Журнал «Вестник Ассоциации психиатров Украины» (04) 2013

Если отдать должное роли нашего отечества в истории когнитивно­поведенческого направления психотерапии, то стоит отметить весьма существенный вклад советских ученых и ученых еще Российской империи в фундамент этой парадигмы. Помимо того, что родители основателя когнитивной терапии Аарона Темкина Бека приплыли в Америку из Одессы, столпы и колоссы поведенческой психологии, на которые ссылался ее официальный основатель Дж. Уотсон, — это Владимир Михайлович Бехтерев и, в последующих работах, Иван Петрович Павлов.

Теория условных рефлексов И.П. Павлова, или классическое обусловливание, и теория первой и второй сигнальной систем послужили фундаментальным и достаточным основанием для формирования психотерапии как лечебной специальности. Именно физиолог Павлов описал механизмы и обосновал концепты, раскрывающие принципы работы психического аппарата человека, его высшей нервной деятельности. Эти работы также, по сути, сформировали научную доказательную и методологическую базу психотерапии как лечебного воздействия на психику и через нее, опосредованно, на организм человека. Павлов выделял наши ощущения и конкретные сигналы действительности, называя все это первыми сигналами. Слова же, представляющие эти сигналы в сознании, он называл сигналами сигналов, или вторичными сигналами.

«Однако, — писал И.П. Павлов, — не подлежит сомнению, что основные законы, установленные в работе первой сигнальной системы, должны также управлять и второй, потому что это работа все той же нервной ткани». Эти законы определяют организацию всей психической деятельности и являются универсальными как для сознания, так и для не­осознаваемой части высшей нервной деятельности, позволяя не утратить, а транслировать специфику того и другого на единый общий, понятный и технологичный язык. Еще его учитель И.М. Сеченов в своей книге «Рефлексы головного мозга» описывал концепцию так называемой промежуточной переменной, «переоткрытие» которой необихевеористами (К. Халл, Э. Толмен) [22], когнитивными (Д. Миллер, Ю. Галантер, К. Прибрам) [16] и социальными (А. Бандура) психологами было признано настоящей когнитивной революцией в 50­х годах ХХ века.

Естественнонаучное понимание функционирования психического аппарата базируется на принципах динамического стереотипа, также открытого И.П. Павловым, доминанты, выведенной А.А. Ухтомским, и на отношении знак/значение, раскрытом в теории Л.С. Выготского. Динамический стереотип определяет содержательную сторону психического процесса, доминанта — динамическую, а отношение знак/значение формирует его структуру.

Принцип динамического стереотипа предполагает, что психическая деятельность организована в единые комплексы, называемые обычно привычками (Джемс У., 1890), установками (Узнадзе Д.Н., 1941; 2001), драйвами (Доллард Д., Миллер Н., 1941), кольцом обратной связи (модель Т­О­Т­Е Миллера Д., Галантера Ю. и Прибрама К., 1965), стереотипами (Липман У., 1924), «принципом гомеостата» (Эшби У.Р., 1961), навыками (Бандура А., 1969), функциональной системой (Анохин П.К., 1965).

Динамический стереотип формируется, служа определенной цели, однако продолжает свое существование даже в тех случаях, когда возможности ее достижения иллюзорны. Нарушение реализации динамического стереотипа приводит к негативному аффекту. Эволюционный смысл логики функционирования динамического стереотипа был раскрыт в трудах К. Лоренца, четко определившего роль данного механизма в выживании животного. И только сложность психической организации человека, появление сознания (и ошибок на уровне второй сигнальной системы) превратили динамический стереотип не только в средство выживания, но и в потенциальный способ генерирования болезни.

Суть принципа доминанты А.А. Ухтомского состоит в увеличении целесообразности и экономности работы психического аппарата. Только в том случае, когда все силы психики и организма в целом брошены на решение одной, наиболее актуальной задачи, эффективность деятельности оказывается оптимальной.

Другим важным принципом является описанное в учении Л.С. Выготского отношение знака и значения, в котором он раскрывает свои представления о знаково­символической основе сознания и его смысловом строении. Знаки, как известно, лишь представляют состояния, предметы и процессы, но ими отнюдь не являются. Вместе с тем роль знаков представляется огромной, поскольку именно их связи организуют и структурируют информацию в психике. Отношение сознания и неосознанной сферы мышления открывается в свете учения Л.С. Выготского как сложная структура психического, взятого в целом, где знаки встают «стеной языка» между терапевтом и его пациентом, желанием пациента и его сознательными установками (убеждениями), между означенным (осознанным) желанием и неосознанными установками.

Таким образом, как у самого пациента, так и в терапевтическом процессе формируются дискурсы, отягощенные неисчислимыми ошибками в озна­чении, верификации и причинно­следственных связях. Работы Л.С. Выготского и А.Р. Лурии о внутренней речи и ее специфике цитируются многими известными когнитивными психологами и занимают особое место в работах Д. Мейхенбаума, одного из лидеров КПТ.

В 1931 году группа московских психологов «круга Выготского» временно перебралась в Харьков для содействия в организации научной работы в психологическом секторе Украинской психоневрологической академии (УПНА): изначально предполагалось, что на базе сектора психологии УПНА будет вскоре создан институт психологии при академии, но этим планам так и не суждено было реализоваться. Московское ядро составили А.Р. Лурия (официальный руководитель всего проекта, директор сектора психологии), М.С. Лебединский (заведующий отделом клинической психологии) и А.Н. Леонтьев (заведующий отделом генетической психологии). Также из Москвы в Харьков переехали А.В. Запорожец и Л.И. Божович. Харьков представляли П.Я. Гальперин (заведующий отделом общей психологии), Ф.В. Бассин и др. В историю данное сотрудничество вошло под названием «Харьковская группа». В то же время в Харькове, в городе с богатыми и давними традициями медицинских исследований, активно развивалась и медицинская (клиническая) психология на базе психиатрических, терапевтических, психотерапевтических, психопрофилактических и психогигиенических заведений, в 1932 году объединившихся в УПНА. Лидером психотерапевтических исследований в Харькове с начала 1920­х гг. был бывший ученик В.М. Бехтерева К.И. Платонов, его ученики и последователи И.З. Вельвовский, П.П. Истомин, Е.С. Катков и другие ученые.

Нельзя не отметить выдающиеся по своей практической значимости работы известного советского грузинского психолога Д.Н. Узнадзе, в которых он сформулировал и обосновал общепсихологическую теорию установки. Они стали предвестником и предпосылкой для использования на практике понятия «установка» в целом ряде методов и видов психотерапии.

Таким образом, отечественными учеными были описаны основные механизмы, конструкты и дефиниции, лежащие в основе работы высшей нервной деятельности и давшие описание методологии работы с ней. Это потом будет активно подхвачено за рубежом, доведено до ума, и разработаны технологии работы с пациентами и клиентами практикующими специалистами, такими, например, как Дж. Вольпе, Г.Ю. Айзенк и А. Лазарус (именно они независимо друг от друга впервые использовали термин «поведенческая терапия» в конце 1950­х гг.). В последующем эти идеи, развитые на Западе в целое направление, будут переработаны и трансформированы в методы психотерапии А. Эллисом в 1950­е и А. Беком в 1960­е гг., Д. Мейхенбаумом и М. Махони в 1980­е, Дж. Бек, М.М. Лайнен и Дж. Янгом в 1990­е и 2000­е гг.

Показатели уровня эффективности различных методов психотерапии на сегодняшнем, третьем историческом этапе развития исследований в этой области наглядно представлены в современных метаанализах. Они в большинстве своем описывают преимущество в клинической практике когнитивно­поведенческой психотерапии не только в сравнении с остальными методами психотерапии, но и с целым рядом психофармакологических препаратов (даже таких, как современные антидепрессанты). Мы часто слышим негативные отзывы о когнитивно­поведенческой терапии (КПТ), основанные на предубеждении и предвзятых суждениях об этом направлении родом еще из 70­х и 80­х годов прошлого века, как о терапии редуцированной, симптомоцентрированной и игнорирующей глубину.

Глубинность современной КПТ определяется ее тесной связью с фундаментальными науками — когнитивной психологией, общей психологией, психолингвистикой и герменевтикой, психофизиологией, современными науками, объединенными на Западе термином brain science. Феномен человека в современной парадигме КПТ рассматривается глубоко и методично, с опорой на доказательную медицину, а не мифологию, субъективные или конфессиональные верования конкретной школы. КПТ отличается четкостью структуры, ясностью и научностью используемых терминов и дефиниций, методологической проработанностью и возможностью доказывать свою эффективность по ведущим критериям экспериментальных исследований.

Поэтому во всех ведущих психиатрических журналах и журналах, издаваемых фармакологическими компаниями, основными статьями, посвященными исследованиям сравнительной эффективности психотерапии и фармакотерапии, являются статьи о методах и направлениях КПТ.

Современные подходы в когнитивно­поведенческой парадигме охватывают уже не только уровень симптомов и синдромов, но и внутриличностные процессы и конфликты. Понятие дисфункциональных отношений, введенное в когнитивную психотерапию А. Беком, или иррациональных установок, введенное в рационально­эмоционально­поведенческую психотерапию А. Эллисом, тесно перекликается с концепциями и понятиями, введенными в психологию отечественными учеными, такими как само понятие «установка» (Д.Н. Узнадзе) и «система отношений» (В.Н. Мясищев).

Здесь мы видим связь КПТ и еще одной отечественной школы психотерапии — личностно­ориентированной (реконструктивной) психотерапии Б.Д. Карвасарского, Г.Л. Исуриной, В.А. Ташлыкова. Выступающим в качестве важнейшего структуро­образующего компонента применительно к другим психологическим явлениям — психическим процессам, свойствам и состояниям — отношениям личности присущи следующие особенности: уровень активности отношений, соотношение рационального и иррационального, адекватного и неадекватного, сознательного и бессознательного [9].

Если внимательнее перечитать книгу В.Н. Мясищева «Личность и неврозы» 1960 года издания [17], то абсолютно очевидно, что Владимир Николаевич упоминает и цитирует И.П. Павлова не просто чаще Фрейда, а на порядок (!) чаще и его, и всех остальных ученых, четко выводя концепцию личности на базе павловского учения и его концептов, описывая структуру работы специалиста в поле работы со сложными условными рефлексами, в первую очередь знаково­символической второй сигнальной системы, искажения, дисфункции и дефицитарность которой и определяют дезинтеграцию и внутриличностные конфликты. Взаимодействие этих школ и систем может оказать большой синергетический эффект и иметь колоссальный потенциал для развития и совершенствования теории, а главное — для роста эффективности и качества лечения неврозов, психосоматических и непсихотических расстройств, формирования более адаптивной, зрелой и целостной личности в случае практики консультирования.

Еще более сложной системой рефлексов является система отношения к различным аспектам окружающей действительности и будущему. Процессы прогнозирования, предвосхищения, а также получаемый в результате образ будущего имеет регулирующее значение для поведения и на уровне личностной организации, на что указывали Б.Г. Ананьев, С.Л. Рубинштейн, К.А. Абульханова­Славская и др. В психологической науке изучение регуляции поведения традиционно ведется с привлечением особого внимания к механизмам антиципации.

Способность к предвосхищению и опережающему отражению результатов действий на биологическом, физиологическом и психофизиологическом уровне явилась предметом исследований П.К. Анохина [4, 5], Н.А. Берштейна, И.С. Беритова, Н.Д. Городеевой, В.П. Зинченко и ряда других авторов. Анализ механизмов антиципации на уровне деятельности получил развитие в работах Б.Ф. Ломова, Е.Н. Суркова, Н.Д. Заваловой.

Акцент на конструировании собственного будущего, устремленности человека в будущее делается во многих зарубежных концепциях личности, таких, например, как индивидуальная психология А. Адлера, гуманистическая теория личности Г. Олпорта и А. Маслоу, теория логотерапии В. Франкла, когнитивная теория личности Дж. Келли. Существует множество понятий, используемых в отечественной и зарубежной литературе для описания образа будущего, отношения и переживания личностью своего будущего, например: «временная психологическая перспектива» (Левин К., Наттин И., Костенбаум Р.), «принцип гомеостата» (Эшби У.Р.), схема «проба — операция — проба — результат» (Миллер Д., Галантер Ю., Прибрам К.), «акцептор действия» и «предвосхищающее возбуждение» (Анохин П.К.), «временная перспектива личности» (Ковалев В.В.), «жизненная перспектива» (Платонов К.К., Головаха Е.И., Абульханова­Славская К.А.).

Антиципация и особенности апперцепции, процессы регуляции психической деятельности и системы отношений — вот те зоны роста сегодняшней когнитивно­поведенческой психотерапии, которые в ближайшем будущем предоставят практикующим специалистам новые перспективные методы и технологии работы с феноменом человека и его многогранной личностью. Понимая фундаментальные научные основы этих методов, их в то же время можно будет донести до клиентов и пациентов на понятном им языке, с учетом имеющегося опыта и житейской практики. Это позволит расширить присутствие научно­обоснованных направлений и видов психотерапии в тех областях, которые сейчас заняты непрофессиональными видами помощи.