна дисфункція настає частіше, а у жінок вона має більш тяжкий перебіг. Проте іноді затримка оргазму, що є побічним ефектом СІЗЗС, може виступати в ролі лікувальної дії, наприклад при терапії передчасної еякуляції [21].

До антидепресантів, що порівняно нечасто викликають сексуальні дисфункції, належать нефазодон, моклобемід, міртазапін, бупропіон, ребоксетін і тіанептин [22].

З урахуванням актуальності та недостатньої розробленості зазначеної проблеми Р.І. Білобрівкою було вивчено причини, механізми формування сексуальних розладів при ДР у чоловіків [5], для чого протягом 2002–2010 рр. на базі Львівського міського сексологічного центру було обстежено 320 подружніх пар із сексуальною та подружньою дезадаптацією, в яких у чоловіків спостерігались афективні порушення: у 41 випадку в чоловіків діагностовано біполярний афективний розлад (БАР) з епізодом легкої або помірної депресії F 31.3, в 122 випадках — депресивний епізод легкого або помірного ступеня вираженості F 32.0, F 32.1, в 67 — рекурентний депресивний розлад F 33.0, F 33.1, у 90 — стан невротичної депресії (дистимія F 34.1 та пролонгована депресивна реакція F 43.22).

Було встановлено, що клініко­психопатологічні прояви ДР у чоловіків із порушенням сексуального здоров’я проявляються у вигляді специфічних симптомокомплексів: тривожно­депресивного (10,9 % чоловіків із ДР настрою та 48,9 % чоловіків із невротичною депресією), апато­депресивного (33,5 % чоловіків із ДР настрою та 6,7 % чоловіків із невротичною депресією), астено­анергійного (45,2 % чоловіків із ДР настрою та 5,6 % чоловіків із невротичною депресією) та депресивно­іпохондричного (10,4 ± 3,1 % чоловіків із ДР настрою та 38,9 ± 4,9 % чоловіків із невротичною депресією).

Дослідником було доведено, що сексуальні розлади у чоловіків, хворих на депресію, при уявній подібності порушень сексуального здоров’я мають відмінності за клінічними проявами та ступенем вираженості залежно від регістру ДР. При невротичній депресії у чоловіків спостерігаються порушення сексуальної поведінки (статево­рольове поводження, сексуальна мотивація, мотиви статевого акту, невідповідність статевої конституції, рівень спілкування, ставлення подружжя одне до одного тощо), а при ДР настрою — психофізіологічних показників та параметрів фізіологічних сексуальних реакцій як наслідок захворювання пацієнтів (лібідо, ерекції, оргазм, тривалість статевого акту). Наявні у хворих на афективні розлади чоловіків сексуальні порушення спричиняють розлади (відносного характеру) сексуальної функції їхніх дружин, обумовлюючи, таким чином, сексуальну дезадаптацію подружньої пари.

Визначено, що в подружніх парах, в яких чоловік страждає від афективного розладу, розвиваються два варіанти сексуальної дезадаптації (p < 0,05). У 28,1 % випадків при невротичній депресії у чоловіка сексуальна дезадаптація має первинний характер, виникає до розвитку у чоловіка депресивного розладу. У 71,9 % випадків сексуальна дезадаптація виникає внаслідок сексуальної дисфункції у чоловіка, що обумовлена ДР настрою.

Порушення сексуального здоров’я при афективному розладі у чоловіка проявляється у двох основних аспектах — у сексуальній дисфункції та порушенні взаємодії на сексуальному та соціально­психологічному рівнях. Первинна сексуальна дезадаптація, посилена наявністю афективного розладу, що розвивається у подружжів із невротичною депресією у чоловіка, обумовлена патологією подружньої взаємодії, проявляється у двох формах: соціально­психологічній (55,6 %) і сексуально­еротичній (44,4 %). Сексуальна дезадаптація внаслідок вторинної сексуальної дисфункції у чоловіка, обумовлена наявністю в нього афективного розладу, також має дві клінічні форми: внаслідок біполярного афективного розладу у чоловіка (17,8 %) та внаслідок іншого ДР настрою у чоловіка (82,2 %).

При ДР настрою в клініці сексуальних порушень у чоловіків превалюють ангедонія, вітальна туга, гіполібідемія, гіпоерекція, відсутність сексуальної ініціативи та зацікавленості в сексуальних стосунках. При біполярному афективному розладі різкі зміни моделі поведінки чоловіків від апатії та дезактуалізації сексуальної сфери до сексуальної розгальмованості, обумовлені зміною полярності епізоду, стають підґрунтям для розвитку сексуальної дезадаптації внаслідок неможливості дружини пристосуватися до зміни сексуального стереотипу. При невротичній депресії в клінічній картині порушень сексуального здоров’я превалюють відсутність психосексуального задоволення в обох із подружжя, відносні втрата сексуального потягу один до одного, розлади ерекції у чоловіків, зміна ерогенної реактивності та оргазмічна дисфункція у жінок.

Індивідуально­психологічними властивостями, що є патологічним тлом для розвитку сексуальної дезадаптації та порушення подружньої взаємодії, у чоловіків із ДР та їх дружин, визначені такі: патологічне загальне і відсутність статевого виховання; наявність у пацієнтів із депресивними розладами настрою таких особистісних особливостей, як постійна тривожність, знижена самооцінка, непевність у собі, песимістична оцінка перспективи, відчуття пригніченості, внутрішня напруженість, незадоволеність існуючою ситуацією і власними можливостями, відчуття недостатньої уваги і турботи з боку близьких, потреба в міцних контактах із ними, а в їхніх дружин — високий рівень контролю власної поведінки, підвищене почуття обов’язку, прагнення до дотримання моральних і етичних норм, нерішучість, вразливість, тривожність, потреба в глибоких і міцних зв’язках та увазі навколишніх, а також труднощі при встановленні нових контактів (p < 0,05). Для хворих на невротичну депресію характерними є поєднання таких дисгармонійних особистісних властивостей: постійна заклопотаність своїм здоров’ям, підвищена увага до себе, висока тривожність, дратівливість, знижений настрій, песимістичне відношення до своїх проблем, пригніченість, завищена самооцінка, егоцентризм, висока здатність до витіснення негативних сигналів, схильність ігнорувати труднощі в міжособистісних відносинах, афективна ригідність, ворожість, підозрілість, недовірливість стосовно оточуючих, відчуття несправедливості та ворожості з їх боку, агресивність, критичність, утруднення в міжособистісних відносинах, а в їх дружин — завищена самооцінка, демонстративність, егоцентризм, прагнення бути в центрі уваги, підвищена себелюбність, невдоволення недостатністю визнання навколишніх; довгостроково невгасаючі негативні емоції, побудова ригідних, важко коригованих установок; підозріле, критичне, вороже ставлення до оточуючих, агресивність та конфліктність (p < 0,05).

У родинах, в яких чоловік страждає від ДР, встановлені два варіанти порушення функціонування сім’ї (p < 0,05). Для родин чоловіків із невротичною депресією властивий перший варіант порушення сімейного функціонування, зумовлений первинною сексуальною дезадаптацією, посилений наслідками наявності депресивного розладу невротичного рівня у чоловіка, безпосередня причина якого — стрижньове ураження соціально­психологічного та соціального компонентів подружньої адаптації, який характеризується низькими показниками подружнього щастя та сімейної адаптації в обох із родини; при соціально­психологічній його формі — невиконанням емоційної, духовної, сексуально­еротичної, рольової, захисної, збереження здоров’я, психотерапевтичної, реабілітаційної функцій сім’ї, а при сексуальній його формі — емоційної, сексуально­еротичної, рольової, збереження здоров’я, психотерапевтичної при збереженні виконання господарсько­побутової, частково — виховної функцій, а також тих, що забезпечують зв’язок членів сім’ї із соціумом. Сім’ям чоловіків із ДР настрою притаманний другий варіант порушення функціонування сім’ї, обумовлений негативними наслідками захворювання чоловіка, безпосередня причина якого — ураження психічної та нейрорегуляторної складових біологічного компонента у чоловіків, який характеризується більш високим, порівняно з родинами чоловіків із невротичною депресією, рівнем подружнього щастя, незважаючи на порушення реалізації чоловіками практично всіх сімейних функцій.

На основі узагальнення отриманих даних була науково обґрунтована, розроблена і впроваджена система психотерапевтичної корекції порушення сексуального здоров’я та функціонування сім’ї при ДР у чоловіка, побудована на принципах парності, єдності біологічних та психосоціальних факторів, послідовності та різноманітності вживаних заходів, що складається з 4 етапів: формування адекватного терапевтичного альянсу, корекція антидепресивної терапії, усунення психопатологічної симптоматики, нормалізація сексуальної функції та гармонізація подружніх стосунків і функціонування сім’ї, та як базові психотерапевтичні техніки містять когнітивно­орієнтовану, когнітивно­поведінкову та сімейну психотерапію, ефективність якої доведена річним катамнестичним спостереженням (p < 0,05).