Журнал «Вестник Ассоциации психиатров Украины» (04) 2013

Український інститут когнітивно­поведінкової терапії (УІКПТ) у даний момент працює над проектом українського видання книжки Дейвіда Вестбрука та його колег з Оксфордського центру когнітивної терапії «Вступ у КПТ». Це сучасний підручник із КПТ, виданий вдруге у 2011 році, який, без сумніву, є одним із найкращих підручників власне для «вступу у КПТ» і рекомендований для студентів у більшості європейських навчальних програм із КПТ. Тож УІКПТ, усвідомлюючи важливість цього видання у розвитку КПТ в Україні, ставить цей проект у число своїх найбільш пріоритетних проектів на 2013 рік і сподівається видати підручник в останньому кварталі 2013 року.

Для нас особливо приємно, що авторами цієї книги є наші дорогі партнери з Оксфордського центру когнітивної терапії — світлої пам’яті екс­директор ОЦКТ Дейвід Вестбрук, у минулому консультант з розробки навчальної програми УІКПТ, викладач і супервізор програми, та Хелен Кенерлі, дійсний викладач програм УІКПТ. Презентація книги запланована на 21 березня 2014 року за участі Хелен Кеннерлі та Сари Грей Раковчік (Оксфордський центр когнітивної терапії) у Львові. До вашої уваги пропонується фрагмент першого розділу книги. Інформацію щодо можливості придбати книгу ви можети знайти на веб­сайті інституту: www.i­cbt.org.ua

Подібно до того, як інформація про минуле клієнта може допомогти нам зрозуміти його теперішній стан, так само і розуміння того, як виникла КПТ, може допомогти нам зрозуміти її сучасну форму. Сучасна КПТ потрапляє під вплив двох основних напрямів: поведінкової терапії, розробленої Вольпе та іншими у 1950–1960­х роках (Wolpe, 1958), та когнітивного підходу у терапії, розробленого Аароном Беком у 1960­х роках, який здобув набагато ширший вплив після «когнітивної революції» 1970­х років.

Поведінкова терапія (ПТ) виникла як реакція проти фройдистської психодинамічної парадигми, що домінувала у психотерапії від ХІХ століття. У 1950­х роках наукова психологія поставила під сумнів фройдистський психоаналіз у зв’язку з браком емпіричних доказів на підтримку теорії чи ефективності цього методу (Eysenck, 1952). ПТ перебувала під сильним впливом біхевіористського руху в академічній психології, який притримувався думки про те, що відбувається у свідомості людини, не є видимим, а відтак, не піддається науковому дослідженню. Натомість біхевіористи шукали відтворюваних зв’язків між видимими подіями, особливо між стимулами (обставинами чи подіями в навколишньому середовищі) і реакціями (видимі та вимірювані реакції людей чи тварин, які досліджуються). Теорія научіння, основна модель у психології на той час, намагалась знайти загальні принципи, які б пояснювали, як живі істоти засвоюють нові зв’язки між стимулами та реакціями.

У цьому дусі ПТ уникнула дискусій про підсвідомі процеси, приховані мотиви та невидимі структури психіки і замість цього використала принципи теорії научіння, щоб змінити небажані поведінкові або емоційні реакції. Наприклад, замість того, щоб досліджувати підсвідомі причини фобії тварин, як це славетно робив Фройд з «Маленьким Гансом» (хлопчик, який боявся коней, Freud, 1909), поведінкові терапевти винайшли техніки, що базуються на теорії научіння, які, на їхню думку, повинні були допомогти людям засвоїти нові способи реагування. ПТ вважала, що особа на зразок маленького Ганса утворила зв’язок між стимулом (конем) та реакцією страху; тому завдання терапії полягало в тому, щоб закріпити нову, позбавлену страху реакцію на цей стимул. У результаті методу лікування тривожних розладів, відомого як системна десенсибілізація, клієнтів просять систематично уявляти подразник, який збуджує страх, і водночас виконувати вправи на релаксацію, щоб так реакція страху була заміщена реакцією релаксації. З розвитком технік було запропоновано уявну експозицію (наприклад, образ коня в уяві) змінювати на експозицію у природних умовах (наблизитись до справжнього коня).

ПТ швидко досягнула успіхів, особливо у лікуванні тривожних розладів, таких як фобії та обсесивно­компульсивний розлад (ОКР), з двох основних причин. По­перше, відповідно до своїх коренів у науковій психології, ПТ завжди застосовувала емпіричний підхід, що невдовзі дало змогу навести переконливі докази того, що вона була ефективною у боротьбі з проблемами тривоги. А по­друге, ПТ була набагато дешевшим методом на відміну від традиційної психодинамічної психотерапії, оскільки тривала від 6 до 12 сесій.

Незважаючи на цей ранній успіх, було й незадоволення обмеженням чистого поведінкового підходу. Психічні процеси, такі як думки, переконання, інтерпретації, образи та інше, є настільки очевидною частиною життя, що для психології здавалось абсурдним не надавати їм значення. У 1970­х роках це незадоволення переросло в те, що пізніше назвали «когнітивною революцією», під час якої науковці шукали шляхів, щоб привнести когнітивні явища у психологію і терапію, намагаючись зберегти емпіричний підхід, який дасть змогу уникнути необґрунтованих гіпотез та припущень. Протягом 1950­х і на початку 1960­х років Бек та інші почали розробляти концепцію когнітивної терапії (КТ), їхні ідеї дуже швидко набували щоразу більшого впливу. Публікація книги Бека з когнітивної терапії депресії (Beck et al., 1979), а також науково­дослідні випробування, які показали, що КТ була настільки ж ефективною у лікуванні депресії, як і антидепресанти (наприклад, Rush, Beck, Kovacs & Hollon, 1977), ще більше підтримали когнітивну революцію. Протягом наступних років ПТ та КТ розвивались разом і впливали одна на одну так, що внаслідок свого об’єднання тепер широко відомі як когнітивно­поведінкова терапія (КПТ).

Сучасний стан розвитку КПТ

Попередньо ознайомившись з історією виникнення КПТ, у цьому розділі ми розглянемо сучасний стан розвитку КПТ у контексті сфери охорони психічного здоров’я.

Підвищення доступності психотерапевтичної допомоги (ПДПД)

Мабуть, найбільш значною подією для КПТ у ширшому масштабі, принаймні у Великобританії, від часу першого видання цієї книги є швидкий розвиток програми уряду Великобританії під назвою «Підвищення доступності психотерапевтичної допомоги» (ПДПД/IAPT — Improving access to psychological therapies). Ця програма стала результатом планування та лобіювання, що їх здійснив видатний економіст та радник уряду лорд Лаярд (Layard), який був переконаний у тому, що: а) проблеми психічного здоров’я є одним із основних джерел страждань та життєвого неблагополуччя, а також ведуть до зниження/втрати економічної активності і б) КПТ може позитивно вплинути на більшість поширених проблем психічного здоров’я (Центр економічних досліджень, 2006). Він та інші, зокрема професори Дейвід Кларк, Дейвід Річардс (David Clark, David Richards), переконали уряд у тому, що великі інвестиції у терапію, розвиток психотерапевтичної допомоги значним чином вплинуть на здоров’я, а також, що такі інвестиції самоокупні, оскільки поліпшення психічного здоров’я населення дасть змогу великій частині осіб повернутись на роботу, що зменшить витрати на допомогу з безробіття.

Після проведення 2006 року деяких пілотних досліджень уряд Великобританії у жовтні 2007 року оголосив, що програма під назвою «Підвищення доступності психотерапевтичної допомоги» (ПДПД, див. www.iapt.nhs.uk) протягом щонайменше наступних трьох років щорічно отримуватиме інвестиції у розмірі 170 мільйонів фунтів стерлінгів. Це фінансування забезпечує також збільшення науково обґрунтованих методів лікування, які переважно спрямовані на лікування тривоги та депресії при наданні допомоги в первинній ланці: мета полягає у навчанні протягом цього періоду 3600 нових терапевтів, які б працювали у Національній службі охорони здоров’я. Перший навчальний курс розпочався і тривав до осені 2008 року.

Перша хвиля ПДПД включала два типи КПТ, оскільки вважалося, що хоча КПТ має сильну доказову базу (див. далі у цьому розділі), проте частково бракувало кваліфікованих КПТ­терапевтів. (У подальшому в плани ПДПД входив інший вид терапії — інтерперсональна терапія, яка також є доведеною доказовою формою психотерапії (тобто такою, що має емпірично встановлену ефективність). Вона застосовується при депресії, а також у психологічному консультуванні й терапії з подружніми парами, де один із партнерів має депресію легкого/помірного ступеня.) Перша категорія КПТ програми ПДТД, що становить 60 % нових терапевтів, відома як «терапія високої інтенсивності» (ТВІ). До другої групи, яка налічує 40 % нових терапевтів, входять так звані терапевти, що працюють у терапії «низької інтенсивності» (ТНІ), пізніше перейменовані на «фахівців психологічного благополуччя» (ФПБ). Навчання обох категорій терапевтів фінансує уряд і це однорічний навчальний курс на клінічній базі. Навчальний курс із ТВІ триває близько 65 днів протягом року, тоді як курс із ТНІ — приблизно 25 днів. Працівники ТВІ повинні бути кваліфікованими медсестрами, психологами і т.д., тоді як працівники ТНІ не обов’язково мають мати вищу професійну освіту, натомість повинні більше відповідати спільнотам, де вони працюватимуть, з точки зору освіти, класу і т.д. Попередні дані, зібрані з експериментальних ділянок, свідчать про ефективність програми (Clark, Layard, Smithies, Richards, Suckling, Wright, 2009), проте, звісно ж, потрібно більше доказів. Обидві експериментальні ділянки є предметом формальних зовнішніх досліджень, проте результати ще не опубліковані.

У цій книзі основна увага зосереджена на традиційній КПТ, або ТВІ за термінологією програми ПДПТ, хоча багато в чому служби ТНІ є найбільш радикальною частиною цієї програми, оскільки вони представляють КПТ у такий спосіб, який дуже відрізняється від традиційної терапії. Ми коротко розглянемо деякі особливості ТНІ у розділі 16. Щоб одержати докладнішу інформацію, розгляньте праці Річардса, Беннетт­Леві та ін. (Richards, Bennett­Levy, 2010).

Компетентності у КПТ

Ще однією важливою подією від часу першого видання цієї книги є публікація книги «Модель компетентностей у КПТ». Ця ініціатива, фінансована Міністерством охорони здоров’я Великобританії, пов’язана з програмою ПДПД. Вона мала на меті визначити, якими навичками повинен володіти терапевт, щоб проводити якісну КПТ­терапію й лікувати тривоги та депресії. Адже, оскільки згідно з програмою ПДТД планується подальше навчання КПТ­терапевтів, то що саме вони повинні вміти робити? Рот і Пілінг (Roth, Pilling, 2007) спільно з референтною групою експертів розробили перелік необхідних компетенцій для здійснення ТВІ­ та ТНІ­втручань. Їхній підхід полягає у визначенні важливих компетентностей за допомогою докладного вивчення протоколів/керівництв із КПТ, які містять методи, що довели свою ефективність у лікуванні різних розладів. Доречно було припустити, що оскільки ці методи ефективні, то якщо інші терапевти застосовуватимуть ті ж стратегії, то лікування буде ефективним. Рот і Пілінг розробили «мапу» компетентностей, що складається з п’яти областей:

— Загальні психотерапевтичні компетентності. Це основні навички, потрібні терапевту будь­якого напрямку: наприклад, знання про психічне здоров’я, здатність встановлювати стосунки з клієнтом і т.д.

— Основні КПТ­компетентності. Навички, пов’я­за­ні з основною структурою когнітивно­поведінкової терапії, такі як встановлення порядку денного, використання домашніх завдань та ін.

— Специфічні КПТ­техніки. Основні стратегії терапії, такі як бланк запису негативних автоматичних думок, визначення та перевірка НАДів і глибинних переконань та ін.

— Компетентності специфічні до проблем/розладів. Підходи, які використовують у терапевтичних протоколах конкретних розладів, як наприклад, когнітивна терапія депресії Бека, або експозиція із попередженням реакції при обсесивно­компульсивному розладі.

— Мета­компетентності. Навички «вищого рівня», які допомагають терапевтові ефективно приймати рішення про застосування тих чи інших методик у процесі лікування. Сюди входить: використання формулювання з метою адаптації лікування до кожного конкретного пацієнта; вирішення труднощів, які з’являються у процесі терапії, і т.д.

Ця карта занадто велика, щоб її розкрити тут. Детальнішу інформацію можна одержати у Рот і Пілінг (Roth, Pilling, 2007) і на основному веб­сайті, адреса якого наведена у списку «Додаткова література».

У цій книзі ми представимо вам КПТ­навички з усіх п’яти областей, а в деяких розділах докладніше зупинимося на них:

— Загальні психотерапевтичні компетентності — розділи 3 та 19.

— Основні КПТ компетентності — розділи 1, 2, 5, 6, та 11.

— Специфічні КПТ­техніки — розділи 7–10.

— Компетентності, специфічні до проблем/розладів — розділи 12–15.

— Мета­компетентності — розділи 4 та 11.

Емпіричні докази щодо КПТ

Нарешті, оскільки ми вже неодноразово говорили про «емпіризм» КПТ, то повинні розглянути саме емпіричний статус КПТ. Які є докази, що підтверджують ефективність КПТ? А також які є докази того, що теорія КПТ — це точна модель порушень психічного функціонування людини?

Докази ефективності КПТ

Рот і Фонаґі (Roth, Fonagy, 2005) у другому виданні книги «Що кому допомагає?» («What works for whom?») (важлива праця, що містить підсумки щодо ефективності психотерапії) наводять докази того, що КПТ — це терапія, яка є рекомендована з огляду на свою ефективність при більшості психологічних розладів у дорослих, і заnf даними досліджень, має докази своєї ефективності при найбільшій кількості розладів/проблем (у порівнянні до інших методів терапії). У табл. 1 підсумовано все сказане вище.

На додаток до цих доказів ефективності КПТ у клінічних дослідженнях (наприклад, що КПТ показала свою ефективність у ретельно контрольованих наукових дослідженнях) є також важливі докази ефективності у звичайній психотерапевтичній практиці (наприклад, що вона ефективна і у звичайній клінічній практиці, поза спеціалізованими дослідницькими центрами). Див., наприклад, Меррілл, Толберт, Вейд (Merill, Tolbert, Wade, 2003), Стюарт, Тріт, Вейд (Stuart, Treat, Wade, 2000) та Вестбрук, Кірк (Westbrook, Kirk, 2005).

Іншим важливим джерелом доказів є Національний інститут охорони здоров’я та клінічної майстерності (NICE) Великобританії, яким керує уряд. Його завдання — збирати докази ефективності різних методів лікування та опрацьовувати рекомендації щодо того, які з них варто застосовувати у Національній службі охорони здоров’я (НСОЗ, NHS). Протягом останніх десяти років NICE розробила рекомендації для кількох основних проблем психічного здоров’я. Ось ці рекомендації:

— Шизофренія (НСОЗ, 2009а): «Пропозиція застосування когнітивно­поведінкової терапії (КПТ) для всіх людей з шизофренією...» (с. 9).

— Депресія (НСОЗ, 2009б):

— «Для людей зі стійкими субклінічними симптомами депресії або депресією легкого/помірного ступеня пропонується застосування одного або кількох видів індивідуальної керованої самодопомоги, що ґрунтується на когнітивно­поведінковій терапії (КПТ); комп’ютеризована когнітивно­поведінкова терапія (ККПТ)…» (с. 9);

— «Для людей із помірною або тяжкою депресією рекомендується поєднання антидепресантів та психологічного втручання високої інтенсивності (КПТ або інтерперсональна терапія)…» (с. 9);

— «Людям із депресією, які мають великий ризик рецидиву… або резидуальні (залишкові) симптоми, варто запропонувати… індивідуальну КПТ; майдфулнес­орієнтована КПТ рекомендована для людей, які добре почуваються в цей момент, але в минулому пережили три і більше епізоди депресії…» (с. 10).

— Розлади харчової поведінки (НСОЗ, 2004б): «Когнітивно­поведінкова терапія булімії… повинна бути запропонована дорослим з булімією…» (с. 4); «Когнітивно­поведінкова терапія нападів переїдання… повинна бути запропонована дорослим з нападами переїдання…» (с. 5).

— Генералізований тривожний та панічний розлади (НСОЗ, 2004в): «Втручання, які мають доказ тривалого ефекту від лікування, за порядком спадання — [перше] когнітивно­поведінкова терапія…» (с. 6).

— Посттравматичний стресовий розлад (ПТСР) (НСОЗ, 2005): «Усім людям із ПТСР потрібно рекомендувати травмо­орієнтовану психотерапію (травмо­фокусована когнітивно­поведінкова терапія [КПТ] або метод десенсибілізації та репроцесуалізації травми за допомогою руху очей [EMDR])…» (с. 4).

Обсесивно­компульсивний (ОКР) та дисморфофобічний розлади (ДР) (НСОЗ, 2005): людям із ОКР та ДР слід пропонувати когнітивно­поведінкову терапію (включаючи експозицію із попередженням реакції) у груповому чи індивідуальному форматі, залежно від тяжкості розладу та вибору людини; розглядається також застосування ліків СІЗЗС (селективні інгібітори зворотного захвату серотоніну); також говориться, що: «…якщо дорослі з ОКР просять про застосування інших форм психотерапії як специфічного лікування ОКР… то вони повинні бути поінформовані про те, що поки що немає переконливих доказів клінічної ефективності інших методів лікування…» (с. 18­21).

Отже, на момент написання цієї книги КПТ вважають видом психологічної терапії, який має переконливу, широку доказову базу своєї дієвості й ефективності.