Международный неврологический журнал 6 (60) 2013

Проблема депресивних розладів є однією з найактуальніших у теорії і практиці сучасної медицини. Депресивні cтани — одна з основних причин суїцидальної поведінки, при цьому недіагностовані й неліковані депресивні порушення в ряді випадків закінчуються самогубством хворих [1–3]. Так, за даними Всесвітньої організації охорони здоров’я, на початку ХХІ століття питома вага депресивних і тривожних розладів становила близько 40 % у загальній структурі зареєстрованої в світі психічної патології [4].

При депресії страждають практично всі сфери — емоційна, інтелектуальна, вольова та мотиваційна, що виявляється як суб’єктивно в скаргах клієнта, так і об’єктивно — в зміні поведінки [5]. На психологічному рівні депресія характеризується зниженим фоном настрою (гіпотимією), комплексним порушенням психічної та фізичної активності, зниженням потягів, песимістичним ставленням до себе, свого минулого та майбутнього.

За останні десятиріччя багато уваги приділяється вивченню депресії як психіатрами, так і спеціалістами іншого профілю. Так, Є.І. Чазов підкреслює, що депресія — це не просто певний психічний стан людини, оскільки вона супроводжується вираженими порушеннями функції органів і систем організму [6]. Слід зазначити, що клінічна картина депресивних розладів не вичерпується лише симптомами зниженого настрою. В більшості випадків у таких хворих мають місце і різноманітні соматичні скарги. Нерідко саме соматоформні прояви депресій і є основною причиною їх звернення до лікарів, причому не до психіатрів, а залежно від особливостей таких хворобливих проявів, як задишка, болі в серці, дискінезії шлунково­кишкового тракту, сексуальні дисфункції та інші, до лікарів терапевтичного профілю, неврологів, сексопатологів тощо. Нерозпізнана депресія часто призводить до неадекватної симптоматичної терапії, що, як правило, є неефективною [7]. Через те, що в подібній ситуації пацієнти не отримують адекватного лікування, це призводить до поглиблення і хроніфікації психічної патології. Хворі на депресію часто акцентують увагу на соматичних скаргах і, не усвідомлюючи психічної хвороби, не надають адекватного значення змінам в емоційному житті. Однією з причин гіподіагностики є ігнорування особливостей клінічної картини депресій: переважання соматизованої симптоматики, вегетативних проявів, розладів сну й апетиту [8].

Важливим аспектом є також вирішення питання про те, наскільки депресивний пацієнт спроможний задовольняти свої потреби в процесі лікувальної взаємодії та як його хвороба впливає на матеріальний статус, сімейне та соціальне оточення. Численна різноманітність психофармакологічних засобів не завжди дозволяє досягти полегшення страждання. Не всі пацієнти можуть дозволити собі придбати сучасні лікарські засоби через певні матеріальні труднощі. Такі обставини посилюють прояви депресії та знижують рівень соціального функціонування хворих [9]. У зв’язку з цим при встановленні у хворого наявності депресивного стану слід ураховувати, що він проявляється, як правило, в єдності порушень психічної та соматичної сфери, соціальної активності, суб’єктивного переживання негативного афекту та спроможності задовольняти базові потреби. Тому депресія є не тільки психіатричною, але й загальномедичною проблемою [10].

Важлива роль у формуванні депресії належить нейромедіаторній системі. Це, перш за все, пресинаптичні утворення лімбічної ділянки, що бере участь в організації емоцій та мотивацій [11]. Численні дані мультидисциплінарних досліджень останніх десятиріч дозволили конкретизувати нейрохімічну локалізацію афективних розладів — основу їх становлять порушення синаптичної передачі у вищевказаних церебральних структурах [12]. Пошук ефективних методів терапії при депресивних розладах залишається одним із пріоритетних завдань сучасної медицини. Існує багато хімічних сполук з антидепресивною активністю. Вони відрізняються за механізмом дії та мають різні побічні ефекти. Нові перспективи у вирішенні проблеми лікування хворих із депресивними розладами намітилися завдяки відкриттю селективних інгібіторів зворотного захвату серотоніну (CІЗЗС), що мають високу ефективність у поєднанні зі сприятливими характеристиками безпеки. З серотонінергічною дією антидепресантів пов’язують послаблення депресивної (ангедонія, циркадно­вітальні прояви, знижений настрій) та обсесивно­фобічної симптоматики, посилення контролю за імпульсивно­компульсивними діями, пригнічення агресивної та автоагресивної поведінки, послаблення больового синдрому (антиноцицептивна дія) [8, 13].

Найбільш селективним препаратом із усіх СІЗЗС є есциталопрам (S­ізомер рацемічного циталопраму), який щонайменше в 100 разів більш активний, ніж R­енантіомер, щодо пригнічення захвату серотоніну. Препарат має сприятливий фармакокінетичний профіль у зв’язку з відсутністю або дуже низькою спорідненістю щодо різних іонних каналів, відсутністю впливу на зворотний захват інших нейромедіаторів та взаємодії з будь­якими постсинаптичними рецепторними структурами в ЦНС (антагонізм до мускаринових, гістамінових і адренергічних рецепторів обумовлює різні антихолінергічні, седативні, кардіоваскулярні побічні ефекти інших психотропних засобів) [14, 15]. Есциталопрам не впливає на провідну систему серця, артеріальний тиск та не посилює ефекти алкоголю. Завдяки цьому препарат є достатньо безпечним засобом, що дозволяє застосовувати його у хворих із супутньою соматичною патологією. Есциталопрам має комплексну збалансовану дію на всі основні компоненти клінічної картини депресії, тобто виявляє тимоаналептичну, анксіолітичну та активуючу дію, що дозволяє віднести його до антидепресантів збалансованої дії.

Метою даного дослідження було визначення терапевтичної ефективності есциталопраму при лікуванні хворих із депресивними порушеннями невротичного спектра.

Нами було обстежено 43 хворих (30 жінок, 13 чоловіків) віком від 23 до 46 років. Згідно з МКХ­10 у 21 пацієнта діагностовано соматоформні розлади (F 45), у 13 — неврастенію (F 48.0), у 9 — змішані дисоціативні розлади (F 44.7). Тривалість захворювання на момент дослідження становила від 6 місяців до 2 років. Тривалість депресивного стану до початку терапії була від 2 тижнів до 6 місяців.

Для оцінки стану хворих у процесі терапії використовували такі методи дослідження: клініко­психопатологічний, загальносоматичне та неврологічне дослідження; шкалу Спілбергера — Ханіна для визначення рівня реактивної (РРТ) та особистісної (РОТ) тривожності (Y.L. Hanin, C.D. Spilberger, 1989); шкалу Гамільтона (HDRS) для оцінки депресії (M. Hamilton, 1960); методику САН (самопочуття, активність, настрій) для характеристики самооцінки особистості; шкалу загального клінічного враження (CGI­І) (J. Endicott, R.L. Spitzer, J.L. Fleiss, 1976).

У клінічній картині в усіх пацієнтів виявлялися компоненти депресії, вираженість яких коливалася в межах адекватної реакції щодо дії психотравмуючих чинників. Пацієнти відзначали пригнічення настрою, яке пояснювали частіше як результат фізичного нездужання, порушення сну та апетиту, зниження активності та ініціативи, що впливало на їх самовідчуття, працездатність, рівень пізнавальної діяльності. При цьому вони не усвідомлювали ступінь вираженості ангедонії. У 28 пацієнтів (65,2 %) спостерігалася тривожно­депресивна симптоматика зі скаргами на нудьгу, неспокій, нав’язливі песимістичні роздуми ситуаційного характеру, переживання загрози, пов’язаної з наявністю зміненого соматичного відчуття. У 9 осіб (20,9 %) на фоні клінічних симптомів депресивного спектра відмічалися астенічні прояви у вигляді фізичної слабкості, емоційної нестійкості, підвищеної втомлюваності, невитривалості щодо звичного режиму праці, виснажливості уваги, плаксивості. Депресивно­іпохондрична симптоматика з алгічно­сенестопатичними проявами переважала у 6 пацієнтів (13,9 %) у поєднанні з гіперболізованим страхом за своє здоров’я, емоційною непереносимістю болю, зневірою у власному соматичному благополуччі, фіксацією на своїх патологічних відчуттях, які супроводжувалися обсесивними включеннями, але не досягали рівня надцінного трактування.

У хворих виявлялися соматовегетативні прояви різного ступеня вираженості. Так, у 17 (39,5 %) осіб мали місце соматовегетативні прояви у вигляді коливання артеріального тиску, зміни ритму серцевих скорочень (відчуття посиленого серцебиття, екстрасистолії), кардіалгій, що виникали після психоемоційного напруження. При цьому пацієнти скаржилися на давлячий, ниючий, стискаючий біль у серці, що мав тенденцію до міграції та не зникав після прийому спазмолітичних препаратів. У 8 (18,6 %) пацієнтів відмічалися кардіореспіраторні функціональні порушення, що супроводжувалися зміною ритму дихальних рухів, відчуттям нестачі повітря, неможливістю вдихнути на повні груди. Спектр функціональних порушень шлунково­кишкового тракту спостерігався у 15 (34, 9 %) обстежених і складався з алгічних відчуттів, які мали мігруючий характер, супроводжувалися відчуттям печії, нудоти, кольок, розпирання та переповнення в животі. У 3 (7,0 %) хворих мали місце цисталгії та функціональні порушення випорожнення сечового міхура з частими позивами до сечовиділення. Серед усіх обстежених 20 (46,5 %) пацієнтів висловлювали скарги на біль голови стискаючого характеру, що мав зв’язок із психоемоційним напруженням та не зникав після прийому знеболювальних засобів.

Усім хворим призначався препарат Езопрам, перший в Україні генеричний есциталопрам виробництва компанії «Актавіс», у добовій дозі 10–20 мг один раз на добу незалежно від прийому їжі. На початковому етапі лікування препаратом Езопрам дозування було 10 мг перорально один раз на добу. При відсутності редукції вказаних афективних порушень з 2­го тижня доза його збільшувалася до 20 мг перорально одноразово. Психічний стан та його динаміку оцінювали до лікування, через 2, 4 та 8 тижнів терапії. Слід відзначити, що препарат Езопрам виявляв збалансовану анксіолітичну, тимолептичну та антиноцицептивну дію. Власне тимолептичний ефект домінував із перших днів терапії. Паралельно відбувалася редукція тривожних проявів. Максимальний терапевтичний ефект — редукція тривожної та депресивної симптоматики — відмічався на 10–14­й день терапії. У подальшому відбувалася стабілізація афективної та соматовегетативної сфери, зміцнення терапевтичного ефекту.

Ефективність терапії препаратом Езопрам підтверджувалася динамікою кількісних показників шкали Гамільтона (HDRS): до початку терапії середній показник становив 17,50 ± 0,36 бала, що відповідало середньому ступеню вираженості проявів депресивної симптоматики, через 2 тижні терапії — 13,60 ± 0,45 бала (р < 0,05), через 4 тижні — 9,80 ± 0,42 бала (р < 0,001), через 8 тижнів — 7,27 ± 0,34 бала (р < 0,001). У 65,1 % пацієнтів за шкалою Спілбергера — Ханіна відмічалися високі показники рівня реактивної та особистісної тривожності, у 34,9 % — помірні. Через 2 тижні терапії РОТ знижувався з 49,90 ± 0,26 бала до 46,80 ± 0,34 бала, РРТ — з 51,40 ± 0,29 бала до 43,20 ± 0,31 бала (р < 0,05), через 4 тижні — 43,80 ± 0,29 бала та 31,50 ± 0,38 бала (р < 0,01) відповідно, через 8 тижнів — 39,80 ± 0,29 бала (р < 0,05) та 23,50 ± 0,38 бала (р < 0,001) відповідно.

Характеристика самооцінки особистості за методикою САН (самопочуття, активність, настрій) свідчить про позитивну динаміку всіх показників у процесі лікування. Так, показник «самопочуття» через 2 тижні терапії збільшився на 34,7 %, через 4 тижні — на 51,8 %, через 8 тижнів — на 61,3 %; «активність» — на 25,2, 39,2 та 48,6 %; «настрій» — на 28,5, 53,5 та 61,2 % відповідно. Усього, за шкалою CGI­І, через 2 тижні терапії у 12 осіб (27,9 %) відмічалося значне покращення стану, у 18 (41,9 %) — помірне, у 10 (23,3 %) — незначне покращення, у 3 (6,9 %) — стан залишався без змін. Через 4 тижні терапії значне покращення стану було зафіксовано у 29 (67,4 %) осіб, помірне покрашення — у 12 (27,9 %), незначне покращення — у 2 (4,6 %) осіб із депресивно­іпохондричною симптоматикою. Через 8 тижнів терапії значне покращення стану було зафіксовано у 80 (83,7 %) осіб, помірне покращення — у 7 (16,3 %).

У всіх пацієнтів стійке покращення психічного стану зі стабілізацією афекту супроводжувалося активізацією соціальної поведінки. Збільшення фізичної працездатності відмічалося вже на 3­му тижні терапії. До позитивних властивостей препарату Езопрам належать також широкий спектр дії, хороша переносимість, безпечність та сумісність з іншими лікарськими засобами, зручність використання через наявність різних дозових форм.

Таким чином, успіх терапії депресивних порушень залежить від комплексного індивідуального підходу до кожного пацієнта з визначенням оптимальної дози препарату, здійсненням ретельного контролю за побічними явищами, можливості динамічно змінювати схему терапії відповідно до стану пацієнта. Особливе значення має встановлення партнерських відносин пацієнта і лікаря — розуміння пацієнтом суті порушень, які в нього виникли, методів лікування, мотивованість його участі в процесі терапії. А при виборі антидепресанта слід надавати перевагу засобам, які задовольняють таким вимогам: мають сприятливий фармакокінетичний та фармакотерапевтичний профіль, хорошу переносимість та мінімум побічних ефектів, не мають лікарської взаємодії з іншими нейротропними та соматотропними препаратами, пов’язаної з впливом на цитохромальні системи печінки. Саме препарат Езопрам (есциталопрам) відповідає всім цим вимогам. Важливою його перевагою є економічна доступність та різноманітність дозових форм, що забезпечує широту клінічного застосування залежно від тяжкості психічного стану та супутньої соматичної патології. Можливість прийому препарату один раз на добу сприяє досягненню комплайєнсу у взаємовідносинах лікаря і пацієнта. Як показали наші дослідження, в терапевтичних дозах препарат не виявляє кардіотоксичного та холінолітичного впливу, у зв’язку з чим він може ефективно застосовуватися при лікуванні хворих із депресивними порушеннями невротичного спектра з соматовегетативними проявами.