Журнал «Вестник Ассоциации психиатров Украины» (04) 2013

Схема­терапію розробив наприкінці 90­х років американський психотерапевт Д. Янг як модифікацію стандартної когнітивно­поведінкової терапії (КПТ) щодо лікування розладів особистості. У схема­терапії особливу увагу було сфокусовано на розвитку терапевтичних стосунків, застосуванні інтегрованого арсеналу технік та підходів до зміни глибинних схем (у тому числі експерієнтальних підходів, сфокусованих на рескрипції схем на емоційному рівні), розвитку моделі довготривалої психотерапії, що ставить за мету досягнення змін в особистісній структурі пацієнтів із розладами особистості.

У моделі Д. Янга (Young J., 2004) схеми є внутрішніми тематичними конструктами, що відображають і організовують знання, насамперед про себе й людські стосунки, набуті в результаті життєвого досвіду, зокрема раннього дитинства. Вони відповідають тому, що Боулбі в теорії прив’язаності називає внутрішніми робочими моделями, і ці конструкти становлять структуру особистості людини та проявляються у сфері почуттів, думок, поведінки, тілесно­рухових патернів тощо. Ці схеми можуть бути більшою чи меншою мірою усвідомленими чи неусвідомленими, є схеми здорові (адаптивні) і негативні (дисфункційні), пов’язані з негативним травматичним досвідом у дитинстві. Д. Янг пов’язує дисфункційні схеми з певними категоріями тем і завдань, присутніх на різних етапах вікового розвитку дитини, і поділяє їх на 5 груп, у яких сумарно ви­окремлює 18 схем. Схеми, у свою чергу, він поділяє на первинні та вторинні. Вторинні є свого роду компенсацією первинних: наприклад, схема самопожертви є компенсаторною щодо схеми дефективності («я поганий, не вартий любові, але можу заслужити її, постійно служачи іншим, приносячи себе в жертву»). Людина може перебувати в стані активованої схеми (наприклад, жити з відчуттям «я поганий, не вартий любові») чи намагатися уникати активації схеми, оскільки більшість схем викликають емоційний дистрес, шляхом застосування копінг­стратегій уникнення або гіперкомпенсації (наприклад, для схеми дефективності стратегією уникнення буде запобігання близьким стосункам — «коли ти не підпускаєш нікого до себе близько, то захищаєшся від розчарування, що тебе ніхто не може полюбити» або ж гіперкомпенсації — постійно шукати близьких стосунків, боротися за любов інших, вимагаючи від них постійних знаків, виявів та підтверджень любові тощо). На жаль, зазвичай ці стратегії ведуть швидше до підтвердження схеми, аніж до зцілення (коли людина вимагає від інших постійних виявів любові, ревнує, рано чи пізно це призведе до конфліктів у стосунках та їх розриву; той же, хто уникає стосунків, навпаки, не має можливості отримати корегуючий досвід, що його можуть любити).

Д. Янг у розробці схема­терапії впровадив також поняття «частки» (це стани свідомості, пов’язані з певним набором схем та копінг­стратегій) і виділив такі з них:

— зранена дитина (містить у собі зазвичай схеми депривації, скривдження, покинення, дефективності — несе у собі весь біль, пов’язаний з минулим досвідом скривдження та емоційної депривації);

— зла/неконтрольована дитина (частка, пов’язана з вибухами злості, що накопичується й більше не може стримуватися);

— осудливо­каральна частка (самоосудження, ненависть до себе, є свого роду представником у внутрішньому світі людини осіб, які негативно ставилися до неї в минулому, які осуджували, відкидали, кривдили);

— відсторонено­захисна частка (має функцію втамовувати біль, а відповідно й усі почуття шляхом загального втамовування/замороження або ж стратегіями зловживання алкоголем, поведінкою самопошкодження тощо);

— доросла здорова частка — в осіб з особистісними розладами зазвичай дуже слабо розвинена, її розвиток є одним із завдань терапії.

Метою схема­терапії пограничних розладів особистості (ПРО) є досягнення особистісного оздоровлення пацієнта шляхом зцілення дисфункційних схем та пов’язаних із ними часток (станів свідомості), розвитку здорової особистості та позитивних змін у різних сферах життя хворого. З огляду на таку мету зрозуміло, що схема­терапія є довготривалою (зазвичай три роки і більше) — у процесі її відбувається «дорослішання» пацієнта та проходження тих етапів/завдань розвитку, які були вирішені в дисфункційний спосіб. Терапевтичні стосунки є центральним компонентом цього процесу (він характеризується «обмеженим» батьківством та емпатичною конфронтацією), у роботі з частками терапевт використовує інтегративний арсенал когнітивних, поведінкових та експерієнтальних технік, вдаючись до специфічного щодо роботи з конкретними частками способу/підходу.

Схема­терапія ПРО зазвичай складається з кількох етапів.

На початковому етапі (може тривати рік і більше) терапевт:

— проводить обстеження;

— пояснює пацієнту модель часток, разом з ним ідентифікує їх, дає назви, досліджує їх роль і похо­дження;

— працює над встановленням з пацієнтом стосунків безпечної прив’язаності в межах терапевтичних стосунків, що передбачає обмежене рамками терапії «батьківство» терапевта щодо зраненої дитини, створення в терапії атмосфери, якої бракувало в дитинстві — безпеки, прийняття, неосудження;

— навчає дорослу частку більш адаптивним засобам регуляції емоційних станів, зокрема внутріш­ньо­го болю (наприклад, замість самопошкодження — прикладання до рук кубиків льоду, фізична активність тощо);

— допомагає в подоланні криз, що зазвичай є типовими в житті пацієнтів із ПРО;

— за потреби реалізує терапію розладів першої осі чи супроводжує пацієнта у вирішенні інших нагальних проблем.

На другому (основному) етапі терапії терапевт:

— працює на «внутрішній сцені» з частками й сприяє зціленню дисфункційних схем (зокрема, обходить захисти відсторонено­захисної частки й все більше турбується про потреби зраненої дитини, моделюючи для дорослої частки також здоровий спосіб турботи про себе, передаючи їй поступово цю роль; відповідно, захисна частка з часом стає менш потрібною);

— протидіє осудливо­каральній частці («зла внутрішня мама/тато») і захищає внутрішній світ дитини від цієї спрямованої на неї ненависті та осудження, вчить дорослу частку протидіяти караючій, що зрештою веде до її все більшого ослаблення; вчить злу/неконтрольовану дитину висловлювати злість у прийнятний, адекватний спосіб, а «дорослу» частку — розвитку належного самоконтролю/самодисципліни (при цьому терапевт застосовує специфічний арсенал типових технік КПТ, а також деяких технік з інших напрямків психотерапії);

— працює з травматичним досвідом минулого (який зазвичай несе в собі частка зраненої дитини) на інтеграцію, зцілення цього досвіду.

На завершальній фазі терапії терапевт:

— сприяє перенесенню змін у внутрішньому просторі пацієнта в його щоденне життя, фокусуючись на розвитку нового способу життя, досягненні поведінкових змін, виробленні адекватних копінг­стратегій;

— супроводжує пацієнта в розвитку здорових стосунків з іншими людьми;

— сприяє розвитку талантів, здібностей пацієнта, його самореалізації, прийняттю важливих рішень щодо напрямку подальшого життя, формуванню власної ідентичності (завдання, близькі до типових завдань підліткового та раннього дорослого віку);

— допомагає пацієнту поступово готуватися до завершення терапії та все більшої незалежності від терапевта.

Від розладів особистості страждають як самі пацієнти, так і ті, хто їх оточує. Часто таких осіб люди, у тому числі й фахівці сфери охорони психічного здоров’я, сприймають у негативний спосіб як «маніпулянтів», «резистентних», що не мають позитивних змін. Однак зрозуміло, що з огляду на дисфункційні інтерперсональні схеми пацієнтів стосунки з ними можуть бути насправді великим випробуванням. На сьогодні психотерапія — основний метод допомоги пацієнтам із розладами особистості (поряд із тим, що фармакотерапія сучасними нейролептиками або стабілізаторами настрою може зменшити окремі прояви розладу). Ефективність психодинамічного підходу, діалектичної поведінкової терапії, схема­терапії встановлена емпірично. Довгий час існував міф про те, що КПТ є поверхневим методом, не здатним вести до глибших змін в особистісній структурі пацієнтів. Проте в останніх дослідженнях схема­терапії він спростовується, оскільки встановлено доволі високу ефективність у досягненні особистісного оздоровлення пацієнтів. З огляду на ті множинні проблеми, що спричиняє розлад особистості в різних сферах життя пацієнтів та їх рідних, з урахуванням великої частки цих хворих як користувачів системи охорони психічного здоров’я дуже важливим є забезпечення можливості надання їм психотерапевтичної допомоги емпірично обґрунтованими методами. Економічні розрахунки показали, що інвестиції в психотерапію дозволяють зекономити значно більше коштів на інших видах послуг, що непотрібні в разі досягнення бажаних терапевтичних змін. Сподіваємося, колись і в Україні буде можливість реалізації таких системних змін у сфері охорони психічного здоров’я в напрямку збільшення доступності належних форм психотерапевтичної допомоги. Наразі дуже важливим питанням є навчання (підготовка) фахівців методу схема­терапії, що є свого роду методом поглибленого рівня після здобуття базової освіти у КПТ. Зокрема, у 2013 році Український інститут когнітивно­поведінкової терапії організував відповідну до міжнародних стандартів освіти у схема­терапії навчальну програму за участю закордонних викладачів.