Журнал «Вестник Ассоциации психиатров Украины» (03) 2013

Психохирургия — нейрохирургическое лечение психических расстройств — имеет давнюю историю. Данный обзор подготовлен на основе зарубежных публикаций, посвященных этому методу, в нем рассматриваются история, развитие в ХІХ веке, применение и злоупотребление в ХХ столетии и современное состояние психохирургии. По причине злоупотреблений в прошлом использование психохирургических вмешательств строго ограничено, они показаны очень небольшому количеству пациентов с тяжелыми и терапевтически резистентными психическими расстройствами.

Истоки психохирургии

Истоки психохирургии можно отыскать в глубокой древности, свидетельством чему является практика трепанации. Углеродное датирование черепов с трепанационными отверстиями, найденных в захоронении во Франции, показало, что трепанация была произведена в каменном веке, в 5100 году до нашей эры, и она носила скорее «целебный», а не травмирующий характер [1]. Первые письменные упоминания о трепанации относятся к 1500 году до нашей эры и указывают, что этот метод использовался для лечения психических расстройств. Можно считать, что с трепанации берет свое начало история лечения психических расстройств [2].

Основы современной психохирургии были заложены в середине ХІХ века. Этому способствовало понимание взаимосвязи между поведением, психической деятельностью и мозгом, в частности описание афазий Брока и Вернике. Важной датой в истории психохирургии и нейронаук в целом является 13 сентября 1848 года. Доктор Джон Харлоу описал случай, произошедший с железнодорожным рабочим Финеасом Гейджем. Во время взрыва острая ветка длиной 103 см и толщиной 3 см пробила насквозь его череп, попав в глазницу и выйдя наружу в затылочной области. Многих удивили последствия этой травмы. Гейдж вскоре поправился, но из интеллигентного человека и порядочного гражданина он превратился в несдержанного бродягу, а один из его знакомых отметил: «Гейдж уже перестал быть Гейджем» [3]. Спустя почти 150 лет Damasio et al. [4] опубликовали данные изучения черепа Гейджа, предположив, что в результате травмы была повреждена вентромедиальная часть префронтального кортекса.

Рождение психохирургии связывают с именем швейцарского врача Готлиба Буркхардта, который выполнил первое психохирургическое вмешательство в 1888 году [5], он провел иссечение участков коры в лобной, теменной и затылочной областях коры (так называемую топэктомию) у шести пациентов. У трех пациентов операция прошла успешно, у одного — закончилась летальным исходом.

В начале ХХ века интерес к клинико­патологическим взаимосвязям между мозгом и поведением продолжал сохраняться. К началу Второй мировой войны произошло окончательное разделение психиатрии и неврологии, для лечения психических расстройств было предложено несколько видов биологической терапии (большинство из них были разработаны не психиатрами), в частности гидротерапия, инсулинокоматозная терапия, электроконвульсивная терапия (ЭКТ) и психохирургические техники.

После Буркхардта нейрохирурги продолжали изучать аблативные (удаляющие) операции лобной доли. Людвиг Пуусепп (основоположник нейрохирургии в России, родился в Киеве, неврологию изучал под руководством Владимира Бехтерева, большую часть жизни прожил и работал в Эстонии, был профессором кафедры неврологии в университете Тарту) [6] выполнил фронтальную лоботомию, Уайлдер Пенфилд [7] описал улучшение психиатрических симптомов после удаления опухолей, абсцессов и других повреждений мозга.

С именем харизматичного невролога Эгаша Мониша связывают появление термина «психохирургия» и распространение скандально известного метода лоботомии. Мониш выдвинул гипотезу, что пересечение афферентных и эфферентных волокон в лобной доле может быть эффективным в лечении психических расстройств. Его коллега Альмейда Лима выполнил первую серию экспериментальных вмешательств, используя инъекции этанола [8, 9]. Процедура лоботомии заключалась в следующем: с помощью проводника в мозг вводилась петля и вращательными движениями производилось повреждение ткани мозга. Выполнив около ста таких операций и проведя катамнестическое наблюдение за пациентами, которое состояло в субъективной оценке психического состояния, Мониш сообщил об успехе этой операции и стал ее популяризировать. Фактически Мониш провел наблюдение лишь за несколькими пациентами, а большинство из них после операции больше никогда не видел [10]. Хотя в научной аудитории качество исследований подвергалось критике, Мониш написал сотни статей и книг о лоботомии. В 1949 году ему была присуждена Нобелевская премия в области медицины и физиологии, интересно, что в номинационной заявке были указаны его достижения в ангиографии мозга.

В США дурную славу лоботомии принесли Волтер Фриман и Джеймс Уотс. Они модернизировали метод Мониша и Лимы [11] и сообщили об успехе у нескольких сот пациентов. Тяжелые последствия и осложнения этой операции стали очевидными позднее [10, 12]. Фриман был энтузиастом в распространении нового метода и обвинял в нерешительности врачей, которые не использовали его. Метод обрел популярность, и часто лоботомию выполняли врачи, не имевшие хирургической подготовки, в чем и состояло одно из злоупотреблений этим психохирургическим вмешательством.

В 40­е годы ХХ столетия лоботомия в США приобрела большую распространенность из сугубо экономических соображений, поскольку «дешевый» метод позволял «лечить» около 1,5 млн американцев, содержавшихся в то время в ассилумах [10], и мог сократить расходы на психиатрические учреждения на 1 млн долларов в день [13]. Об успехах лоботомии в то время писали ведущие газеты, привлекая к нему внимание общественности. Следует отметить, что тогда отсутствовали эффективные средства для лечения психических расстройств, а случаи возвращения пациентов из ассилумов в общество были крайне редкими, поэтому и приветствовалось широкое использование лоботомии [14].

Упадок лоботомии начался после того, как стали очевидными серьезные неврологические осложнения фронтальной лоботомии. Популярность лоботомии стала резко падать, в начале 50­х годов появились первые антипсихотики; в дальнейшем проведение лоботомии было признано противозаконным во многих странах.

После упадка лоботомии развитие психохирургии не остановилось, ее дальнейшее развитие было связано с появлением стереотаксических техник хирургических вмешательств в конце 40­х годов прошлого столетия [15]. Стереотаксическая хирургия способствовала более точному и щадящему иссечению тканей мозга, что вело к меньшему количеству побочных эффектов и меньшей смертности. Успехи нейробиологии позволили обозначить новые цели в психохирургии. После нескольких десятилетий психофармакотерапии психических расстройств стало очевидным, что у небольшой части пациентов с рефрактерными психическими расстройствами можно рассматривать применение психохирургических вмешательств.

В 60–70­е годы, с одной стороны, общество внимательно следило за тем, чтобы психохирургия не использовалась с целью злоупотреблений, с другой стороны, в обществе активно обсуждались идеи возможности контроля над опасными психиатрическими пациентами и преступниками посредством управления агрессивными импульсами с помощью вживленных электродов, которые регулируют деятельность лимбической системы [16–19].

Современная психохирургия

В настоящее время для лечения психических расстройств применяются четыре нейрохирургических вмешательства. Показаниями для них чаще являются аффективные или тревожные расстройства, но не когнитивные нарушения. На современном этапе психохирургия является деструктивным, а не конструктивным методом лечения, т.е. применяется разрушение нейрональных структур, а не их стимуляция. Ниже кратко описаны эти четыре вмешательства: передняя цингулотомия, субкаудальная трактотомия, лимбическая лейкотомия и передняя капсулотомия.

Передняя цингулотомия впервые была выполнена в начале 50­х годов ХХ века [20–22]. Нехирургическое повреждение передней поясной извилины ведет к тяжелым нарушениям внимания (глубокая невнимательность) и акинетическому мутизму. Процедура заключается в двухсторонней стереотаксической термокоагуляции участков поясной извилины [23].

Согласно опубликованным исследованиям, цингулотомия применялась у пациентов с тяжелым рефрактерным обсессивно­компульсивным расстройством (ОКР). После вмешательства улучшение отмечалось у трети пациентов [24], риск послеоперационных осложнений (судорожные припадки) составлял около 1 % [25].

Субкаудальная трактотомия была разработана Джеффри Найтом в Великобритании в 1964 году как метод минимального повреждения лобной доли путем пересечения волокон, идущих от лобной доли к субкортикальным структурам, таким как миндалина [26]. Процедура показана при рефрактерной депрессии и ОКР. Оригинальная операция производилась путем введения в лобные доли радиоактивных имплантов. Терапевтический ответ отмечался у трети пациентов, послеоперационные осложнения наблюдались в виде судорог (до 2 %) и отрицательных черт личности (до 7 %) [27, 28].

Лимбическая лейкотомия, по существу, является комбинацией передней цингулотомии и субкаудальной трактотомии. Метод использовался при рекуррентной депрессии и ОКР, сообщалось о терапевтическом ответе у 36–50 % пациентов и преходящих побочных эффектах [29]. Сообщалось об успешном проведении вмешательства у пациентов с шизоаффективным расстройством, наносивших себе тяжелые повреждения [30].

Передняя капсулотомия была разработана французским нейрохирургом Жоном Талераком в конце 40­х годов. В настоящее время выполняется с помощью термокоагуляции или гамма­ножа путем стереотаксического повреждения лобно­лимбических волокон внутренней капсулы [31, 32]. Сообщалось о терапевтическом ответе у 70 % пациентов с ОКР [33].

Рекомендации по клиническому применению психохирургии

Нейрохирургические процедуры для лечения психических расстройств сохраняются для пациентов с рефрактерностью к медикаментозным, психотерапевтическим и ЭКТ видам лечения. Лечащий врач­психиатр является единственным специалистом, который может рекомендовать пациенту психохирургическое вмешательство, и он должен предоставить подробную документацию о проводившемся лечении и причинах его прекращения. В обязанности психиатра входит следить за выздоровлением пациента в послеоперационном периоде.

В различных учреждениях существуют особые требования и критерии направления пациентов с психическими расстройствами для нейрохирургического лечения. Как правило, тяжесть состояния должна сохраняться на протяжении как минимум пяти лет, несмотря на проводимые попытки фармакологического или другого лечения, пациент должен быть осмотрен психиатром, нейрохирургом и неврологом, которые совместно проводят клиническую оценку пациента. Пациенту должны быть проведены ЭКГ­, МРТ­исследования, нейропсихологические тесты и необходимые лабораторные анализы. Кроме пациента, согласие на хирургическое вмешательство должны дать члены его семьи [34].

Опыт развитых стран указывает, что психохирургические вмешательства проводятся крайне редко и исключительно в немногочисленных высокоспециализированных нейрохирургических клиниках [35].

Перспективы психохирургии

Развитие психохирургии в ХХ веке было сложным и противоречивым, по причине своей инвазивности и применения в самых тяжелых случаях рефрактерных психических расстройств сегодня трудно говорить о психохирургических вмешательствах языком доказательной медицины, т.е. продемонстрировать их эффективность и безопасность при тех или иных психических расстройствах в двойных слепых конт­ролируемых испытаниях и метаанализах. Дальнейшее развитие психохирургии тесно связано с прошлыми и будущими достижениями в области психиатрии, неврологии, нейрохирургии и нейробиологии [36]. В настоящее время активно проводятся экспериментальные исследования на животных с целью попытки разработать вмешательства, которые стимулировали бы работу нейронов в различных структурах мозга. На животных моделях болезни Паркинсона, эпилепсии, аффективных и тревожных расстройств изучается имплантация клеточного материала, например стволовых клеток, в участки дегенерации или повреждения мозга. Однако разработка и внедрение таких методов психохирургических вмешательств для лечения психических расстройств потребуют решения этических вопросов и определения процедур регулирования использования этих методов у пациентов с тяжелыми психическими расстройствами.

Подготовил Станислав Костюченко