Журнал «Вестник Ассоциации психиатров Украины» (04) 2013

Из термина «когнитивно­поведенческая психотерапия» следует, что данный подход включает как терапию через познавательную сферу, так и поведенческие методы. Однако поведенческий (бихевиоральный) метод может быть использован не только в традиционном директивном режиме. Практика показывает, что более эффективной оказывается работа, когда пациент имеет возможность оценивать требуемые от него усилия для достижения изменений и сопоставлять величину требуемых усилий с собственной мотивацией.

Современная когнитивно­поведенческая психотерапия — это партнерство, основанное на взаимном уважении и доверии, когда психотерапевт открыто предлагает методы и способы осмысленного когнитивно­поведенческого самоуправления, предоставляя клиенту возможность выработки собственного эмпирически доказательного отношения к их эффективности, полезности и последующей востребованности. С точки зрения теорий научения, такой подход наиболее тяготеет к идеям теории самоэффективности А. Бандуры и Дж. Ротера.

Данное определение и возможности метода определяют возможные области применения когнитивно­поведенческого подхода.

В области консультирования, связанного с оказанием психологической помощи психически здоровым людям, данный метод уже сегодня приобрел широкую популярность как среди психологов и психотерапевтов, так и среди самих пациентов. В сфере межличностных коммуникаций данный способ выглядит многообещающим, как и в групповой психотерапии. Правда, на сегодняшний день эта область слабо разработана в методическом отношении.

В клинической практике когнитивно­поведенческая психотерапия выглядит наиболее надежной, популярной и научно обоснованной среди большинства других направлений психотерапии.

Большое количество профессиональной литературы и практических пособий, написанных для пациентов, посвящены терапии обсессий, фобий, депрессии и панических атак. Многие из этих руководств выполнены на весьма высоком качественном уровне и сослужили добрую службу и пациентам, и психотерапевтам. Помощь при данных видах психических расстройств выглядит весьма эффективной и качественной, и, что очень важно, применение когнитивно­поведенческих техник терапии воспроизводимо как опытными профессионалами, так и начинающими психотерапевтами.

Меньше возможностей и низкая эффективность у когнитивно­поведенческой терапии отмечаются при когнитивном дефиците в рамках органических поражений мозга, деменции и сосудистых расстройств, впрочем, как и у других существующих на сегодняшний день психотерапевтических методов. В таких случаях акценты смещаются на поведенческие методы воздействия.

Возможности данного подхода в коррекции пограничных расстройств и расстройств личности оказываются приблизительно теми же, что и при других психотерапевтических подходах. Но в мировой практике когнитивно­поведенческая модель применяется чаще, чем любые другие методы. Это связано с рядом дополнительных преимуществ, которыми обладает когнитивно­поведенческая терапия. Несомненными достоинствами метода являются: его научная доказательность; логичность и наличие последовательной формализованной структуры терапевтического процесса; положенные в основу подхода физиологические концепции; связь теоретических понятий с психофизиологией, лингвистикой и большинством терминологических определений, используемых в психодиагностических тестах, и, что самое важное, с клиническими критериями диагностики, оценки и терапевтической тактики, используемыми в психиатрии и клинической терапии.

I. Анализ механизмов психических нарушений

Когнитивно­поведенческая терапия предполагает, что психотерапевт только совместно с пациентом может осмыслить механизм формирования данного проблемного состояния или психического расстройства.

Для проведения анализа механизма формирования проблемы от психотерапевта требуется понимание механизмов и принципов психической деятельности, описываемых терминологией когнитивно­поведенческого подхода. Более подробно механизмы нормальной психической деятельности представлены в книге Р. Солсо «Когнитивная психология», где наиболее полно представлены классические и новейшие достижения основных разделов когнитивной психологии — восприятия, памяти, мышления, искусственного интеллекта, а также в книге М.А. Холодной, посвященной анализу когнитивных стилей.

В практическом отношении целесообразно разграничение трех уровней когнитивных процессов: автоматические мысли; стратегии обработки информации; когнитивные стили.

1.1. Иерархия когнитивных механизмов

С точки зрения анализа механизмов, формирующих психические нарушения, удобной видится представленная на рис. 1 схема иерархии когнитивных механизмов, из которой следует, что автоматические мысли занимают подчиненную позицию в иерархии представленных сценариев обработки информации.

В практической работе психотерапевт делает свой анализ с учетом всей иерархии системы и в соответствии с реальной клинической потребностью.

Так, индивиды, имеющие проблемы из­за неверных умозаключений, легче поддаются терапии, а в большинстве случаев даже не нуждаются в ней. Конечно, если они имеют ресурсы для исправления ошибок в суждениях или выводах (нижний уровень иерархии на рис. 1).

У некоторых пациентов существуют особые стратегии обработки информации (второй уровень иерархии на рис. 1). По своей сути, это алгоритмы мозга, производящие неадаптивные когниции. Когда такие стратегии обработки выявляются, мы можем говорить о включенных в личностную структуру патогенных механизмах, которые, подобно вирусу, встраиваются в адаптивные сценарии обработки информации и, искажая их, производят то или иное количество не адекватных реальности умозаключений.

Сложной и трудоемкой является работа психотерапевта, осуществляющего коррекцию когнитивных стилей (первый уровень иерархии на рис. 1). Это уже очень глубокий личностный слой, с трудом поддающийся изменениям и связанный с эмоциями, мотивациями и врожденными свойствами нервной системы. К тому же при такой работе приходится иметь дело с очень большим объемом вторичных (стратегии обработки) и третичных (ценностные умозаключения и установки) производных когнитивных стилей. Еще более сложными для практики являются задачи, включающие необходимость коррекции двух и более неадаптивных когнитивных стилей, что встречается при расстройствах личности (особенно при смешанных личностных девиациях).

1.2. Автоматические мысли

На самом непосредственном (немедленном) уровне познавательной оценки находятся автоматические мысли, которые прибывают спонтанно, кажутся действительными и иногда связаны с проблематичным поведением или тревожащими эмоциями.

Автоматические мысли могут быть верными или ложными. Например, автоматическая мысль молодого человека об отношении к нему девушки — «она не любит меня» — может базироваться на неверной оценке ситуации (из­за недостатка в очевидности и доказательности). Но тем не менее автоматические мысли могут и объективно отражать ситуацию (она его действительно может не любить). Эмоциональная реакция на подобную мысль зависит от уязвимости человека, которая, в свою очередь, определяется основными правилами (например, «я должен получить одобрение каждого») и схемами личности (например, «я беспомощен» или «я толстый»). Эти правила и личностные схемы являются крепкими, устоявшимися конструкциями, порождающими то или иное реагирование человека.

Так, индивидуум, полагающий, что он должен получить одобрение каждого, более уязвим к депрессии и тревоге, потому что он не может соответствовать данному стандарту. Он будет искать повсеместное одобрение и, не находя его, переживать свою неполноценность.

В качестве иллюстрации того, как наши способы обработки информации влияют на поведение и реакции, рассмотрим способы мышления двух человек.

Представьте капитана, который проснулся солнечным ярким утром. Он встает с кровати, а у него в голове следующее: «Сейчас 7:00, в 8:00 я должен быть в порту, в 9:00 прихожу на корабль, в 14:00 выходим в море». Это одно описание.

Второе описание. Та же самая ситуация, но глазами другого человека: «Какое красивое ясное утро! Зайду сейчас к ребятам в порт, посижу с ними, попью чая, пообщаюсь, и потом в море».

В первом случае мы видим достаточно схематичное описание ситуации, ориентированное на фактор времени. Но из него проистекает способ познания мира и формирование готовности к тому или иному поведению. Очевидно, что многие реакции такого человека будут строиться вокруг схемы своей деятельности по времени. Мир и организуется, и познается в данном случае по времени: в 9:00... в 10:00... в 11:00...

Во втором случае мир познается через чувственную сферу. Достаточно очевидно, что такой способ мышления, как в нашем втором примере, предполагает большую вовлеченность человека в отношения, в соответствии с чем его «карта мира» предполагает измерение событий не столько по часам (как в первом случае), сколько в зависимости от отношений.

Человек, ориентированный на измерение событий по времени, будет больше внимания уделять его ходу, даже поглядывая на часы (установка восприятия). Метафорически можно сказать, что на нем своего рода очки, позволяющие лучше видеть одни события, но затрудняющие восприятие других.

Сообразно способу восприятия реальности формируется готовность мозга производить те или иные реакции. Так, наш первый персонаж будет организовывать свое поведение сообразно течению времени. В крайне выраженных случаях он может даже сворачивать какие­либо, например деловые, встречи — не по факту достижения цели этих встреч, а по факту: «время уже кончилось, у меня по порядку должно быть следующее дело».

Таким образом, установки не только формируют способ видения реальности с вычленением из этой реальности определенных событий, но и подготавливают почву к выбору тех или иных способов поведения, последствия которого зачастую нас и окружают.

Приведенные выше примеры установок часто позволяют людям жить в ладу с окружающим миром и приспосабливаться к требованиям окружающей среды. Однако в ряде случаев установки оказываются причиной крупных личных драм и приводят к формированию цепи негативных последствий.

Обобщив ряд наблюдений из практики, А. Эллис обнаружил, что некоторые автоматические мысли (ценностные умозаключения) чаще других служат причиной разного рода психических проблем. Впоследствии А. Эллис сгруппировал эти мысли вместе и обозначил их как «кодекс невротика», по сути, являющийся сводом некоторых автоматических «лозунгов», способствующих формированию невротических расстройств. Так, согласно его классификации, существует 4 наиболее распространенные группы иррациональных установок, создающих проблемы:

1. Катастрофические установки.

2. Установки обязательного долженствования.

3. Установки обязательной реализации своих потребностей.

4. Глобальные оценочные установки.

Собственно «кодекс невротика» включает в себя 12 иррациональных убеждений:

1. Есть жесткая необходимость быть любимым или одобряемым каждым значимым другим.

2. Каждый должен быть компетентен во всем.

3. Большинство людей — подлые или испорченные.

4. Случится катастрофа, если события пойдут по незапланированному пути.

5. Несчастья человека обусловлены внешними силами (форс­мажор), и у людей мало шансов их контролировать.

6. Если существует опасность, то не следует ее преодолевать.

7. Легче избежать определенных жизненных трудностей, чем испытывать их и нести ответственность.

8. «Слабый» всегда зависит от «сильного».

9. Прошлая история человека влияет на его настоящее и будущее.

10. Не надо беспокоиться о чужих проблемах.

11. Надо четко, правильно и «на отлично» решать все проблемы, иначе произойдет катастрофа.

12. Если кто­то не контролирует свои эмоции, то ему нельзя помочь.

Как видно из перечня, подобные установки действительно не отражают реального положения дел и демонстрируют искаженное восприятие пациентов. Но, помимо когнитивного искажения, патогенность этих установок предопределяется еще и верой пациентов в их правильность. Часто больные весьма усердно следуют своим представлениям — вопреки здравому смыслу и предоставляемым свидетельствам и доказательствам некорректности и иррациональности этих представлений.

Успех терапии во многом зависит не только от того, является ли большинство иррациональных убеждений автоматическими, но и от успешности коррекции этих представлений.

При современном терапевтическом подходе не принято использовать лозунги из кодекса А. Эллиса. В более поздних наблюдениях было доказано, что лозунгов значительно больше 12, как и групп (группы обозначаются нами как стратегии обработки информации, А. Эллис выделил их только 4, как уже говорилось выше). Кроме того, более оправданным является подход, направленный на исследование собственных «лозунгов» пациента, а не на использование штампов.

1.3. Стратегии обработки информации

Если автоматические мысли могут быть самого разного содержания, то число стилей обработки информации является ограниченным. Для практической работы требуется знание как минимум четырнадцати основных стилей (в реальности их значительно больше), нарушающих адаптивное поведение человека. При этом у одного и того же пациента может присутствовать от одного и более таких стилей в разной степени их выраженности. Понятно, что чем больше человек пользуется подобными стилями, тем больше дезадаптивных ценностных умозаключений он будет иметь. Соответственно, и уровень его общей психической адаптации будет снижен. Кроме того, такие пациенты могут не осознавать причин нарушения адаптации, так как имеют высокую степень доверия к своим ценностным умозаключениям, постепенно становящимся автоматическими.

Эти стратегии обработки информации и вытекающие из них ценностные умозаключения (которые по мере закрепления становятся автоматическими мыслями) часто нуждаются в психотерапевтической коррекции, так как любая из указанных стратегий может создавать большие проблемы в адаптации и качестве функционирования человека.

Коррекция стратегий обработки информации

Ошибочные стратегии обработки информации способны порождать большое количество неадаптивных ценностных умозаключений, а последние, в свою очередь, могут закрепляться, становясь привычными автоматическими мыслями.

В психотерапевтической практике и психологическом консультировании коррекция ошибочных стратегий обработки информации играет одну из наиболее важных ролей в достижении результата психотерапии. Для коррекции могут использоваться любые из базовых техник. В то же время существуют специализированные дополнительные технические подходы для каждого из стилей. Комбинация специализированных техник, рассматриваемых ниже, и базовых техник позволяет трансформировать патогенную стратегию и создать новый (а иногда «реставрировать» старый), более адаптивный способ обработки информации и связанное с ним поведение.

I. «Чтение мыслей»

«Чтение мыслей» — когда за другого человека додумывается его возможная оценка той или иной ситуации или самого пациента. В результате рождаются неадаптивные автоматические мысли. Например, пациент может думать о своем коллеге по работе: «Он думает, что я — плохой специалист». При этом вывод строится не столько на внешних признаках, что другой человек действительно так подумал, сколько на склонности пациента предугадывать.

Попытки понимать и предсказывать поведение окружающих характерны для любого здорового человека. То есть существует некое здоровое «чтение мыслей», для которого характерны аргументированность и эмпирическая обоснованность предположений, что думает другой человек. Это «чтение мыслей» предполагает использование поправок в рассуждении, если предположение не подтверждается.

В случае, когда «чтение мыслей» становится доминирующей стратегией и аргументация предположений недостаточна или вовсе отсутствует, происходит неадаптивное и иррациональное «додумывание». За другого человека домысливаются его возможные оценки той или иной ситуации. Например, пациентка может думать, что ее муж не любит ее. Соответственно, одна из автоматических мыслей, порождаемых стратегией «чтения мыслей», может выглядеть, как: «Он думает, что я некрасивая». При этом вывод строится не столько на реальных сигналах, что другой человек действительно так подумал, сколько на склонности пациента предугадывать.

Часто такие пациенты даже не проверяют обоснованность своих предположений и фактически сами себя лишают возможности оценить, насколько эффективно их «чтение мыслей». Появляющиеся свидетельства ошибочности предположений зачастую попросту игнорируются или же их корректирующая роль оказывается недостаточной.

Общее описание способа коррекции

Так как слабым местом «чтения мыслей» является склонность угадывать, игнорируя случаи с неправильными предсказаниями и/или не имея обратной связи для оценки успешности данной стратегии, задачей психотерапии будет налаживание обратной связи и обеспечение анализа результативности стратегии «чтения мыслей». Понятно, что дополнительно потребуется анализ причин, формирования данного способа обработки информации и поиски возможностей генерировать более адаптивные стратегии.

Последовательность действий

Формальная структура техники может быть представлена в виде четырех последовательных шагов.

1. Рациональная аргументированность.

Необходима оценка аргументации, лежащей в основе выводов о мыслях другого человека. Анализ причин того или иного вывода должен приводить пациента к оценке логичности или эмоциональности умозаключений.

2. Формирование нового способа обработки информации.

Хотя мы и имеем дело с патогенными стратегиями мышления, просто так взять и удалить их невозможно. Причина кроется в том, что, какой бы патологической ни была эта стратегия обработки информации, она обслуживает некие потребности человека. Осознание этих потребностей и формирование адаптивного способа мышления под них являются основной целью данного шага терапии.

Чтобы понять характер потребности, достаточно проанализировать несколько актуальных для пациента автоматических мыслей, в формулировках которых и будет заключена основная цель патогенной стратегии мышления.

3. Осознание выгоды от применения нового способа и недостатков старого (в прямом, сравнительном режиме).

Необходимо, чтобы пациент имел наглядные и непосредственные сравнения успешности своего неадаптивного сценария обработки информации и разработанного нового (более адаптивного) сценария. Целенаправленное осмысление преимуществ и недостатков позволяет быстрее отойти от неадаптивного способа мышления и сгенерировать или «реанимировать» адаптивную стратегию.

4. Формирование автоматических навыков применения нового способа.

Для автоматизации навыка на данном этапе имеет смысл продолжить работу над исследованием преимуществ и недостатков сравниваемых способов мышления, что послужит основой для аверсивного и положительного подкрепления. Чем быстрее при этом будет производиться оценка преимуществ и недостатков (а лучше — сразу вслед за актом реализации патогенного и/или адаптивного сценария), тем успешнее будет научение.

II. «Гадание»

Данная стратегия характеризуется предсказаниями будущего. Например, «мои дела ухудшатся»; «там, в будущем, много опасностей и негативных событий»; «я не сдам экзамен» или «я не получу эту работу». При том, что подобные умозаключения строятся не на основе анализа условий реальной среды, а связаны с беспокойством пациента не сдать экзамен или не получить работу. В основе «гадания» чаще всего лежит тревожность пациента и его негативное мышление, а само оно является одним из способов совладания с этой тревожностью. Пациентам, использующим данную стратегию, как правило, ставится диагноз какого­либо тревожного или тревожно­депрессивного расстройства. В ряде случаев «гадания» отражают проявления тревожного синдрома в рамках другого заболевания или личностного расстройства.

Общее описание способа коррекции

В основе коррекции лежит обеспечение доступа к осознанию тревожных импульсов, порождающих «гадание», и формирование у пациента адаптивных способов совладания с этими импульсами.

Если гадание монотематично или ограничено какими­то областями деятельности пациента, то чаще всего речь будет идти о коррекции психотравмы в данной области (понятно, что мы не рассматриваем психозы). Но если гадания разноплановы и охва­тывают самые разные сферы жизни, то в основу коррекции следует положить подходы, ориентированные на коррекцию личностной дисфункции или какого­то из тревожных или тревожно­депрессивных расстройств. В таком случае в терапии больше внимания следует уделять способам совладания пациента с тревожными импульсами и обеспечению осознанной обработки этих импульсов.

Последовательность действий

1. АВС­анализ.

Для того, чтобы начать АВС­анализ, сначала требуется поставить под сомнение какое­либо из «гаданий» пациента. Приводимые с его стороны доказательства, как правило, облегчают дальнейшую коррекцию.

2. Углубленное изучение В и идентификация когниции (В), логически связанной с А и С.

Пациенты редко указывают истинную мысль, лежащую в основе патогенной АВС­схемы, в связи с чем требуется более углубленное изучение когниции (В). Для достижения этой цели психотерапевт может побуждать пациента к установлению логически понятной связи между А, В и С. Однако в ряде случаев действительная когниция (В) скрыта от самого пациента (в данном процессе участвуют психологические защиты).

Решением проблемы является скрупулезное изучение логической связи АВС и стимулирования аффекта (провокация к предоставлению доказательств).

3. Генерация способов совладания с реальным В.

После того, как актуальная когниция будет идентифицирована, важно изучить наиболее эффективный и адаптивный способ совладания с проблемой.

4. Проработка способов поведения, направленных на совладание с проблемной когницией.

Данный этап терапии предполагает перенос акцентов на поведенческую сферу. В зависимости от разных обстоятельств может требоваться разное время для формирования и закрепления новой стратегии поведения.

III. Катастрофизация

Этот стиль характеризуется предположениями о возможном наступлении неких пугающих пациента событий. Полагается, что произойдет что­то ужасное и невыносимое. Например, «будет ужасно, если я потерплю неудачу», «она может погибнуть», «все пропало» и т.д.

Общее описание способа коррекции

Для коррекции данного стиля часто применяется техника декатастрофизации, или техника реалистичного прогнозирования.

Техника реалистического прогнозирования

В данном случае врач не ставит под сомнение возможность наступления катастрофического события (как показала практика, подобные подходы не имеют высокой терапевтической эффективности). Основная задача заключается в создании списка сигналов, свидетельствующих о наступлении катастрофы и «истощении» ориентировочного инстинкта. Так как причиной катастрофизации является желание пациента устанавливать и сохранять контроль над ситуацией, мы можем помочь «форматировать» ситуацию и тем самым локализовать ее.

Последовательность действий

1. Выбор катастрофического события.

Приступая к коррекции катастрофических ожиданий, иногда приходится выбирать один из сюжетов. Дело в том, что у некоторых пациентов катастрофизации бывают множественными и относятся к разным областям жизни. В таком случае следует определить основную мишень коррекции и работать какое­то время именно с ней, несмотря на то, что пациент может регулярно совершать дискурсы в другие катастрофические темы и провоцировать терапевта на переключение с одной катастрофизации на другую. Иными словами, в терапии важна качественная проработка. Основной мишенью коррекции, если катастрофических тем много, может быть та, которая создает наибольшие трудности адаптации.

2. Создание списка сигналов, свидетельствующих о начале наступления катастрофы.

Техника предполагает создание портрета катастрофической ситуации. Это дает возможность локализовать катастрофическое считывание окружающего мира и позволяет сформировать границы между ожидаемым катастрофическим событием и текущими обыденными событиями. Список лучше составлять в форме таблицы, с подробным изучением всех возможных сигналов.

3. Установление регламента заполнения таблицы.

После того, как таблица будет создана, требуется установить регламент ее заполнения. В каждом случае, хоть он и является индивидуальным, существуют некоторые общие правила:

— чем тревожнее пациент, тем чаще ему потребуется заполнение списка;

— заполнение списка должно происходить в актуальное для катастрофизации время или при актуальных обстоятельствах (при страхе полета в самолете — во время полета, при страхе темноты — в темное время суток и т.д.);

— заполнение списка должно включать его полную проработку.

4. Двухсторонняя оценка самочувствия.

Помимо оценки предполагаемой катастрофической ситуации необходима оценка собственного самочувствия в баллах. Последующий анализ оценок самочувствия должен быть двухсторонним. Так, если самочувствие по какому­либо параметру оценивается, допустим, на 30 % (из 100 возможных), то предлагается дать объяснения этой оценки с двух позиций — за счет чего набралось 30% и, с другой стороны, — почему нет еще 70%.

Техника декатастрофизации

Общий смысл техники заключается в изучении последствий предполагаемых пациентом катастрофических событий. Так как механизм катастрофизации включает в себя представления о той или иной катастрофе, уместным и действенным средством коррекции оказывается «выход» за катастрофическое событие и исследование представлений пациента о событиях после катастрофы, равно как и изучение аргументированности обоснованности того, что катастрофа случится.

Последовательность действий

1. «Что после?»

На практике часто применяется вопрос: «Что за этим последует?» Основная задача этого шага терапии — вывести представления пациента за пространственно­временные пределы момента катастрофы.

2. Формирование способа совладания.

Вторым шагом техники декатастрофизации является разработка компетентных представлений пациента и его возможностей совладать с последствиями катастрофы или выработка определенного отношения к ним с прямым озвучиванием страхов самого негативного последствия.

IV. Использование ярлыков

Применение ярлыков представляет собой упрощенное описание вкупе с аффективной логикой, когда оценка людей или событий производится с помощью штампа и в пользу этого штампа, а не в пользу объективного описания. Например: «я — плохой человек» или «он — негодяй».

Для изменения такого способа считывания требуется мотивированный выбор со стороны пациента в пользу многостороннего описания человека и различение человека и его поведения. В практическом отношении для коррекции данной стратегии возможно применение техники многомерного описания.

Последовательность действий

1. Расширение описания.

Стратегия наклеивания ярлыка предполагает одностороннюю оценку себя, ситуации или события. В реальной жизни нетрудно найти другие стороны в собственной личности или в ситуации, которые не учитываются пациентом. Обнаружение этих сторон и является основной целью данного шага терапии.

2. Дискредитация ярлыка.

После получения многостороннего описания ситуации, события или самого себя мы предъявляем пациенту использовавшийся им ярлык и в наглядной форме дискредитируем возможность его применения. Однако наклеивание ярлыков часто оказывается не единичным событием, а может выступать в качестве стилевой характеристики мышления. В таком случае потребуется работа с несколькими ярлыками, дискредитация их надежности и формирование навыков многомерной оценки разных событий.

V. Обесценивание

Положительные достижения, успехи, благоприятные ситуации оцениваются как тривиальные и ничего не стоящие. Например, «то, что я раньше справлялся с этой задачей, сейчас не имеет никакого значения» или «то, что эта ситуация позволяет достичь моей цели, совсем не значит, что мне это как­то поможет». По своей сути обесценивание является одной из форм отказа от деятельности или попыткой снизить значимость того или иного события.

Общее описание способа коррекции

Общий смысл техники, направленной на коррекцию стратегии обесценивания, заключается в противопоставлении обесцениваемого события (качества, человека, ситуации и т.д.) его потребностям. Так, если пациент обесценивает какие­то свои качества, то следует осмыслить, с какими потребностями эти качества связаны, и предложить новый способ осмысления ситуации (или себя, если речь идет об обесценивании собственных умений или иных персональных качеств). Принятие нового способа будет возможно, если пациент увидит его состоятельность, демонстрация которой может проводиться в умозрительной, но лучше в реальной форме, на практике.

Последовательность действий

1. Исследование доказательств обесценивания.

На этом шаге собираются доказательства, обеспечивающие правдоподобность обесценивания.

2. Оценка и (если потребуется) стимуляция потребности достижения.

Исследуется мотивация поведения, связанного с обесцениванием. Так, если пациентка говорит, что она плохая мать, мы исследуем вопрос, для чего быть хорошей матерью и т.д.

3. «Инвентаризация» ресурсов.

Исследование разных сторон деятельности (предпочтительнее начинать с тех сторон, которые пациент не привлекает в качестве доказательств обесценивания), связанной с актуальной мотивацией (у матери изучаем ее материнские функции и т.п.).

4. Создание ресурсной «опоры» для выработки решения.

Создаем прагматический список навыков, которые могут помочь в решении проблемы. В случае если пациент прибегнет к попытке наклеивать ярлыки, применяем соответствующую технику.

VI. «Негативный фильтр»

Предполагается сосредоточенность на негативных сторонах жизни (например, «люди не любят меня») с последующей концентрацией и проживанием именно такой оценки, даже при очевидных противоречиях с действительностью.

Общее описание способа коррекции

Для коррекции данной стратегии необходимо включение «фильтра» позитивного восприятия. Однако это невозможно при прямом противопоставлении позитивных мыслей негативным. Самочувствие пациентов не улучшается или это улучшение незначительно, если им предложить оценивать и осмыс­лять только положительные события. Практика показывает, что на основе наводнения сознания положительными когнициями (оценками, мнениями, мыслями и т.д.) формирование поведенческих стратегий и развертка оптимистических сценариев поведения происходят либо очень медленно (от психотерапевта потребуются терпение, настойчивость и время), либо не происходят вовсе.

Решением проблемы, а точнее, ее упрощением будет не увеличение дневниковых заданий, направленных на отслеживание положительных событий и их (в следующем столбце) позитивистской проработки, а поиск мотивации.

Последовательность действий

1. Исследование аргументации негативного восприятия.

Прежде чем приступить к непосредственной коррекции, необходимо оценить аргументированность и когнитивную проработанность оснований для негативного мышления. В случаях, когда когнитивная проработанность низкая, а выраженность негативного мышления оказывается высокой, следует думать об эндогенной природе негативного мышления.

2. Поиск фрустрированной мотивации.

Так или иначе, но негативное мышление появляется вследствие неудовлетворения какой­либо из потребностей. Указывать на эту потребность будут темы, спонтанно выбираемые пациентом.

3. Стимуляция мотивации и ее адаптивная формулировка.

После идентификации неудовлетворенной потребности ее необходимо сформулировать в адаптивной форме (дополнительно можно использовать техники по переформулированию и т.п.) и актуализировать при необходимости.

4. Генерация стратегии поведения, направленного на удовлетворение данной мотивации.

Актуализированная потребность может активировать у пациента привычные дисфункциональные стратегии поведения, в связи с чем проработка и прогнозирование поведения могут потребовать некоторого времени.

В описании случая из практики врач использовал прямое предъявление возможности формирования чувства вины, контроль которого, как и побуждение пациента к другим адаптивным стратегиям, является одним из важных звеньев в цепочке терапевтических диалогов.

VII. Сверхобобщение

На основе единичного эпизода делается глобальный вывод. Например, человек, потерпевший неудачу в чем­либо, делает вывод: «я — законченный неудачник» или «мне все время не везет» и т.п.

Причины сверхобобщения заключаются в пре­обладании аффекта над рациональной рассудочной деятельностью. Выводы при употреблении данной когнитивной стратегии основываются на одной­двух эмоционально значимых составляющих. Остальные элементы упускаются из виду, и поэтому умозаключения носят однобокий, гипертрофированный характер.

Мать, не уследившая за ребенком на прогулке, в случае, например, травмы у ребенка может считать себя плохой матерью. При этом свои достоинства (порой весьма очевидные) она станет игнорировать, так как эмоциональное значение события (в данном примере — травма у ребенка) оказывается слишком велико, и в системе нервных процессов именно аффективная составляющая становится доминирующей (иногда дело доходит до формирования сверх­ценных образований и даже бреда).

Общее описание способа коррекции

В терапии подобных нарушений аффективно­когнитивного механизма работы мозга требуется детализированная проработка аргументации и учет максимально широкого диапазона аргументов. Так, в случае матери, считающей себя плохой, потребуется привлечь ее внимание к оценке других своих материнских функций. При этом нет смысла пытаться убеждать ее в том, что «в этом­то пункте вы великолепны». Результативность техники обеспечивается количеством критериев, на основе которых пациент сформулирует вывод, а не попытками оспаривать то или иное утверждение пациента.

Последовательность действий

1. Анализ оснований, послуживших причиной сверх­обобщенного вывода.

Как уже говорилось, для коррекции сверхобобщений требуются детализация и обстоятельное исследование аргументации, лежащей в основе того или иного умозаключения.

2. Расширение базы.

На данном этапе психотерапевт стремится расширить описательную базу. Так, если сверхобобщение имеет отношение к какой­либо ситуации, то чем более широким будет описание характеристик данной ситуации, тем лучше.

3. Формулирование правдоподобного вывода.

С учетом того, что описание характеристик ситуации (личности или события) увеличилось, прежний вывод не может быть состоятелен, каким бы логичным он ни был, так как в этом выводе не учтены дополнительные (обнаруженные при совместном по­иске) характеристики. Однако качественной оценки можно избежать или в ряде случаев (как и в приводимом практическом примере) сверхобобщению можно дополнительно придать формат простой оценки.

VIII. Дихотомическое мышление

Данная стратегия характеризуется тем, что события рассматриваются в крайних оценках, по принципу «либо черное, либо белое». Никаких полутонов. Например, «это была пустая трата времени», «я вообще ничего не смог сделать правильно» и т.д.

Общее описание способа коррекции

Идея предложить пациентам исследовать полутона (промежуточные оценки) на практике оказалась недостаточно эффективной. По сути, получается, что мы предлагаем им мыслить их же классификациями, но добавляем в эти классификации несколько промежуточных положений между черным и белым, между «да» и «нет». Значительно удобнее стимулировать пациентов пользоваться иными категориями мышления. В практическом примере пациенту было предложено изучать удобство правил, которым он следует, а не давать оценки происходящему без учета природы того или иного правила. Впоследствии было определено, что даже если правило оказывалось для него неудобным, пациент не испытывал проблем, подобных той, с которой обратился. Хотя его отношение к оценке «удобно» или «неудобно» вначале было дихотомическим, за счет того, что это была относительно новая стратегия мышления, ее податливость к введению промежуточных оценок оказалась выше.

Последовательность действий

1. Оценка выраженности дихотомического мышления.

Предваряя коррекцию, имеет смысл изучить, насколько широко пациент использует дихотомическое мышление. Это позволяет оценить как масштабы проблемы, так и правила, которые использует пациент для дихотомических оценок.

2. Доказательства справедливости применения такого подхода.

Оценка доказательной базы справедливости применения дихотомического мышления позволяет найти уязвимые места и успешно «атаковать» установки дихотомического мышления.

3. Дискредитация дихотомической стратегии.

Сама по себе стратегия дихотомического мышления изобилует ошибками, многие из которых создают или создавали в прошлом трудности. Указания пациентам на эти проблемы в контексте использованного ими дихотомического мышления и оценка последствий дихотомического мышления стимулируют пациентов к поиску новых стратегий.

4. Предложение новых категорий.

Новые категории имеет смысл предлагать в более высокой ассоциативной плоскости мышления. Например, «оценка удобства или неудобства» используемых правил оценивания, «исследование величины выгоды» и т.п.

5. Закрепление навыков пользования.

После того, как новые правила найдены и пациент осознал возможности их применения, потребуются время и поведенческая практика для закрепления достигнутого результата.

IX. Долженствования

В случае применения такого способа мышления события интерпретируются в терминах того, какими они должны быть. Например, «я должен пре­успеть. Если я не сделаю этого, то я неудачник».

Общее описание способа коррекции

Для коррекции данной стратегии мышления часто оказывается достаточным провести АВС­анализ, идентифицировать и переформулировать В. Но когда долженствования являются привычным способом мышления, одной только коррекции В оказывается недостаточно. В таком случае имеет смысл изучение аргументации: почему это «должен» справедливо и может быть применено?

Последовательность действий

1. Идентификация наиболее проблемных долженствований.

Среди широкого спектра имеющихся долженствований, как правило, удается выделить наиболее проблематичные или актуальные в данное время. Практика показывает, что успешнее проводится коррекция проблемных долженствований, так как неэффективность данного способа мышления более очевидна для пациента и проживается им в реальном времени.

2. Анализ доказательств, справедливости долженствования.

Выбрав одно, два или три и более актуальных в настоящее время долженствования, врач предлагает исследовать их обоснованность: «Почему это правильно?» Благодаря активности пациента мы получаем доказательства (их можно буквально записывать на бумаге).

3. Оспаривание доказательств.

Долженствования, как и любое из когнитивных искажений, является ошибочной стратегией. Поэтому найти слабые места в доказательной базе всегда можно. Существенно, чтобы оспаривание проводилось врачом по всем пунктам, с максимумом контраргументов.

4. Предложение новой стратегии или эксперимента.

Подобные массированные атаки на установки, как правило, заканчиваются успехом. Однако сопротивление пациента может оказаться очень значительным (редко, но такие случаи бывают). Тогда следует запастись терпением и аргументированно оспаривать все встречные контраргументы пациента. Дело в том, что атака на установки, не завершившаяся успехом, укрепляет эти установки. Так что проигрывать нельзя.

X. Эксцентрические персонализации

Характеризуются приписыванием себе непропорционально большого количества вины за отрицательные события. При этом игнорируется, что на эти события могли влиять другие люди и другие обстоятельства. Например, «мой брак распался, потому что я была плохой женой». Как видно, в данном случае ответственность партнеров подменяется идеей личной ответственности.

Последовательность действий

1. Провести анализ факторов, влияющих на события.

Так как персонализация предполагает, что возникновение событий связано с деятельностью пациента, имеет смысл провести совместное изучение справедливости подобных верований. Для этого потребуется исследовать ход развития ситуации (ситуаций), с которой обратился пациент, и определить, что, в какие моменты и на что могло влиять.

2. Ограничить ответственность и способность влиять и распределить деятельность.

Так как пациенты приписывают себе слишком большую роль в возникновении событий, необходимо достичь адекватной оценки возможностей их влияния на ситуацию. Кроме того, предположения о будущих возможностях пациента влиять на события позволяют начать выработку не только адекватного восприятия, но и адекватного поведения, связанного с этим восприятием.

3. Формирование адекватного и адаптивного восприятия ситуации.

На данном этапе следует выйти за пределы актуальной ситуации и рассмотреть другие примеры, в которых пациент использует персонализацию. Обычно, коррекция двух­трех ситуаций, в которых пациент применял данную стратегию, позволяет ему начать пересмотр старого способа мышления и ускоряет формирование более адаптивных сценариев.

XI. Обвинение

Сосредоточивание на другом человеке как источнике негативных чувств, когда пациент, по сути дела, отказывается взять на себя ответственность за последствия собственного поведения. Например: «она виновата в том, что мне теперь так плохо» или «все мои проблемы оттого, что мои родители неправильно со мной обращались в детстве».

Общий смысл техники

Общий смысл техники заключается в том, чтобы выйти за пределы представлений пациента об источнике своих бед. Энергию, перемещенную с реальных целей пациента на обвиняемого, достаточно трудно перенаправить еще куда­нибудь, а тем более погасить. В связи с этим более удобным оказывается создание фантазии, где обвиняемый наказан, с последующим исследованием намерений и возможностей пациента совершать что­либо для самого себя.

1. Выразить чувства.

Прежде чем приступать к коррекции данного способа мышления, полезно дать пациенту выговориться с целью отреагировать на обвинения и собрать аффективную (или не лишенную эмоциональной составляющей) аргументацию.

2. Аргументировать обвинения.

Аргументация обвинений позволяет идентифицировать уязвимые в логике связи и причинно­следственные отношения.

3. Развить фантазию об отмщении (может по­явиться чувство вины).

Так как пациент уже имеет агрессивные мысли (намерения или действия), направленные против того или иного человека, есть смысл придумать ситуацию, в которой объект агрессии окажется повержен (в этой части пациенты могут оказываться весьма изобретательными).

4. Что после мести?

Вопрос предполагает изучение намерений пациента, уже не связанных с агрессией в адрес того или иного лица. Акт агрессии уже совершен в фантазиях. В фантазиях же мы предлагаем пациенту подробно разобраться в своих дальнейших планах и возможностях.

5. Представления о своих способностях и ресурсах. Укрепление и развитие этих ресурсов.

Часто после того, как мстить уже некому и свои цели более или менее удалось сформулировать, встает вопрос о способностях пациента или его представлении о них. Порой эта часть требует длительной терапии и создания последовательных программ поведения, опирающихся на реально имеющиеся у пациента ресурсы и возможности.

XII. Несправедливые сравнения

События интерпретируются в терминах стандартов, которые являются нереалистичными. Пациент сосредоточивается прежде всего на других, которые добиваются большего успеха, чем он, из чего следует заниженная самооценка. Например: «она более успешна, чем я» или «другие в моем возрасте уже имеют все, а я ничего не имею».

Основным психологическим посылом в случае несправедливых сомнений являются не обвинения в адрес других, а переживание неудовлетворенности своими жизненными событиями.

Общее описание способа коррекции

Для коррекции данного стиля можно ограничиться применением базовых техник. Учитывая, что в самом сравнительном подходе заключена логика установления тождества между собой и другими людьми (своими достижениями и достижениями других), мы предполагаем (только на основе эмпирических наблюдений) большую эффективность подхода, который обозначим как «логика тождества».

Последовательность действий

1. Исследовать аргументацию той части выражений, где пациент свидетельствует о своей несостоятельности.

Для этого потребуется расспросить пациента об аргументах и предпосылках, позволяющих ему сделать умозаключение о собственной несостоятельности.

2. Исследовать причины, по которым он мог бы рассчитывать на справедливость по отношению к себе.

В самой идее сравнения себя с другими людьми заложена апелляция к справедливости в собственный адрес. За сравнениями себя с другими часто стоят представления о собственной значимости. Исключения могут быть, пожалуй, лишь при выраженной депрессии, но в таком случае сравнение себя с другими — тоже редкость. Раскрытие причин, по которым пациент может рассчитывать на справедливость, — основная цель данного этапа.

3. Предъявить в доступной форме противоречие между его оценками себя как несостоятельного и себя, по каким­либо причинам имеющего право на справедливость.

Проводится в прямой, очевидной для восприятия и осмысления форме.

4. Провести коррекцию представлений о себе и на основе переформулированных представлений генерировать стратегию и программы поведения.

Этот этап может включать в себя продолжительную работу от коррекции искаженных мыслей о самом себе вплоть до весьма существенного вмешательства в концепцию «я».

XIII. Ориентация сожалеть

Стиль мышления характеризуется концентрацией на идеях, что в прошлом успех был большим, чем тот, который имеется сейчас. Например: «я имел лучшую работу, чем та, что у меня сейчас», «это надо было делать раньше, а сейчас момент уже упущен» и т.п.

Общее описание способа коррекции

В основе ориентации сожалеть об упущенных возможностях лежит неудовлетворенность актуальным положением дел в той или иной сфере деятельности. Сожаления, направленные в прошлое, блокируют генерацию перспективных целей. Как следствие, действия, направленные на улучшение ситуации, не предпринимаются.

Последовательность действий

1. Выявить негативные оправдания (почему сейчас поздно?).

На первом этапе коррекции данного способа мышления и последствий, связанных с его применением, уместны прямые предложения пациенту осуществить сейчас тот вид деятельности, о котором он сожалеет. Важным является получение негативной информации, связанной с объяснениями, почему сейчас данные действия невозможны или могут вызвать негативные последствия.

2. Противопоставить негативным последствиям упущенных возможностей актуальность улучшения текущей ситуации.

После того, как пациент самостоятельно предоставит вам массированную аргументацию о невозможности данного действия (действия или бездействия, о котором он сожалеет), следует прояснить его текущую жизненную ситуацию, которой он не удовлетворен и которую хотел бы изменить. Получение согласия со стороны пациента на поиск способов достижения актуальных целей позволяет в будущем довольно быстро блокировать вероятные повторные переживания об упущенных возможностях.

XIV. «Что, если?..» («А вдруг?..»)

Представления о том, что любое действие предполагает продолжение в виде вопроса «что, если?..». Например: «что, если не справлюсь, если пойду работать на эту должность?»

Общее описание способа коррекции

Появление такого рода вопроса, как и его аналога «а вдруг?», связано с тревожными переживаниями пациентов относительно правильности тех или иных решений. В основе коррекции лежит доведение до осознания пациента связи между тревожностью в отношении правильности принятого решения, попыток его пересмотра с помощью вопроса «что, если?..» и расчет на получение 100% верного решения. Понимание этой связи и формирование здорового отношения к вероятностным решениям составляют суть коррекции данного способа мышления.

Последовательность действий

1. Доведение до осознания пациента связи между тревожностью в отношении правильности принятого решения, попыток его пересмотра с помощью вопроса «что, если?..» и расчет на получение 100% верного решения.

Обеспечение осознания этого факта является важным условием успеха терапии. Вопрос «что, если?..» и его аналоги являются отображением способа совладания с тревожностью и в ряде случаев тяготеют к навязчивостям.

2. Обеспечение контролируемого и оцениваемого поиска решений.

Речь идет о предложении пациенту осуществлять формализованную (в виде дневника) оценку вероятностей успеха того или иного решения.

3. Формирование отношения к вероятностному выбору.

Формирование отношения к своему решению, осуществленному на основе вероятностного прогнозирования, в ряде случаев может потребовать длительной проработки для формирования устойчивого автоматизма.