Газета «Новости медицины и фармации» Гастроэнтерология (473) 2013 (тематический номер)

На протяжении последних десятилетий в связи с высокой распространенностью атеросклероза объектом пристального внимания врачей различных специальностей являются ишемические поражения органов пищеварения. Причины, приводящие к хронической ишемической болезни органов пищеварения, делятся на 2 группы. К первой относятся экстрасосудистые поражения — это внесосудистое сдавление чревного ствола и брыжеечных артерий медиальной ножкой и серповидной связкой диафрагмы, нервными ганглиями солнечного сплетения, периартериальными фиброзными тканями, опухолями. Вторую составляют интрасосудистые поражения артерий (атеросклероз, неспецифический аортоартериит, аномалии развития сосудов, ангиопатии и т.д.). Интрасосудистые поражения встречаются чаще (62–90 % случаев), чем экстрасосудистые (10–38 %).

Распространенность атеросклероза варьирует. В странах Европы и в Северной Америке заболеваемость им высока, тогда как в Азии, Африке и Латинской Америке значительно ниже. В крупных городах частота данной патологии выше, чем в сельских местностях. У мужчин отмечается более частая и ранняя заболеваемость, чем у женщин.

Несмотря на чрезвычайную распространенность данной патологии, вопросы атеросклеротического поражения мезентериальных сосудов изучены недостаточно. Атеросклеротическое поражение сосудов, кровоснабжающих органы пищеварения, — брюшного отдела аорты и ее непарных висцеральных ветвей (чревный ствол, верхняя и нижняя брыжеечная артерии, селезеночная и печеночная артерии) — клинически проявляется синдромом хронической абдоминальной ишемии. Существует две основные формы нарушений мезентериального кровообращения — острая и хроническая. В большинстве работ, посвященных абдоминальному атеросклерозу, рассматриваются преимущественно острые расстройства мезентериального кровообращения. Как правило, при данной форме развивается инфаркт кишечника и появляется отчетливая симптоматика, что позволяет в большинстве случаев правильно поставить диагноз. Клиническая картина хронической абдоминальной ишемии размыта и имеет множество клинических масок, что крайне затрудняет ее диагностику.

Сосудистая система печени имеет ряд особенностей. В 78 % случаев печень кровоснабжается от чревного ствола, в 19 % — от чревного ствола и верхней брыжеечной артерии. Количество печеночных артерий может варьировать: одна печеночная артерия встречается в 62 % случаев, две — в 27 %, три — в 9 %. Кроме того, количество ветвей собственно печеночной артерии также непостоянно. Процесс поражения артериальных ветвей начинается, как правило, с поражения сосудов мелкого калибра в периферических отделах органа. Нарушение внутрипеченочной гемодинамики и гипоксия приводят к нарушению функциональных и морфологических структур гепатоцитов, усилению процессов перекисного окисления липидов, нарушению процессов синтеза и метаболизма липидов. При развитии дислипидемии нарушается взаимодействие липидорегулирующих функций печеночных клеток. В свою очередь, собственно они и определяют тяжесть атерогенной дислипидемии.

Широко известно, что печень является медленно стареющим органом, крайне чувствительным к ишемии. По данным ряда авторов, при возрастном старении в печени развиваются существенные функциональные и морфологические изменения. Так, с возрастом отмечается уменьшение ее размеров и массы (после 50 лет масса печени снижается до 500–900 г), общего количества гепатоцитов (на 6 клеток в поле зрения) и капилляров (приблизительно в 3–4 раза), снижение печеночного кровотока на 30–50 %, изменение содержания микроэлементов в печеночных клетках. Среди морфологических изменений следует отметить увеличение числа двуядерных и полиплоидных гепатоцитов, а также гепатоцитов с измененными ядрами и хромосомными аберрациями, изменение размеров митохондрий и увеличение количества вторичных лизосом, избыточное отложение липидов в гепатоцитах (преимущественно триглицеридов), накопление липофусцина в гепатоцитах центральных долек с тенденцией к их атрофии, расширение синусоидов в перицентральной зоне, фиброз стенок сосудов, венозное полнокровие, разрастание соединительной ткани, накопление коллагена в пространстве Диссе, ослабление фагоцитарной активности клеток Купфера и эндоцитоз эндотелиальных клеток.

По современным представлениям, нарушения функций печени при дислипидемии проявляются в виде неалкогольной жировой болезни печени. Понятие неалкогольной жировой болезни печени четко очерчено и представляет собой патогенетически связанную группу поражений печени, включающую жировую дистрофию (стеатоз печени), жировую дистрофию с воспалением и повреждением гепатоцитов (неалкогольный стеатогепатит, неалкогольный стеатогепатит с фиброзом).

Жировой гепатоз — патологический процесс, при котором происходит накопление капель жира внутри цитоплазмы и эндоплазматического ретикулума гепатоцитов. Он включает стеатоз и жировую дегенерацию печени. Стеатоз характеризуется наличием капель жира разных размеров в цитоплазме клетки, нарушением цитоплазматической структуры и смещением ядра на периферию клетки. Жировая дегенерация — наличие в цитоплазме несливающихся капель жира, окруженных тонкой мембраной (пенистые гепатоциты).

В клинической картине стеатоза печени основным симптомом является ее диффузное увеличение. При пальпации печень безболезненная, гладкая, уплотненная, край ее тупой. Больные вялые, сонливые. На поздних стадиях заболевания возможна трансформация заболевания в стеатогепатит (появление иктеричности кожи и склер, спленомегалии) и в последующем в цирроз, формирование внутрипеченочного холестаза с наличием или отсутствием желтухи (обструктивный внутрипеченочный интралобулярный холестаз), развитие преходящей портальной гипертензии, нередко с наличием транзиторного асцита и портокавальных анастомозов, сужение внутрипеченочных венул и вен с формированием синдрома Бадда — Киари (асцит, отеки, признаки печеночно­клеточной недостаточности).

Диагностика. Функциональные пробы печени при стеатозе обычно нормальные. Возможна уробилиногенурия, замедленная реакция бромсульфалеина, гиперлипидемия. Активность трансаминаз может быть нормальной или отмечается незначительное повышение преимущественно аланинаминотрансферазы, уровень­глутамилтранспептидазы в большинстве случаев увеличен, отмечаются нарушения гликемического профиля. У части больных выявляется изменение тимоловой пробы, повышение уровня глобулинов. Для неалкогольного стеатогепатита характерно появление синдрома цитолиза (аспартатаминотрансфераза увеличивается в 2–10 раз, аланинаминотрансфераза — в 2–3 раза). Возможно возрастание уровня билирубина. У части больных появляются маркеры холестаза (повышается щелочная фосфатаза и ­глутамилтранспептидаза).

При ультразвуковом исследовании обнаруживают увеличенную печень с крупнозернистой структурой и повышением ее эхогенности, с плохой дифференциацией сосудов в структуре паренхимы и визуализацией нижнего края («большая белая печень»). Диаметр портальной и селезеночной вен не увеличен, портокавальные анастомозы отсутствуют, кровоток в сосудах печени снижен. При компьютерной томографии выявляется «большая серая печень», что связано с уменьшением ее плотности.

Радионуклидное сканирование с коллоидом серы, меченным ^99mТс, позволяет визуализировать очаговый или диффузный стеатоз в виде дефектов накопления изотопа или диффузного снижения накопления радио­фармпрепарата соответственно.

Гистологические изменения в печени характеризуются жировой дистрофией гепатоцитов, стеатонекрозом, внутридольковым воспалением и фиброзом. В большинстве случаев выявляют крупнокапельную жировую дистрофию, главным образом центролобулярную, которая характеризуется наличием крупных липидных капель в цитоплазме гепатоцитов со смещением ядра к периферии клетки. При мелкокапельной жировой дистрофии в гепатоцитах обнаруживают множество мелких липидных капель, ядро располагается в центре дольки. Выявляют также гепатоциты в состоянии баллонной дистрофии. При мелкокапельном стеатозе возможно обнаружение фокальных центролобулярных некрозов. У части больных определяются гиалиновые тельца Мэллори. Воспалительный инфильтрат внутри долек содержит нейтрофилы, лимфоциты и гистиоциты. Инфильтрация портальных трактов не характерна. Фиброзные изменения характеризуются ранним перицеллюлярным и перивенулярным образованием волокнистой соединительной ткани центролобулярно. Слабо и умеренно выраженные фиброзные изменения определяются у 76–100 % больных, выраженные — у 15–50 %; цирроз печени — у 7–16 % взрослых больных (для детского возраста он не характерен). В ряде случаев отмечается повышенное накопление гемосидерина в ткани печени, но содержание железа не коррелирует со степенью фиброзных изменений и активностью течения заболевания.

Основная роль в верификации диагноза неалкогольной жировой болезни печени на фоне хронической ишемической болезни органов пищеварения принадлежит методам, которые помогают выявить окклюзионно­стенотические изменения в магистральных артериях брюшной полости (чревный ствол, верхняя брыжеечная, печеночная и селезеночная артерии), — ультразвуковой допплерографии и ангиографии. Ультразвуковая допплерография выполняется натощак и после стандартной пищевой нагрузки. При наличии ишемии определяют увеличение максимальной и минимальной линейных скоростей кровотока, средней скорости кровотока, индексов пульсативности и резистентности, систолодиастолического соотношения. С целью получения подробного изображения кровеносных сосудов (для установления степени окклюзии, выбора тактики лечения) выполняют рентгенконтрастную аортоартериографию или КТ­ангиографию.

Дифференциальная диагностика. Программа обследования пациента должна быть направлена на исключение других заболеваний печени: вирусной инфекции (исследовать HBsAg, антитела к HCV), болезни Коновалов — Вильсона (исследование уровня церулоплазмина в крови), врожденной недостаточности ₁­антитрипсина, идиопатического (генетически обусловленного) гемохроматоза (исследовать обмен железа, оценить состояние других органов), аутоиммунного гепатита (оценить титры ANA, SMA, целесообразно исследовать AMA и анти­LKM1).

Лечение. Режим для больных не предусматривает ограничение физических нагрузок. Более того, легкие физические упражнения увеличивают энергетические затраты и ведут к уменьшению жировой дистрофии печени.

В лечении больных с жировым гепатозом ведущее значение имеет диета с содержанием животных белков до 100–120 г/сут, ограниченным количеством животных жиров, повышенным содержанием липотропных продуктов (творог, гречневая, овсяная и пшеничная крупа), витамины, микроэлементы.

Из медикаментозных препаратов применяют липотропные средства: эссенциальные фосфолипиды, урсодезоксихолевую кислоту, витамины В₁₂, В₆, В₁, В₂, Е, фолиевую кислота и ­липоевую кислоту. При высокой степени активности неалкогольного стеатогепатита лечение дополняют глюкокортикостероидными гормонами.

При подтверждении ишемической природы неалкогольной жировой болезни печени необходимо назначение гиполипидемических средств из группы статинов (под контролем уровня активности печеночных ферментов), низкомолекулярных гепаринов, периферических вазодилататоров, антиоксидантов. При наличии сопутствующих заболеваний сердечно­сосудистой системы (гипертонической болезни и ишемической болезни сердца) — адекватный медикаментозный контроль артериального давления (адреноблокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, блокаторы рецепторов ангиотензина II, блокаторы кальциевых каналов, диуретики), назначение нитратов.

При гемодинамически значимых стенозах пациентам показаны реконструктивные оперативные вмешательства: эндартерэктомия, различные виды шунтирующих операций, а также рентгенэндоваскулярные методы лечения (ангиопластика и стентирование сужен­ных участков пораженных артерий).

Прогноз при неосложненном течении неалкогольной жировой болезни печени благоприятный. При устранении причин и правильном лечении патологическое отложение жира из печени исчезает. При продолжающемся воздействии гепатотоксических факторов отмечается прогрессирование изменений с развитием неалкогольного стеатогепатита и цирроза печени.