Журнал «Здоровье ребенка» 6 (49) 2013

Нейробластома — наиболее частая солидная экстракраниальная злокачественная опухоль, возникающая из эмбриональных нейробластов преимущественно у детей раннего возраста, составляет 14 % всех злокачественных опухолей, иногда выявляется при рождении. Ежегодно нейробластома регистрируется у 6–8 детей на миллион детского населения до 15 лет (средний возраст — 2 года), 50 % всех случаев приходится на возраст до 2 лет, 75 % — до 4 лет [1]. В 72 % нейробластома локализуется в забрюшинном пространстве (в мозговом слое надпочечников и симпатических ганглиях), в 22 % — в заднем средостении, реже — в шейной и пресакральной областях. Опухолевые клетки обладают способностью синтезировать катехоламины, что используется в лабораторной диагностике уже около 40 лет [2].

В редких случаях возможна спонтанная регрессия опухоли за счет ее цитолиза и некроза. Это наблюдается при диссеминированной нейробластоме у детей первых месяцев жизни. Если опухоль возникла в возрасте старше года, спонтанная ремиссия невозможна. На момент диагностики в 50–75 % случаев опухоли имеют метастазы. Больные с локализованной нейробластомой (I–II стадии) выживают в 92 %, при III стадии — до 66 %, 5–9­летняя выживаемость пациентов с метастатической болезнью — 11 %. Применение высокодозной полихимиотерапии в сочетании с трансплантацией костного мозга повышает 2–5­летнюю безрецидивную выживаемость детей с IV стадией нейробластомы до 30–50 %. Особо благоприятный прогноз при IV стадии наблюдается у детей до 1 года. Вне зависимости от локализации опухоли возможны опсоклонии (постоянные быстрые движения глазных яблок) или миоклонии. Внутригрудные нейробластомы обнаруживаются иногда случайно на рентгеновских снимках, сделанных по поводу инфекционных заболеваний. Таким образом, первоначальные симптомы нейробластомы не имеют специфичности и могут имитировать различные заболевания в детском возрасте [2, 3].

Клинические симптомы, обусловленные метастазами нейробластомы, также весьма многообразны. У новорожденных первым признаком развития метастазов является быстрое увеличение печени, иногда сопровождающееся образованием на коже узлов голубоватого цвета и поражением костного мозга. У детей старшего возраста развитие метастазов может вызвать боли в костях и увеличение лимфатических узлов. Иногда заболевание имеет признаки, характерные для лейкемии, т.е. у детей развиваются анемия и кровоизлияния на слизистых оболочках и коже, что обусловливается панцитопенией, вызванной поражением костного мозга клетками нейробластомы. Метаболические изменения, развивающиеся в результате роста опухоли, ведут к появлению ряда общих симптомов. Так, в результате повышения уровня катехоламинов и, иногда, вазоактивных интестинальных пептидов (VIP) у детей могут появляться приступы потливости и бледности кожных покровов, сопровождающиеся жидким стулом и гипертензией. Эти симптомы могут проявляться независимо от локализации бластомы, и их интенсивность снижается при успешном лечении больного. К неспецифическим симптомам метастатической болезни относятся потеря веса и лихорадка. В то же время специфические симптомы метастатического процесса по мере развития болезни сопровождаются угнетением гемопоэза в костном мозге, болями в костях (хромота при поражении нижних конечностей), поражением глазницы (экзофтальм, периорбитальные экхимозы), инфильтрацией печени, приводящей к гепатомегалии, увеличением отдаленных лимфоузлов, инфильтрацией кожи (пальпируемые подкожные узелки) [4].

Для диагностики нейробластомы у детей наиболее информативны компьютерная и магнитно­резонансная томография, сцинтиграфия с метайодбензилгуанидином. При подозрении на наличие нейробластомы обязательно выполнение биопсии костного мозга. Онкомаркеры также полезны для диагностики нейробластомы у детей (маркеры мочи — катехоламины, сывороточные маркеры — нейроспецифическая енолаза, ферритин, лактатдегидрогеназа, онкогены, ганглио­сайды). Кроме клинического и лабораторного обследования ребенка обязательно выполнение костномозговой пункции или трепанобиопсии грудины и крыла подвздошной кости. Ультразвуковое исследование должно всегда выполняться первым при подозрении или наличии опухоли в брюшной или тазовой полостях. При динамическом наблюдении за детьми после лечения необходимо уделять пристальное внимание поиску метастатического поражения костного мозга и костей, используя сцинтиграфию с метайодбензилгуанидином, аспирационную и трепанобиопсию. Для этих целей используется также магнитно­резонансная томография [5]. Следует отметить, что за последние 10 лет в связи с развитием ультразвуковой, компьютерной и магнитно­резонансной томографии и радиоизотопной сцинтиграфии значительно повысилась точность диагностики заболевания, определения его стадии и возможности эффективного наблюдения за детьми после лечения [10]. Химиотерапия определяется стадией опухоли и молекулярно­генетическими изменениями опухолевой ДНК (амплификация онкогена MYCN делецией короткого плеча 1­й хромосомы). На современном уровне используются некоторые схемы лечения детей с нейробластомой в зависимости от стадии заболевании [6, 7].

Примером клинического наблюдения может быть случай из практики. Ребенок Т., 3 лет 4 месяцев, находился в детском пульмонологическом отделении ЦГКБ № 3 в 2012 году. Поступил по направлению участкового врача с диагнозом «внебольничная правосторонняя полисегментарная пневмония» с жалобами на повышение температуры тела до 40,0 °С, редкий сухой кашель, слабость, вялость, исхудание, запоры, боли в животе.

Заболел за неделю до поступления, когда температура тела повысилась до 39,0–40,0 °С, появился сухой кашель, общая слабость, бледность, последние 5 дней беспокоит периодическая боль в правом подреберье, запоры. Получал жаропонижающие средства. Последующие 5 дней сохранялась высокая температура, усилились боли в животе. Обратились повторно к врачу, произведена Ro­графия грудной полости, диагностирована правосторонняя полисегментарная пневмония. Ребенок направлен на госпитализацию.

Из анамнеза жизни известно, что ребенок родился от первой, нормально протекавшей беременности, нормальных родов, с обвитием пуповины вокруг шеи, в асфиксии, с массой тела 2300 г. Наблюдался невропатологом по поводу перинатального поражения ЦНС. Находился на грудном вскармливании более года, в весе прибавлял недостаточно. С 6 месяцев отмечались проявления атопического дерматита. С первого года жизни переносил повторные ОРВИ, обструктивные бронхиты. Наследственность отягощена: у матери хронический гастродуоденит, у бабушки по линии матери — бронхиальная астма, прабабушка по линии матери умерла от рака кожи. Эпидемиологический анамнез: в апреле 2012 года находился вместе с родителями на отдыхе в Дубае.

При поступлении в детское пульмонологическое отделение состояние ребенка тяжелое за счет дыхательной недостаточности и интоксикации. Температура 37,3 °С; частота дыхания — 52; частота сердечных сокращений — 150, сатурация кислорода — 95 %. Правильного телосложения, пониженного питания. Одышка смешанного характера в покое. Выражена бледность кожных покровов, высыпаний нет. Небные дужки розовые, чистые, задняя стенка глотки зернистая, гиперемирована. Периферические лимфоузлы по типу микрополиадении. Перкуторно над легкими легочный звук; справа, от II ребра книзу — укорочен. Аускультативно дыхание жесткое, в зоне притупления резко ослабленное. Хрипы не выслушивались. Границы сердца не смещены, тоны приглушены, тахикардия. Живот вздут, чувствительный при пальпации в правом подреберье, подвздошной области. Печень на 5,0 см ниже края реберной дуги. Селезенка у края. Стул задержан 2 суток. Мочится свободно.

На Ro­грамме грудной полости подтверждена внебольничная правосторонняя полисегментарная плевропневмония. В анализе крови: Hb — 108 г/л; Э — 3,4 Т/л; ЦП — 0,9; Л — 7,2 Г/л; э — 1 %; п — 1 %; с — 48 %; л — 39 %; м — 1 %; СОЭ — 42 мм/ч. Выражены анизо­ и пойкилоцитоз. В анализе мочи: цвет — светло­желтый, слабомутная, ОП — 1015, реакция слабокислая, белок — 0,016 г/л, лейкоциты — 17–20 в поле зрения, сахара нет. Прокальцитонин — 0,104 нг/мл, в последующем — 0,306 нг/мл. Серомукоид — 8,13 ед., сиаловые кислоты — 405,00 у.е.

На вторые сутки пребывания в отделении появилась резкая боль в правом подреберье. Консультирован хирургом, произведена плевральная пункция, получено 375 мл серозно­геморрагической жидкости. Произведено УЗИ органов брюшной полости. Заключение: эхо­признаки реактивных изменений печени. Желчный пузырь сокращен. Эхо­признаки плеврита, плевропневмонии справа. Произведена повторно плевральная пункция, получено 150 мл серозно­геморрагического выпота. Все онкомаркеры при исследовании увеличены в 50 и более раз. Трансабдоминальное сканирование со стороны передней брюшной стенки и спины: отграниченное образование, расположенное паравертебрально, дорсально справа от позвоночника, предварительно может быть расценено как неопластический процесс — нейробластома. Мультисрезовая компьютерная томография: новообразование заднего средостения и забрюшинного пространства, распространяющееся парамедиастинально и в просвет позвоночного канала справа, по брыжейке слева. Диффузные изменения печени. Изменения в задних отрезках 6–10­го ребер справа и в позвонках грудного отдела позвоночника обусловлены гиперостозом либо вторичным нео­пластическим генезом. Магнитно­резонансная томография шейного и поясничного отделов позвоночника: новообразование заднего средостения и забрюшинного пространства, распространяющееся в позвоночный канал на уровне Th6­Th9. Изменения в спинном мозге на уровне Th7­Th8 имеют компрессионный характер. Очаговые изменения в телах Th3­, Th8­, Th7­, Th10­позвонков, в теле Th7 с преобладанием остеосклероза, обусловлены вторичным процессом.

Клинический диагноз: нейробластома заднего средостения и забрюшинного пространства, IV ст., внебольничная правосторонняя полисегментарная пневмония, осложненная экссудативным плевритом, ДН_II. Получал лечение: в/в капельно фортум по 600 мг два раза в день — 2 дня; сумамед внутрь 120 мг один раз в день — 7 дней; энтерожермина по 5 мл два раза в день; липоферон 250 два раза в день; в/м анальгин, димедрол, папаверин; таргоцид 130 мг два раза в день; метрогил 175 мг два раза в день. Ребенок направлен в специализированную онкологическую клинику, где получает полихимиотерапию и готовится к оперативному лечению.