Журнал «Вестник Ассоциации психиатров Украины» (04) 2013

В истории развития поведенческой терапии можно различить 3 фазы: в первой фазе в фокусе исследования находилось поведение и возможности его модификации, во второй — мышление и возможности его модификации. В третьей фазе, начавшей развиваться в 90­е годы XX века, в фокус исследования больше входят эмоции, отношения, интеракции, темы ценностей и смыслов, духовность. Со свойственной ей открытостью и прагматизмом в поиске возможностей повышения собственной эффективности поведенческая терапия включила в себя методы из других традиций, как­то: гештальтизм, глубинная психология, буддистская медитативная практика. На место модификации поведения пришла ориентация на принятие болезненных феноменов, не модификация мысли, а осознание, что мысль не является реальностью, выступило на передний план.

Основными течениями третьей волны являются:

1. Міndfulness­Based Cognitive Therapy (Segal et al., 2002).

2. Mindfulness­Based Stress Reduction (Kabat­Zinn, 1990).

3. Acceptance and Commitment Therapy (Hayes, Strosahl, Wilson, 1999).

4. Dialektic­Bihevioral Therapy (Linehan, 1996).

5. Funktional­Analytical Therapy (Kohlenberg, Tsai, 1991).

6. Shematherapy (Young, 1990).

7. Eye Movement Desensitization and Reprocessing (Shapiro, 1989).

В первых трех направлениях концепт Mindfulness является центральным компонентом, в 4­м и 5­м — дополнительным.

Міndfulness, по мнению автора, наиболее точно передается термином «безоценочное осознавание». Это процесс, при котором внимание направляется на настоящий момент, человек воспринимает то, что сейчас происходит в его внутреннем или внешнем мире, и стремится при этом к безоценочности и приятию. Он входит в роль доброжелательного и любопытного наблюдателя, который созерцает внутренние процессы, но не отождествляет себя с ними и не дает им себя поглотить. Соответственно и негативные мысли и чувства он наблюдает с приятием, не критикуя себя за них и не пытаясь их подавить. Внимание направляется на непосредственное восприятие через пять органов чувств, мысли и чувства наблюдаются в их текучести. При этом практикующий сознательно противостоит тенденции нашего ума оценивать, критиковать, искать причины, планировать и т.д., а развивает в себе способность принимать то, что сейчас есть, как нечто ценное и преходящее. В практике безоценочного осознавания не преследуется никакая цель, а воспринимается процесс.

Эффективность этого подхода в работе с депрессиями, страхами, нарушениями пищевого поведения, зависимостями, маниакально­депрессивными состояниями, психосоматическими заболеваниями, при стрессовых состояниях в профессиональных и других жизненных ситуациях подтверждена во многих исследованиях (Heidenreich Т., Michalak J., 2007).

Что является терапевтически действенным фактором в практике безоценочного осознавания?

— Эта практика дает возможность сознательно пережить (а не подавлять) негативные мысли и чувства. При этом человек убеждается в их изменяемости (в случае их подавления или неосознаваемого «прокручивания» они склонны консервироваться), негативные чувства воспринимаются как менее опасные, и таким образом возрастает готовность их сознательно переживать. Здесь есть сходства и различия с экспозицией в КПТ.

— В процессе безоценочного осознавания часто осо­знаются до того автоматически протекающие мыслительные процессы, как­то: застревающие мысли, думание по кругу, самокритика и самокопание и т.д., которые часто являются основной причиной хронифицирования психического расстройства. Например, постоянное размышление о собственной вине, ошибке или неполноценности у депрессивных пациентов, о совершенном «позорном» действии у социально­фобических, о возможных катастрофах у пациентов с генерализированным расстройством страха и т.д. Таким образом, практикование без­оценочного осознавания является эффективным методом профилактики рецидива или ухудшения.

— Эта практика дает возможность прервать модус автоматического и неосознаваемого действия и переживания, в котором большую часть времени пребывает человек, действуя на автопилоте и воспринимая жизнь, как сквозь пелену. Практикующий получает возможность сознательно пережить настоящее, больше войти в контакт с собой и окружением. Это может приводить к возрастанию чувства радости, жизненности, присутствия.

— Обучение относиться к своим внутренним процессам без критики, подавления, избегания делает практикующего более устойчивым к стрессу, более гибким и оптимистичным. Большее приятие по отношению к себе снижает вероятность рецидива психического заболевания.

Терапия принятия и ответственности

Acceptance and Сommitment Тherapy (АСТ) выросла из принципов когнитивно­поведенческой терапии как результат многолетней работы группы ученых (Hayes S., Strosahl K., Wilson К.) в поисках способов повышения эффективности терапии. Исследование статистических клинических данных привело их к выводу, что психическое расстройство и страдание являются скорее правилом, чем исключением в жизни современного человека. В поисках ответа на вопрос, что делает людей особенно подверженными страданию, ученые пришли к следующему выводу: в ходе эволюции у человека развилось мышление — «мыслительная машина», которая за счет ее способности распознавать проблему, искать ее причину и устранять проблему сделала и продолжает делать человека очень эффективным в приспособлении к окружающей среде. Эта эффективность позитивно подкрепляет поведение нахождения и решения проблем, и оно гипергенерализуется, т.е. переносится на области, где оно не эффективно, в данном случае это область внутреннего мира. Склонность «мыслительной машины» опознавать тяжелое переживание как проблему, искать ее причины и создавать стратегию по его устранению приводит к работе по избеганию чувств, к постоянному копанию в прошлом или тревоге по поводу будущего для предотвращения негативных чувств и т.д., что, собственно, и приводит к развитию психического расстройства.

Ответом АСТ на склонность «мыслительной машины» контролировать негативные чувства и избегать их является направленное развитие способности принятия и готовности испытывать, в том числе, сильные негативные эмоции. Через способность принимать и толерировать внутреннюю реакцию открывается новый резервуар силы, которая может быть направлена на преследование действительно ценных и важных в жизни вещей.

Цель АСТ — обучить человека способности принятия, отпускания и готовности испытывать сильные чувства для достижения важных для него целей. При этом важным является различение между естественным страданием (горе, страх неудачи, сомнения и т.д.) и самодельным страданием (возникающим из­за избегания определенных чувств и мыслей), а также между тем, чем чувства действительно являются, и тем, чем они нам иногда кажутся (чем­то опасным для нашей жизни).

В работе с мыслями АСТ идет по другому пути, чем КПТ: она стремится не изменить нефункциональные мысли, а создать дистанцию к ним (диффузия). Дистанцию, позволяющую действовать вопреки мыслям. Разработан целый ряд техник диффузии, а также описаны ситуации, в которых имеет смысл идти на дистанцию к своим мыслям.

Следующей возможностью компенсировать негативные стороны «мыслительной машины» является практика принимающего и безоценочного осознавания — Мindfulness. В этой практике развивается способность наблюдать внутренние процессы, не сливаясь с ними, но и не пытаясь их подавить. Кроме того, развивается способность выходить из автопилота мало­осознаваемых мыслей и действий и полно ощущать себя в настоящем. Большее принятие себя и своих внутренних состояний приводит к лучшему отношению к себе (вместо постоянной самокритики или борьбы). Пациентам предлагается целый ряд упражнений на принимающее осознавание, которые адаптированы из практики буддистской медитации.

Углублением практики создания дистанции по отношению к мешающим мыслям является также переосмысление концепта себя. Из ограничивающего этикетирования собственных качеств создается восприятие себя как постоянно меняющегося потока и как наблюдателя внутренних процессов.

Центральным моментом в АСТ является выявление собственных ценностей и принятие обязательства реализовывать эти ценности в жизни, независимо от меняющихся мыслей и чувств. При этом необходимо различение между действиями по воплощению ценностей в жизнь и преследованием конкретных целей (которые могут не достигаться или достижение которых может не приводить к ожидаемому удовлетворению): по большому счету сам путь является целью. Разработан ряд техник, помогающих человеку осознать свои жизненные ценности, в том числе с ориентацией на конкретные жизненные области, как­то: личные отношения, семья, дружба, профессия, духовность, участие в жизни общества, расширение собственных горизонтов и т.д. Важно также осознание человеком механизмов, которые препятствуют реализации собственных ценностей (ориентация на ожидания других, избегание из­за страха неуспеха, преувеличенная зависимость от чувств, застревание на поиске причин и неприятии неуспеха и т.д.).

Следующим важным шагом является Commitment — перенимание ответственности и принятие внутреннего обязательства следовать реализации собственных жизненных ценностей. Возможным препятствием на этом пути может быть страх перед неудачей, убеждение, что позитивное изменение жизни невозможно после всех перенесенных страданий, или при том, какое зло человеку причинили другие, или при его собственной вине перед другими. При неготовности перенять ответственность за улучшение собственной жизни важно ответить на вопрос, какие последствия для жизни будет иметь эта неготовность. Шагами, помогающими в реализации ответственности, является создание внутреннего поддерживающего помощника, формулирование конкретных целей и действий, готовность испытывать негативные чувства (иногда направленно конфронтировать себя ими), готовность отказываться от закостенелого мнения, что жизнь поступила с нами слишком жестоко, развитию способности прощать себя и других (в смысле отпускать). При отступлении от принятого обязательства важно принять его снова. Это важнее, чем запускать «мыслительную машину» на поиск причины неудачи. Если ребенок, который учится ходить, упал, то самое правильное, что он может сделать, это подняться и попробовать снова.