Журнал «Вестник Ассоциации психиатров Украины» (04) 2013

Когнитивно­поведенческая психотерапия (КПТ) — один их наиболее распространенных видов психотерапии в мире. В последние десятилетия в развитых демократических странах опубликовано большое количество результатов исследований, доказывающих эффективность КПТ при лечении депрессии, тревожных расстройств (в том числе панических приступов и обсессивно­компульсивного расстройства), расстройств пищевого поведения и некоторых других психических расстройств.

КПТ начала развиваться в Украине совсем недавно. Подготовку когнитивно­поведенческих психотерапевтов в сотрудничестве с Оксфордским институтом когнитивно­бихевиоральной психотерапии с 2011 г. ведет Украинский институт когнитивно­поведенческой психотерапии (г. Львов), образована Украинская профессиональная ассоциация когнитивно­поведенческих психотерапевтов, в 2013 г. проведена 1­я Украинская конференция по КПТ. Однако будущее КПТ в Украине пока остается туманным, и вопрос о том, сможет ли это направление утвердить себя на рынке психологических и психотерапевтических услуг, остается открытым в связи с целым рядом факторов.

К этим факторам относятся разнородные проблемы.

1. Недостаточная институализация психотерапии в системе здравоохранения Украины. Психотерапия до сих пор остается довольно экзотическим методом медицинской помощи, врачи общей лечебной практики и даже невропатологи и психиатры до сих пор чаще всего с недоверием относятся к психологии и психотерапии. Они редко направляют своих больных к этим специалистам как по причине недоверия, так и в связи с недостатком умения проводить дифференциальную диагностику, например, ипохондрии, расстройства соматизации и соматической болезни. Невропатологи предпочитают лечить пациентов с так называемой вегетососудистой дистонией медикаментозно, а среди психиатров не так уж много специалистов, имеющих дополнительное психотерапевтическое образование (которое длится не менее 3 лет и сопровождается обязательной супервизией).

В последние годы должности психотерапевтов вводятся в поликлиниках и психиатрических больницах, но право занимать эти должности имеют только лица с медицинским образованием. Обычной стала частная практика психологов­психотерапевтов, однако это весьма ограничивает пользование этими услугами большинства граждан и не способствует популяризации этого метода, так как традиционно население привыкло доверять официальной медицине и больные в первую очередь обращаются в лечебные учреждения.

Не следует забывать, что в ряде западных стран психотерапия включена в страховую медицину или же — как в Великобритании — входит в перечень медицинских услуг, осуществляемых государственными лечебными учреждениями. Психотерапию в западных странах активно практикуют специалисты, имеющие психологическое образование. В качестве психотерапии заинтересованы не только клиенты, страховые агентства и государство в целом, но и профессиональные объединения психотерапевтов, гарантирующие высокий уровень профессиональной подготовки своих членов и защищающие свое направление от профанации.

2. Среди врачей нашей страны психотерапия и психология не слишком популярны, что обусловлено историческими и социальными факторами, а также особенностями ментальности. Сказывается картезианская парадигма, все еще господствующая в образовании врачей, имплицитное признание дуальности души и тела (вернее, отрицание души, а вместе с ней и обесценивание субъективных переживаний), материалистический взгляд на вещи, культ сильного человека, способного взять себя в руки. Медикаментозное лечение, с точки зрения рядового врача, может избавить от страданий бедного пациента, и непонятно, зачем преодолевать и конфронтировать свой страх. Нет ориентации на личностное развитие, отсутствует в ментальности значимость парадигмы субъектности, самоэффективности, чувства собственного достоинства.

3. Невысокий профессиональный уровень многих психологов, позиционирующих себя психотерапевтами. Стихийная подготовка психологов, приток в профессиональную психологию огромного количества людей, относящихся к этой науке как к панацее от своих бед, недостаточно ориентирующихся в научных парадигмах и спорных проблемах, смешивающих психологию и парапсихологию, и т.п. Это отпугивает потенциальных потребителей психологических услуг, создает негативное представление о психологах среди населения, которое в большинстве случаев отождествляет их с психотерапевтами.

4. Конкуренция во врачебной среде, интересы фармацевтических кампаний, широкая пропаганда услуг нетрадиционной медицины.

5. Особенности ментальности украинцев — большей части населения, которое и является потенциальным потребителем психотерапевтических услуг, проявляющиеся также в разной степени в сознании самих психотерапевтов. Эти особенности, на наш взгляд, создают сложности продвижения психотерапии в нашей стране вообще и когнитивно­поведенческой психотерапии в частности.

Мы остановимся именно на этом последнем аспекте, принимая во внимание, что существуют и другие факторы. Психотерапевтам необходимо учитывать не только личностные особенности пациентов, но и слабо отрефлексированные архетипические (или ментальностные) конструкты, живущие в общественном сознании.

Эффективность когнитивно­поведенческой психотерапии во многом зависит от «социализации» пациента в модель психотерапии, сознательного сотрудничества с психотерапевтом на основе совместно сформулированной концептуализации и ясного понимания механизмов формирования и постоянного репродуцирования проблем. Представляется поэтому, что успешность КПТ зависит также от того, имеет ли пациент такие особенности:

— как логическое мышление, способность сопоставлять факты, анализировать информацию и делать умозаключения;

— склонность опираться на рациональные объяснения событий и ситуаций, доверие к доказанным наукой фактам и закономерностям;

— интеллект не ниже среднего (возможно, пре­обладание интеллекта над аффектом);

— наличие хотя бы слабо проявленного стремления к независимости и самодостаточности (иногда это приходит как результат хорошо проведенной мотивационной работы психотерапевта), желание научиться самостоятельно преодолевать жизненные трудности и принимать на себя ответственность за свою собственную жизнь.

Особенности же ментальности украинцев (конечно, речь идет о большинстве представителей этнокультурного сообщества, а в каждой группе есть вариации нормы и исключения из правил) характеризуются противоположными тенденциями. Перечислим эти тенденции и затем попробуем изложить доказательства наличия их в общественном сознании украинцев.

1) Алогичность, иррациональность, сильный вектор магического, мифологического сознания.

2) Преобладание эмоций над логикой и интеллектуальными решениями.

3) Недоверие (в том числе к науке и профессионалам).

4) Партиципация, патерналистский синдром, ориентация на родственные отношения, коллективистическая ориентация при демонстрируемой индивидуалистичности (индивидуализм особого рода), пассивизм.

Доказательства указанных выше положений относительно особенностей украинской ментальности можно обнаружить при анализе этнокультурного фольклора, пословиц и поговорок, литературных произведений, современной и ретроспективной продукции масс­медиа. Особенности ментальности или общественного сознания украинцев были объектом исследований яркой плеяды украинских этнопсихологов и культурных антропологов, большинство из которых во второй половине ХХ века работали в эмиграции. Много интересных данных получено в результате наших кросс­культурных исследований, а также международных проектов мета­анализа ценностей и социальных представлений.

1) Алогичность, иррациональность, выраженный вектор магического, мифологического в сознании украинцев. Знаменитый французский антрополог Леви­Брюль, изучавший особенности восприятия мира у так называемых нецивилизованных народов, пришел к выводу, что существует логическое и пралогическое мышление. Последнее также имеет особую логику: признает существование передачи свойств одного предмета к другому путем соприкос­новения, заражения, овладения — по закону сопричастности, или партиципации. Это мышление синкретичное, отождествляющее все со всем и носящее характер мистического. Леви­Брюль писал, что и логическое, и пралогическое мышление — это не стадии, а формы мышления, которые сосуществуют в одном и том же обществе. Пралогическое мышление не перерастает в логическое, но с развитием общества сектор логического мышления увеличивается, все более оттесняя пралогическое. Тем не менее «всегда будут сохраняться коллективные представления, которые выражают интенсивно переживаемую сопричастность…» [5]. В украинской ментальности сохраняется пралогическое мышление, корни которого, возможно, надо искать в языческом прошлом нашего народа и сильном влиянии сельской культуры с ее верой в магическое, сглаз и порчу.

Юревич пишет о тенденции усиленной иррационализации, наблюдающейся в России [12]. Колдуны и прорицатели, к услугам которых активно прибегают даже такие вполне прагматически настроенные люди, как политики, оказались истинными властителями дум. В Украине в этом отношении ситуация, пожалуй, ничем не лучше — бизнесмены, политики и обычные люди гораздо чаще обращаются к гадалкам, бабкам и всевозможным экстрасенсам (достаточно вспомнить заполнившую целый канал ТВ передачу «Битва экстрасенсов»), чем к психологам, аналитикам и психотерапевтам. Юревич указывает также, что в России западному рационализму часто противопоставляется «мистический прагматизм» — «взгляд на вещи, основными атрибутами которого служат неразделение мысли и действия, когнитивного и эмоционального, священного и земного».

Вера в то, что колдуны, бабки, гадалки и экстрасенсы владеют скрытым знанием и могут путем заклинаний и магических ритуалов изменить ход событий, узнать прошлое и предсказать будущее, говорит о мифологичности сознания. Как указывает Лосев, мифологическое сознание характеризуется противостоянием рациональности, непосредственностью, неотрефлектированностью мировосприятия; трудность преодоления мифологических представлений состоит в том, что для рационального переубеждения человек уже должен допустить, что мифологическое объяснение происходящего не является единственно возможным и может оказаться недостоверным [6].

Мифологичность, иррациональность, синкретичность сознания явно противостоят тем качествам мышления, которые необходимы для социализации в КПТ. Ожидание чуда, внезапного исцеления входит в противоречие с необходимостью системной, последовательной работы, направленностью КПТ на формирование самоэффективности личности, способности самостоятельно справляться с жизненными трудностями.

2) Преобладание эмоций над логикой и интеллектуальными решениями. Кордоцентричность украинского характера и выразительная эмоциональность, преобладание чувств над интеллектуальной и волевой сферами отмечались еще украинскими этнопсихологами. Об этом пишет Б. Цымбалистый, считая, что эти особенности национального характера украинцев происходят из матриархального типа семьи, преобладания роли матери в воспитании детей [11]. На «емоційність, чутливість, сентиментальність і ліризм» указывает другой представитель украинской диаспоры — Д. Чижевский. А. Кульчицкий, так же как и Цымбалистый, считает, что характерной чертой психической структуры этнотипа украинского народа является преобладание эмоциональной жизни, которая дает возможность назвать ее кордоцентричной. Мирчук пишет: «Для українців не розум — ratio res gitans — цей цілий для західного світу та його мислення і філософування характеристичний і вирішальний чинник, а чуття первісне. Сильно закорінене в глибинах душі, є основним мотивом діяльності» (цит. по [13]). Эмоциональность украинцев ярко проявляется в народном фольклоре и даже в актуальной политической жизни и поведении народных депутатов.

3) Недоверие (в том числе к науке и профессионалам). Недоверие, свойственное украинцам, отмечалось многими исследователями и устойчиво проявляется в социологических опросах. Этот параметр в крупномасштабных международных проектах, таких как Word Values Survey (WVS), традиционно изучается с помощью выяснения степени согласия с утверждением «всем людям можно доверять». Менее трети украинцев соглашаются в какой­то степени с этим положением против, например, 52 % американцев [19]. Результаты регулярного европейского социального исследования 2008 и 2010 г. показали, что Украина занимает 1–2­е место по пессимизму (противоположный ранг — оптимизм) среди 28 стран­участниц. Обработка результатов этого исследования показала также, что украинцы относятся к другим людям с большой осторожностью и полагают, что большинство людей стремятся использовать окружающих (4­е место по приверженности к этому полюсу среди 28 стран­участниц) [3].

Недоверие как характерная особенность украинцев выявилось также в нашем кросс­культурном исследовании социальных аксиом. Социальные аксиомы — это генерализованные убеждения о самом человеке, социальном или физическом окружении, или духовном мире [15]. Авторы этой концепции выделили пять основных аксиом, которые обнаружились у представителей всех cтран, участвовавших в проекте: социальный цинизм, социальная сложность, награда за приложенные усилия, духовность (spirituality), контроль судьбы. Приверженность к этим социальным аксиомам людей различного культурного происхождения может иметь разную степень.

Сравнение полученных нами данных с результатами других стран показало, что Украина занимает первое место среди 40 стран­участниц по приверженности ее граждан к таким аксиоматичным верованиям, которые объединены в фактор «контроль судьбы» — склонность верить в судьбу, полагаться на случай и считать, что повлиять на события сложно, так как они предопределены. Второе место Украина занимает в рейтинге стран по выраженности убеждений, объединенных в фактор «социальный цинизм» — негативный взгляд на природу человека, представление о том, что жизнь порождает несчастливость, что люди эксплуатируют других, недоверие к социальным институциям. Нужно сказать, что этот фактор оказался наиболее мощным (имеет самые большие факторные нагрузки в факторном анализе) во всех странах. Украина оказалась также на отрицательном полюсе фактора «социальная гибкость» (последний ранг среди 40 стран­участниц), что означает недостаточную гибкость в социальных ситуациях, убежденность в том, что правильное решение должно быть единственным [10].

Нужно сказать, что развитие социального доверия в Украине исторически было ограничено распространенностью «спільнот переживань», «колом своїх», культурно­историческим опытом утрат, угне­тения, жестокости и несправедливости власти. Этот опыт оказался живучим в сознании последующих поколений.

Недоверие и пессимизм, свойственные украинцам, отражаются и на отношении к науке, научным данным и представителям науки, в частности профессиональным психотерапевтам. Имплицитная убежденность «меня все равно обманут и мной хотят воспользоваться» мешает формированию прочного психотерапевтического альянса, необходимого для успешной психотерапии, блокирует включение в работу, которая обнаружит свою эффективность постепенно, при системном, последовательном выполнении домашних заданий и формировании навыка самоанализа и самоконтроля. Здесь также сказывается присущий украинской ментальности пассивизм — склонность терпеть, отсутствие активного самопроявления, покорность, аномия [2, 13]. Эта особенность эмпирически была выявлена нами в ходе разработки и проведения методики по выявлению культурно­специфических социальных аксиом украинцев [10]. Социальные аксиомы украинцев, по нашим данным, представлены такими 5 факторами: ориентация на семейные отношения (фамилизм), патернализм, (ожидание помощи извне), недоверие, пассивизм, духовность. Эти особенности выявлены в выборках как взрослых, так и студентов, представлявших Восточную, Западную и Южную Украину (рис. 1).

На представленной диаграмме видно, что ориентация на семейные отношения (фамилизм) сильнее проявлена у студентов, чем у взрослых; у молодежи также обнаруживается более выраженное недоверие.

4) Партиципация, патерналистский синдром, ориентация на родственные отношения, коллективистическая ориентация при демонстрируемой индивидуалистичности (индивидуализм особого рода). Указанные культурно­специфические аксиомы почти полностью представляют четвертый блок качеств, выделенный нами как присущие ментальности украинцев и затрудняющие социализацию в КПТ. Патерналистский синдром — склонность ожидать помощи извне (государства, гадалок, родственников и т.п.), конечно же, мешает развитию личностной автономии и упомянутой выше самоэффективности. Призывы когнитивно­поведенческого психотерапевта пересмотреть неадаптивные поведенческие стереотипы, принять на себя ответственность за то, что происходит с тобой, научиться самостоятельно преодолевать жизненные трудности входят в противоречие с живущим в сознании украинцев стремлением зависеть от кого­то сильного и полагаться во всем на него. Поэтому клиенты психологических консультаций и кабинетов психотерапевта часто жаждут от специалиста не длительного неспешного совместного анализа причин трудностей и путей их преодоления, а ответа на вопрос: «Скажите, что мне делать?»

Эта особенность вполне гармонично вписывается в восточную ментальность с ее коллективистической ориентацией и преданностью семье, клану, фирме. ­Украина, декларируя курс на европейскую интеграцию, должна среди приоритетов личностного развития выделять независимость, автономию, субъектность, чувство собственного достоинства, что, скорее, является содержанием индивидуалистической ориентации. Украинский индивидуализм, на который указывает множество исследователей и выявленный также в наших международных кросс­культурных исследованиях, имеет свою, особую коннотацию и сильно отличается от американского и западно­европейского индивидуализма [8]. О. Донченко называет украинский индивидуализм зоологическим [2]. Нам представляется, что эта особенность украинского индивидуализма связана с отсутствием традиций ассоциативности или традиции договора и иллюстрируется украинской поговоркой «Добре, коли кожен сам собі пан».

При этом общеизвестной характеристикой поведенческой составляющей ментальности украинцев является пассивизм — склонность терпеть, отсутствие активного организованного выражения протеста, покорность, аномия [2]. Побег от непривлекательной реальности вызывает повышенное внимание к другим аспектам жизни — эмоциональному и духовному.

Некоторые из упоминавшихся выше представителей украинской этнопсихологической школы в эмиграции (Д. Віконська, А. Кульчицкий), а также современная киевская исследовательница О. Донченко выделяют комплекс неполноценности как часть бессознательного украинцев, формирование которого связано с историческим опытом народа.

Комплекс неполноценности, с точки зрения А. Кульчицкого, является ядром личного бессознательного украинцев и «находит в свойствах украинской психики и в особенностях украинской действительности благоприятную почву. Давление историко­политических обстоятельств и интровертированность украинской психики, ее обращенность к внутреннему более, чем к миру, создают такой «збіг обставин», который распространяет комплекс неполноценности до границ общего комплекса украинской общности» [4]. Кульчицкий также делает попытку проанализировать механизмы сверхкомпенсации комплекса неполноценности, которые могут идти в различных направлениях: устойчивости переживаний «чувства несправедливости», созданию «ореола страдания».

Комплекс неполноценности проявляется на разных уровнях и порождает стремление к компенсации и гиперкомпенсации. В русле нашего разговора о психотерапии компенсация выражается в избегании («лучше, чтобы никто не знал, что я какая­то не такая»), а гиперкомпенсация — в позиционировании себя сильным и способным взять себя в руки. Можно также усмотреть гиперкомпенсацию в ярко выраженной в нашей стране тенденции: стремлении многих людей, имеющих собственные психологические проблемы, быть психологами и помогать другим.

Представляется также интересным понять, каковы тенденции в развитии или трансформации ментальности в период кардинальных социально­политических перемен, в эпоху Интернета и глобализации. Исследования показывают, что, хотя студенческие выборки часто обнаруживают европейский профиль ценностных ориентаций (например, наше исследование ценностных ориентаций по Ш. Шварцу [7]), это, скорее, отражает поверхностные тенденции, моду, стремление выглядеть со­временным. Наше исследование целей и ценностей родителей (матерей) в отношении воспитания детей показало, что традиционные ценности украинцев остаются почти неизменными и транслируются в практиках социализации. Мы сравнивали цели и ценности украинских матерей с результатами американской исследовательницы М. Suizzo, изучавшей ценности и цели воспитания у американских и французских матерей [17].

Наиболее важной целью для украинских матерей (средний возраст респонденток — 34 года) оказалась воспитанность ребенка в смысле наличия хороших манер и умения уместно вести себя среди людей, в то время как для американских и французских матерей наиболее важной целью воспитания является уверенность в себе и чувство собственного достоинства (1­е место у американок, 2­е — у француженок после «счастья»). Автономность среди ценностей наших матерей заняла последнее место [9]. Эти данные свидетельствуют все же в пользу коллективистической ориентации, причем, скорее, озабоченности мнением о себе окружающих («что люди скажут?»), чем преданность «ин­группе» [14, 18].

Кросс­культурные исследования показали, что 64 % евро­американских матерей по сравнению с 8 % китайских матерей (типичные представители коллективистической культуры) считают построение self­esteem (чувства собственного достоинства) важной целью воспитания ребенка. Многие американские матери используют малейшую возможность, чтобы похвалить детей и помочь им определить, в чем они позитивно уникальны или отличаются от сверстников. Довольно рано дети обучаются автономии и развитию ценности одиночества. Другим важным качеством в развитии личности, с позиций индивидуализма, является способность делать свой собственный выбор. В США и других западных культурах есть много каждодневных предписаний, предполагающих право субъекта делать выбор. Американские дети социализируются так, чтобы иметь отчетливые предпочтения, способность делать независимый выбор воспитывается с ранних лет. Так, американская мать спрашивает маленького ребенка: «Ты хочешь пить из красной или синей чашки?» [16].

Таким образом, способность делать выбор и нести за него ответственность, ценить одиночество и свою уникальность воспитывается с детства и зависит от ориентации родителей, а по большому счету — от культуры. Если эта особенность не укоренена в украинской ментальности, открытым остается вопрос: можно ли развить ее в процессе психотерапии?..

Таким образом, в психотерапевтической работе необходимо учитывать культурные детерминанты формирования ментальности и личного сознания. Одной из таких детерминант является язык, который, по мнению ряда ученых, находится в реципрокной связи с ментальностью. Примечательно, что в русском и украинском языках много образцов так называемой неагентивной лексики (например, «смеркалось», «со мной что­то случилось», «на меня нашло» и особенно «мені пороблено»). Неагентивная лексика отражает «фигуры» общественного сознания этнокультурной общности и представления о том, что человек не является агентом (субъектом, творцом) своей собственной жизни, а какие­то силы (злые или добрые) несут его в потоке жизни, как песчинку. А. Вежбицкая, указывая на неагентивность русского языка, определяет ее как ощущение того, что людям не подвластна их собственная жизнь, что их способность контролировать жизненные события ограничена; склонность к фатализму, смирению и покорности; недостаточная выделенность индивида как автономного агента, как лица, стремящегося к своей цели и пытающегося достичь ее [1].

Выводы

Проведенный обзор и намеченные проблемные точки позволяют выдвинуть ряд предложений по их преодолению.

1. Необходимы пропаганда, просвещение и продвижение психотерапевтических услуг, в частности, возможностей КПТ в средствах масс­медиа, Интернете, лечебных учреждениях.

2. Важно сформировать движение за системную работу по повышению и развитию self­esteem и субъектности личности через других профессионалов в области психического здоровья (например, школьных психологов), родителей, педагогов, медицинских и социальных работников, масс­медиа.

3. Следует добиваться, чтобы психотерапевтами лечебных учреждений могли работать специалисты, имеющие высшее психологическое и дополнительное психотерапевтическое образование, являющиеся аккредитованными членами профессиональных ассоциаций известных в мире направлений психотерапии.

4. Формирование профессиональных сообществ и защита от профанации нового для Украины направления когнитивно­поведенческой психотерапии. Активное распространение основ когнитивно­поведенческой психотерапии среди всех желающих может привести к тому, что непрофессиональное использование вызовет разочарование и предубеждение у потенциальных клиентов. Представляется, что в Украине следует продвигать практику формирования реестров аккредитованных психотерапевтов и доводить до сведения населения, что только таким образом можно найти нужного специалиста.