Журнал «Вестник Ассоциации психиатров Украины» (04) 2013

На сучасному етапі світовою тенденцією є інтеграція психотерапії в соматичну медицину, що відкриває значні перспективи підвищення ефективності лікування соматичних захворювань та покращення якості життя пацієнтів.
Особливої актуальності набуває проблема хронічних неінфекційних захворювань, оскільки у світі на вказану патологію хворіє значна частина населення та існують негативні тенденції до її збільшення [6].
Серед найбільш поширеної хронічної патології велику частку становлять захворювання системи кровообігу, найбільш вагомим фактором ризику яких є артеріальна гіпертензія [1, 14].
За даними офіційної статистики МОЗ, на 1 січня 2011 року в Україні зареєстровано 12 122 512 хворих на артеріальну гіпертензію, що становить 32,2 % дорослого населення країни [7].
За даними досліджень, більше ніж половина осіб, які лікуються, мають артеріальний тиск понад 140/90 мм рт.ст., приблизно третина пацієнтів припиняють лікування, особливо протягом перших декількох місяців, та більшість приймає лише 50 % призначених препаратів [11, 12].
Саме тому важливою проблемою при призначенні медикаментозного лікування є рівень комплайєнсу. Комплайєнс відображає ступінь, до якого поведінка пацієнта відповідає призначеним медичним рекомендаціям. Під поведінкою пацієнта розуміється прийом медикаментів, дієта та виконання певних призначених змін способу життя [13, 17].
ВООЗ відносить низьку прихильність до лікування до найважливіших причин розвитку ускладнень артеріальної гіпертензії та відзначає, що 50–70 % хворих не приймають призначених антигіпертензивних препаратів [15].
Низький комплайєнс знижує якість життя пацієнтів, збільшує кількість госпіталізацій та призводить до підвищення збитків у системі надання медичної допомоги [16, 17].

Структуру комплайєнсу складають три функціональні блоки:

— сенсорно­емоційний блок включає безпосередні враження й переживання, викликані усвідомленням хвороби й ситуацією лікування;
— логічний — складається з системи оцінок та установок, що використовується хворим для опису симптомів, пояснення необхідності лікування і його ефектів;

— поведінковий — об’єднує дії та вчинки щодо реалізації терапевтичної програми.
Ці структурні елементи та зв’язки між ними можуть мати як адекватний, так і неадекватний характер [5].
Сьогодні значна увага приділяється розробці нових шляхів підвищення комплайєнсу, зокрема з використанням психотерапевтичних заходів.
Когнітивно­поведінкова психотерапія (КПП) є одним із небагатьох напрямків психотерапії з науково доведеною ефективністю [3].
Контрольовані експерименти підтвердили її суттєве значення у лікуванні депресії, генералізованого тривожного розладу, панічного розладу, соціофобії, розладів внаслідок вживання психоактивних речовин, розладів прийому їжі, проблем у відносинах із партнером і госпітальної депресії.
У даний час когнітивна терапія застосовується у всьому світі як єдиний або додатковий вид лікування багатьох інших розладів. Це обсесивно­компульсивний розлад, посттравматичний стресовий розлад, розлади особистості, рекурентна депресія, хронічний больовий синдром, іпохондричний розлад і шизофренія. Когнітивна терапія успішно застосовується не тільки в лікуванні психіатричних пацієнтів, але і в роботі з людьми, які відбувають покарання в місцях позбавлення волі, зі школярами, з пацієнтами, які страждають від різноманітних захворювань, і багатьма іншими категоріями населення [2, 4].
Безсумнівними перевагами даного методу є: його наукова доказовість; логічність і наявність послідовної формалізованої структури терапевтичного процесу; покладені в основу підходу фізіологічні концепції; пов’язаність теоретичних понять із психофізіологією, лінгвістикою і більшістю термінологічних визначень, що використовуються в психодіагностичних тестах, та, що найважливіше, з клінічними критеріями діагностики, оцінки й терапевтичної тактики, які застосовуються в психіатрії і клінічній терапії [9].
Однак можливості та ресурси застосування КПП у соматичній практиці, а саме в лікуванні артеріальної гіпертензії, на сьогодні досліджені недостатньо.
У дослідженні І. Amigo та співавт. визначалась роль прогресивної м’язової релаксації для зниження артеріального тиску та частоти серцевих скорочень у пацієнтів з артеріальною гіпертензією. Сорок пацієнтів були випадковим чином розподілені на чотири групи: у першій групі проводилась релаксація та медикаментозне лікування; у другій групі — лише релаксація; третя та четверта — групи контролю, із медикаментозним лікуванням та без нього. У групах пацієнтів, у яких проводився тренінг з м’язової релаксації, виявлено клінічно значиме зниження систолічного та діастолічного артеріального тиску та частоти серцевих скорочень. Ці дані збігаються з результатами попередніх досліджень різних авторів щодо ефективності методики прогресивної м’язової релаксації та інших методів когнітивно­поведінкової терапії в комплексному лікуванні артеріальної гіпертензії — Patel, Marmot та співавт. (1985); Irvine, Johnston та співавт. (1986); Davison та співавт. (1991); Johnston (1991); Boota, Varma та співавт. (1995); Alexander, Schneider та співавт. (1996); Amigo, Gonzalez та співавт. (1997); González, Amigo (2000); Amigo, Fernández, González (2001) [10].
Таким чином, використання методів когнітивно­поведінкової психотерапії у клініці внутрішніх хвороб, у тому числі в лікуванні артеріальної гіпертензії, є резервом розширення можливостей соматичної медицини.

Мета дослідження — підвищення рівня комплайєнсу при проведенні лікування артеріальної гіпертензії та оптимізація контролю артеріального тиску із застосуванням технік когнітивно­поведінкової психотерапії.

Матеріали та методи дослідження

Дослідження було проведено на базі поліклініки № 2 Шевченківського району м. Києва, відділення сімейної медицини (у період із лютого 2012 по липень 2013 року). Усього обстежено 200 амбулаторних пацієнтів з артеріальною гіпертензією віком від 40 до 69 років (середній вік 54,5 ± 14,5 року). Із них для участі в подальшому дослідженні відібрані 150 пацієнтів із низьким та середнім комплайєнсом, 77 із них — для основної групи та 73 — для групи порівняння.
Основну групу становили пацієнти з артеріальною гіпертензією, які отримували гіпотензивну терапію (2–4 антигіпертензивних препарати) і брали участь у розробленій психокорекційній тренінговій програмі особистісної спрямованості для підвищення комплайєнсу. Групу порівняння становили пацієнти з артеріальною гіпертензією, які отримували лише гіпотензивну терапію (2–4 антигіпертензивних препарати).
Методи дослідження: клініко­діагностична бесіда із заповненням карти клінічного та експериментально­психологічного обстеження пацієнта з артеріальною гіпертензією; шкала прихильності до лікування Morisky (MMAS); методика визначення тривожності Спілбергера — Ханіна; Міннесотський багатоаспектний особистісний опитувальник (ММРІ); методика «Рівень суб’єктивного контролю»; методика «Індекс ставлення до здоров’я» (Дерябо С.Д., Ясин В.О.).
Статистична обробка результатів дослідження проведена з використанням критерію Пірсона та критерію Стьюдента на базі пакета прикладних програм Statistica 6.0.

Результати дослідження

Серед амбулаторних пацієнтів із гіпертонічною хворобою була впроваджена розроблена нами психокорекційна тренінгова програма для підвищення комплайєнсу при лікуванні артеріальної гіпертензії. Дана програма була розрахована на 6 сесій, тривалістю по 2 години кожна, із частотою зустрічей 1 раз на місяць.
Структура першої сесії включала три послідовні етапи.
Перший етап — клініко­інформаційний, що був орієнтований на ознайомлення пацієнтів з інформацією про артеріальну гіпертензію, впливом стресу на підвищення артеріального тиску, аспектами медикаментозної терапії. Відбувалися визначення особистих труднощів, із якими пацієнти стикаються під час лікування, і обмін досвідом лікування; заповнення таблиць учасниками тренінгу із зазначенням переваг дотримання лікування, труднощів слідування терапії та шляхів подолання труднощів у процесі корекції способу життя і дотримання медикаментозної терапії, які були попередньо сформульовані (табл. 1).

Другий етап: психокорекційний, в основу якого було покладено формування свідомого розуміння необхідності лікування, бажання і спроможності виконувати медичні рекомендації та прагнення до здоров’я. На даному етапі пацієнти формулювали конкретні цілі на найближче майбутнє та заходи їх реалізації. Проводилися вправи дихальної релаксації та прогресуючої м’язової релаксації за Ж. Джекобсоном для демонстрації пацієнтам можливостей керування власним тілом і для розвитку навичок зовнішнього і внутрішнього контролю та боротьби із стресом для запобігання підвищенню артеріального тиску, оскільки гіпертонічна хвороба в сучасних умовах віднесена до психосоматичних захворювань унаслідок впливу психічної травми та хронічних стресових ситуацій на виникнення, формування та становлення даного захворювання [8].
На 2–5­й сесіях відбувалося поглиблення знань про артеріальну гіпертензію, обговорення особливостей лікування та стану здоров’я учасників, труднощів слідування призначеному режиму та можливостей їх подолання, покращення навичок прогресуючої м’язової релаксації та дихальної релаксації (контроль дихання), формування цілей на найближче майбутнє (підтримка установки на свідоме ставлення до здоров’я).
На 6­й сесії – завершення тренінгової програми.
Оцінка ефективності психокорекційного тренінгу проводилася після його завершення за такими критеріями: оцінка вихідного рівня комплайєнсу, рівня інтенсивності ставлення до здоров’я (загальна шкала тестової методики «Індекс ставлення до здоров’я», Дерябо С.Д., Ясин В.О.) та частоти гіпертензивних кризів середнього ступеня тяжкості та тяжких.
У 71,4 % пацієнтів основної групи після участі в психокорекційній тренінговій програмі було виявлено високий рівень комплайєнсу. Також установлено значне зменшення питомої ваги пацієнтів із низьким рівнем комплайєнсу (7,8 порівняно з 62,3 %), р < 0,05. Розподіл пацієнтів за рівнями комплайєнсу у групі порівняння залишився майже без змін (високий рівень комплайєнсу в кінці дослідження — у 6,8 %, середній — у 38,4 %, низький — у 54,8 %). Дані наведені на рис. 1.

 Після завершення тренінгу було виявлене збільшення інтенсивності ставлення до здоров’я в пацієнтів основної групи (рис. 2). Високий рівень ставлення до здоров’я після участі — у 61,0 % пацієнтів порівняно з 6,5 % до участі в тренінгу (р < 0,05). Середній рівень — у 36,4 % (порівняно з 61,6 %), низький — у 2,6 % учасників (порівняно з 51,9 %). У пацієнтів із групи порівняння рівень ставлення до здоров’я майже не змінився: високий — у 5,5 % у кінці дослідження (на початку — у 1,4 %), середній — у 72,6 % у кінці (68,5 % — на початку дослідження), низький рівень — у 21,9 % (30,1 % відповідно).

Через рік після початку участі в психокорекційній тренінговій програмі (липень 2012 р. — липень 2013 р.) установлено, що в основній групі переважали пацієнти, у яких гіпертензивні кризи відсутні, — 54,5 % (до участі — 9,1 %); помірно зменшилася питома вага хворих, у яких гіпертензивні кризи відмічаються рідко (1–2 рази), — 39,0 % (до участі — 50,6 %); значно знизилася кількість пацієнтів із частими гіпертензивними кризами (3 і більше разів) — 6,5 % (до участі — 40,2 %). У групі порівняння частота гіпертензивних кризів майже не змінилася — у кінці дослідження часті кризи відмічалися в 41,1 % хворих (50,7 % — на початку), рідкісні кризи— у 47,9 % (43,8 % — на початку), кризи були відсутні в 11,0 % пацієнтів (5,5 % — на початку). Результати наведені на рис. 3.

Підвищення рівня комплайєнсу, збільшення рівня інтенсивності ставлення до здоров’я, зменшення частоти гіпертензивних кризів свідчать про ефективність психокорекційної тренінгової програми особистісної спрямованості для підвищення комплайєнсу при лікуванні артеріальної гіпертензії.

Висновки

Артеріальна гіпертензія, що є одним з основних чинників ризику серцево­судинних захворювань, характеризується значною поширеністю і в клінічній практиці складно піддається контролю.
Нон­комплайєнс при проведенні антигіпертензивної терапії призводить до зниження ефективності лікування артеріальної гіпертензії.
Когнітивно­поведінкова психотерапія на сьогодні є високоефективним напрямком психотерапії з науково доведеною результативністю.
Із використанням можливостей і заходів когнітивно­поведінкової психотерапії нами була розроблена та впроваджена в клінічну практику психокорекційна тренінгова програма для підвищення комплайєнсу серед пацієнтів з артеріальною гіпертензією, орієнтована на формування свідомого розуміння необхідності лікування, виконання медичних рекомендацій та прагнення до здоров’я.
Впровадження даної програми серед пацієнтів з гіпертонічною хворобою сприяло досягненню оптимальної прихильності до лікування, підвищенню рівня інтенсивності ставлення до здоров’я та зменшенню частоти гіпертензивних кризів, що сприяло покращенню контролю артеріального тиску.
Застосування когнітивно­поведінкової психотерапії в лікуванні артеріальної гіпертензії є одним із шляхів покращення комплайєнсу, що відкриває значні перспективи для підвищення ефективності лікування артеріальної гіпертензії та покращення якості життя кардіологічних хворих.