Журнал «Вестник Ассоциации психиатров Украины» (04) 2013

Согласно современным исследованиям, среди всех больных людей в возрасте до 65 лет почти половина страдает от психических заболеваний [1]. Другими словами, психические заболевания нарушают здоровье почти так же, как и все физические болезни, вместе взятые. При этом в структуре распространенности расстройств психики и поведения в Украине расстройства непсихотического характера превышают вдвое психотические расстройства [2].

Исходя из логики этих данных количество специалистов, занимающихся психическим здоровьем, должно быть почти таким же, как количество всех остальных занятых в сфере здравоохранения. И две трети этих специалистов должны заниматься психотерапевтической помощью. Несмотря на кажущуюся абсурдность этого утверждения, в нем есть рациональное зерно, так как здорового человека без психологического здоровья нет. Европейская практика все больше стремится к тому, чтобы или государственная, или страховая медицина обеспечивала психотерапевтическую помощь населению. При этом, как и в остальной медицине, финансово поддерживаются методы, которые доказано приносят результат.

Доказательная медицина (Evidence­based medicine) — преобладающий последние 20 лет подход к медицинской практике, при котором решения о применении профилактических, диагностических и лечебных мероприятий принимаются исходя из имеющихся доказательств их эффективности и безопасности, а такие доказательства подвергаются поиску, сравнению, обобщению и широкому распространению для использования в интересах больных. В основе доказательной медицины лежит проверка эффективности и безопасности методик диагностики, профилактики и лечения в клинических исследованиях. Под практикой доказательной медицины понимают использование данных, полученных из клинических исследований, в повседневной клинической работе врача. Существует большая группа медицинских препаратов, широко используемых только в странах СНГ, терапевтическая эффективность которых не доказана (например, актовегин, церебролизин, солкосерил, пирацетам). Техника и методы психотерапевтической практики также все больше исследуются с точки зрения доказательного подхода.

Например, большинство протоколов и руководств наиболее часто рекомендуют при депрессии использовать поведенческую, когнитивно­поведенческую, интерперсональную (межличностную), семейную, психодинамическую психотерапию и ее разновидности [3]. Когнитивно­поведенческая терапия (КПТ) базируется на положении о влиянии мышления человека на его эмоциональное состояние, поведение и соматические нарушения, состоит в выявлении и коррекции у клиентов иррациональных стратегий мышления, а также помощи им в формировании более адаптивных моделей поведения. Ранние исследования показывали, что КПТ не так эффективна, как антидепрессанты, в лечении депрессии. Тем не менее недавние исследования показали, что КПТ может быть так же эффективна, как и антидепрессанты, в лечении пациентов с умеренной и тяжелой депрессией [4].

На основе сравнений и исследований эффективности терапии депрессии протокол NICE (2004) рекомендовал:

— при депрессии легкой степени методом выбора считать КПТ;

— при депрессии умеренной степени — фармакотерапию антидепрессантами или, на выбор клиентов, КПТ;

— при депрессии выраженной степени тяжести — объединение терапии антидепрессантами и КПТ;

— при фармакорезистентной депрессии наряду с различными возможностями замены фармакотерапевтических средств предлагается как вариант добавить КПТ к фармакотерапии;

— при хронической и рекуррентной депрессии — объединение терапии антидепрессантами и КПТ;

— при депрессии у детей и подростков использовать КПТ или интерперсональную и/или кратковременную семейную психотерапию и лишь при недостаточном эффекте психотерапевтических методов или недоступности последних добавить фармакотерапию антидепрессантами [5].

Многочисленные исследования показывают доказанную эффективность КПТ как при депрессии [6, 7], так и при разнообразных тревожных расстройствах [8], при лечении взрослых пациентов с зависимостью [9, 10], для снижения вероятности возникновения рецидива заболевания при шизофрении [11–13].

При этом есть определенные нормативно­правовые сложности в оказании психотерапевтической помощи страдающим от психических заболеваний.

В Украине нормативно закреплено право заниматься психотерапевтической практикой лишь за врачами­психотерапевтами, которые прошли специализацию по психотерапии в Харьковской медицинской академии последипломного образования, Львовском национальном медицинском университет им. Данила Галицкого, Донецком национальном медицинском университете им. М. Горького, Крымском государственном медицинском университете имени С.И. Георгиевского или Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика. Ряд других медицинских вузов преподают психотерапию на циклах тематического усовершенствования и предаттестационных циклах, но не проводят циклы специализации. По данным Б.В. Михайлова с соавт. (2004), в Украине насчитывается около 480 физических лиц врачей­психотерапевтов [14]. При этом расчетная потребность в психотерапевтах в Украине — около 45 тысяч человек [15].

С 2000 года в Украине в Национальном медицинском университете, Буковинском государственном медицинском университете и Винницком национальном медицинском университете началась подготовка специалистов по специальности «медицинская психология». Предполагалось, что подготовленные врачи­психологи будут оказывать консультативную помощь в районных поликлиниках. Хорошая идея обеспечения медицины подготовленными психологами [14], к сожалению, привела к конфликту между врачами­психологами и практическими психологами и к вытеснению представителей психологической науки из области медицины [16].

Есть много государственных и частных вузов, где преподают медицинскую и практическую психологию, а также общественных объединений, содержащих в своих названиях термины «институт» и «психотерапия», где учат различным направлениям психотерапии, но на сегодняшний день в Украине психологи ограничены правом предоставления только психокоррекционной помощи. Чаще всего эти психологи не имеют представления о клинике психических расстройств и при наличии психотерапевтического образования ориентированы на «решение психологических проблем» или на «личностный рост клиентов». Это не значит, что заниматься личностным ростом плохо, просто такая помощь имеет мало отношения к реальным психиатрическим расстройствам, даже непсихотического уровня. И, соответственно, мало влияет на общественное здоровье.

В социуме распространены мифы, что «психотерапия — это или гипноз, или разговоры и подача советов»; «психотерапия — это обман и надувательство»; «психотерапевты «промывают мозги», «подсаживают на зависимость от себя», «выкачивают деньги»; «любой, прошедший пару тренингов, может быть психотерапевтом» и много других. С другой стороны, подобное снисходительное отношение и врачей, и клиентов имеет основания, так как в психотерапевтической практике остается много неквалифицированных специалистов, приверженцев магических подходов, на психологических фестивалях преобладает «психологически декорированное шаманство», а к бихевиоральным методам относят «гипноз, методы М. Эриксона, НЛП, актерское мастерство, кинезиологию, цветотерапию и аромапсихологию» [17]. Все это вызывает ощущение профанации, а не реальной помощи. Понятно, что сложившаяся ситуация обусловлена еще тем, что качественное обучение психотерапии длительное и дорогое.

В Европе психотерапевты не обязательно врачи или психологи. Около десяти стран Европейского союза (из 27) создали специальные законы, связанные с психотерапией. В некоторых из них (Германия, Италия, Швеция, Нидерланды) доступ к профессии имеют психологи и врачи, в других (Австрия, Финляндия и др.) обучение психотерапии разрешается социальным работникам, педагогам, медсестрам, физиотерапевтам, социологам, философам и священникам, а в некоторых странах — даже тем, кто только закончил свое среднее образование [15].

Подготовка таких специалистов в Европе очень тщательная: Всемирный совет по психотерапии и Европейская ассоциация психотерапии (EАP) требует 3200 учебных часов в течение 7 лет, включая минимум 3 года базового обучения, а также 4 года специализированной последипломной подготовки, в том числе 250 часов личной психотерапии, теории психопатологии, практики, супервизии и т.д. Также EAP требует в среднем 250 часов постоянной подготовки каждые пять лет на супервизии и коллоквиумах, публикации и участие в профессиональных организациях и т.п. [18].

Стандарт образования Европейской ассоциации бихевиоральной и когнитивной терапии (ЕАВСТ) предусматривает не менее 5 лет обучения от начала до завершения профессиональной подготовки по КПТ (но требования некоторых стран гораздо выше) и включает: минимум 450 часов теории и практики по КПТ; 200 часов супервизированной клинической практики не менее чем с 8 клиентами, «проведенными» от начала до завершения терапии; два письменных описания случаев (2000–4000 слов) и эссе, или научное исследование, или дипломная работа, или диссертация, и ряд других критериев [19]. В Украине на сегодня только два аккредитованных ЕАВСТ специалиста в этом направлении.

Европейская ассоциация КПТ (EABCT) не ограничивает профессиональные группы, в которых когнитивно­поведенческими терапевтами могут быть только клинические психологи и психиатры. В некоторых странах перечень специалистов, которые могут быть аккредитованы в качестве терапевтов, шире и может включать в себя медсестер, консультантов, социальных работников и представителей других профессиональных групп.

Для улучшения оказания помощи пациентам в Украине необходимо улучшить доступ к психотерапевтическим методам лечения за счет привлечения в первичную сеть психологов, получивших качественную подготовку (внеся соответствующие изменения в подзаконные акты), или за счет обучения медицинских работников проведению краткосрочной психотерапии. Но тогда возникнет вопрос: кто будет обучать и кем такое обучение может финансироваться?

Несмотря на востребованность КПТ в мире, в Украине это направление пока только начинает развиваться. Первое структурированное обучение началось в 2009–2013 гг. Институтом психотерапии и клинической психологии (Москва) в Киеве двухлетними учебными программами для психологов и психотерапевтов по КПТ. Наполнены они были семинарами с обучением базовым навыкам и тренингами, которые вел С.В. Харитонов [20]. С 2010 г. Институт интегративной когнитивно­поведенческой терапии (Institut IVT, Хессен, Германия) два года проводил свои проекты по обучению специалистов в Киеве и Виннице. Вел семинары Алексей Рохленко — проживающий в Германии русскоязычный психотерапевт. Еще Вера Нойфельд (психотерапевт из Берлина, родом из Киева) на базе Института психологии им. Г.С. Костюка несколько лет раз в полгода проводила семинары по КПТ.

Усилиями этих специалистов начало зарождаться понимание КПТ психологами и психиатрами в Украине. Из слабых сторон этих обучающих проектов то, что они не поддерживались супервизированием и все эти замечательные специалисты не являются аккредитованными тренерами в ЕАВСТ.

С июня 2011 года при поддержке Оксфордского центра когнитивно­поведенческой терапии стартовал трехлетний обучающий проект Украинского института когнитивно­поведенческой терапии (УИКПТ) [21]. Данная программа преподается в сотрудничестве аккредитованными украинскими и зарубежными преподавателями метода КПТ и включает в себя: 12 трехдневных семинаров (288 часов), 200 часов клинической практики минимум с 8 клиентами, «проведенными» под супервизией от начала до завершения терапии, 60 часов супервизий; оценивание аудиозаписей сессий и письменных описаний случаев и пр. В программе УИКПТ заложена возможность получения выпускниками программы европейского сертификата. Кроме этого, УИКПТ начал летом 2013 г. обучающий проект по схема­терапии и планирует учебную программу по майндфулнес­ориентированной КПТ (январь 2014 г.), учебную программу обучения супервизоров/преподавателей метода КПТ (октябрь 2014 г.), а также двухлетнюю учебную программу «Психическое здоровье детей и подростков. КПТ с детьми и подростками» (2015).

В сентябре 2013 г. должны стартовать трехгодичные программы обучения от УИКПТ в Житомире (в основном будут вести занятия украинские преподаватели КПТ), а в декабре — в Киеве (аккредитованные украинские и зарубежные преподаватели метода КПТ) [21].

Несомненные преимущества этих проектов: привлечение к преподаванию ведущих европейских преподавателей и супервизоров метода КПТ; современная методология преподавания КПТ благодаря тесному сотрудничеству с Оксфордским центром когнитивной терапии; наполненность программ как часами очного обучения, так и супервизиями, соответствующими современным европейским стандартам обучения этого метода.

Сложностью для кандидатов в обучении может быть отсутствие клиентов для супервизирования. Проще тем, кто уже работает в лечебном учреждении, психотерапевтическом центре или как частнопрактикующий психотерапевт и имеет своих клиентов. В киевской программе УИКПТ со второго полугодия планируются волонтерские проекты на базе КГКПНБ № 1 и в центрах социальных служб для семьи, детей и молодежи.

Жаль, что из­за заорганизованности невозможно в полной мере внедрить подобное обучение в государственных вузах: курсы тематического усовершенствования должны быть 2 недели или месяц, а не 3 года; сложно достойно оплачивать работу зарубежным преподавателям метода КПТ и пр.

Частное высшее учебное заведение Киевский институт современной психологии и психотерапии протоколом решения Аккредитационной комиссии Украины № 104 от 30.05.2013 г. о предоставлении лицензии на осеществление образовательной деятельности по повышению квалификации специалистов по программе «Когнитивно­поведенческая терапия» получил возможность начитать 500 часов теории и практики КПТ 50 психологам/преподавателям психологии [22]. С января 2014 г. планируется начало этой программы.

Пока это капля в море от необходимого, обучение происходит благодаря энтузиазму негосударственных объединений, а без государственной поддержки нескоро появится достаточное количество квалифицированных специалистов. Кроме этого, нужно, чтобы у обучающихся КПТ была постоянная практика в психиатрических амбулаториях и стационарах. Ведь самым эффективным является обучение, при котором люди становятся активными участниками процесса обучения и сразу имеют возможность применять полученные знания на практике. Это возможно при объединении усилий специалистов, практикующих КПТ в Украине, с заинтересованными во внедрении научного подхода в работу психологов и психотерапевтов руководителями лечебно­профилактических учреждений.