Газета «Новости медицины и фармации» Гастроэнтерология (473) 2013 (тематический номер)

Количество и состав выделяемой желчи зависят от состава съеденного. Сильными стимуляторами желчевыделения являются яйца, молоко, мясо, жиры. Чем более жирную пищу ест человек, тем больше содержание в желчи желчных кислот. Через 3–6 часов после еды желчевыделение снижается, сократительная активность желчного пузыря (ЖП) затихает, наступает очередной период накопления и концентрации желчи. Желчь нужна для переваривания и всасывания жиров, для всасывания жирорастворимых витаминов, холестерина, аминокислот и солей кальция, для активации пристеночного пищеварения в кишечнике, для усиления секреции и двигательной активности тонкой кишки.

Существуют печеночная и пузырная желчь. Они сильно отличаются по внешнему виду и химическому составу. Печеночная желчь имеет щелочную реакцию (рН 7,3–8,0). По виду это прозрачная жидкость золотисто­желтого цвета, содержащая много воды и минеральных солей. В сутки ее образуется от 500 мл до 1,5 л. Пузырная желчь — это существенно более густая и тягучая среда, имеющая более кислую реакцию (рН 6,0–7,0). В ней намного больше солей желчных кислот, жирных кислот, фосфолипидов (лецитина), холестерина, желчных пигментов, муцина (слизи, вырабатываемой в желчных путях).

Чтобы пузырная желчь была стабильной и не выпадала в осадок, важно, чтобы в ней поддерживалось определенное соотношение между важнейшими компонентами: желчные кислоты — фосфолипиды — холестерин — муцин. Нарушение этого соотношения ведет к нарушению стабильности желчи, ее застою и формированию камней. Застою желчи способствует и снижение сократительной активности ЖП, которое может быть обусловлено многими причинами, в том числе и неправильным питанием.

Расположение ЖП зависит от возраста и телосложения. Обычно он проецируется на переднюю брюшную стенку в месте пересечения правой парастернальной линии с линией, соединяющей концы десятых ребер, а по отношению к позвоночнику — на уровне LI–LII.

Иннервация ЖП осуществляется из печеночного нервного сплетения (plexus hepaticus), образованного ветвями чревного сплетения, переднего ствола блуждающего нерва, диафрагмальных нервов и желудочного нервного сплетения.

Кровоснабжается ЖП из желчно­пузырной артерии (a. cystica), обычно отходящей от правой ветви собственной печеночной артерии. Вены ЖП (v.v. cysticae), как правило, множественные (3–4), формируются из интрамуральных венозных сплетений ЖП. Они впадают во внутрипеченочные ветви воротной вены. Отток лимфы из ЖП совершается в печеночные лимфатические узлы (nodi lymphatici hepatici), расположенные у шейки ЖП, в воротах печени, вдоль общего желчного протока.

В результате сокращения ЖП после приема пищи давление в нем повышается до 200–300 мм вод.ст. и концентрированная желчь поступает в общий желчный проток. Наиболее интенсивное поступление желчи происходит после приема яичных желтков, растительных и животных жиров. Вслед за сокращением наступает расслабление ЖП, и он заполняется печеночной желчью (наиболее интенсивно — в ночные часы).

Регуляция функции ЖП осуществляется нейрогуморальным путем. Холецистокинин, выделяемый слизистой оболочкой двенадцатиперстной и тощей кишок, вызывает сильное тоническое сокращение ЖП и одновременно расслабление сфинктера Одди, что способствует поступлению желчи в кишечник.

При генерализованной сосудистой патологии у пациента как­то не принято уделять особое внимание поражению ЖП. Принято считать, что это не ведущая патология, поэтому необходимо в первую очередь уделять внимание коррекции функций жизнеобеспечивающих органов. Однако на фоне общего состояния клинически не ведущие и плохо диагностируемые проблемы с ЖП могут не только утяжелять общее состояние пациента, но и приводить к смерти в результате осложнений со стороны ЖП.

Желчный пузырь и варикозная болезнь

Варикозная болезнь (варикоз) — патология вен, проявляющаяся в их расширении, извитии, поражении клапанного аппарата. При прогрессировании заболевания присоединяются признаки хронической недостаточности венозного кровообращения. Традиционно считается, что данная патология касается в основном нижних конечностей. Однако при определенных условиях (некоторые заболевания, врожденная патология сосудов) могут поражаться не только вены нижних конечностей. Варикозное расширение вен может быть в различных областях человеческого тела, в том числе и в ЖП.

Клинически выставить диагноз варикоза ЖП практически невозможно. Также невозможно назначить терапию без системного подхода.

Желчный пузырь и ишемия

Ишемия ЖП, нарушающая кровоснабжение его стенки, возможна по ряду причин (растяжение, заворот, васкулиты, сахарный диабет и др.). Это, в свою очередь, может приводить как к нарушению моторных функций органа, так и к более грозным осложнениям в виде очагового или тотального некроза с последующей гангреной ЖП. Гангрена же часто приводит к перфорации ЖП.

Неосложненную ишемию ЖП лечат консервативно, осложненную — хирургически (холецистэктомия).

Желчный пузырь при ожогах

Данные литературы об этом крайне скудны. Зачастую вообще не содержится сведений об изменениях со стороны ЖП при ожогах различной степени. Так, Sevitt пишет, что у детей, скончавшихся от ожогов в поздние сроки, нередко при вскрытии обнаруживается водянка ЖП, в то время как Algower и Siegrist утверждают, что не наблюдали таковых явлений.

Однако анализ патологоанатомических наблюдений показал, что изменения со стороны ЖП все же обнаруживаются в разные периоды ожоговой болезни. Как правило, клинически эти повреждения носят стертый характер и при жизни пациента не обращают на себя внимание.

У скончавшихся в период шока нередко выявляется острое расширение ЖП. Орган выступает из­под края печени, резко напряжен, с большим количеством густой желчи внутри. Стенка ЖП при вскрытии визуально не изменена, хотя при микроскопии разрыхлена, пропитана серозной жидкостью, с расширенными сосудами, переполненными кровью и тромбами, с небольшими периваскулярными кровоизлияниями.

У умерших от ожогов в первые дни и во втором периоде ожоговой болезни слизистая оболочка ЖП, как правило, остается неизмененной. Возможно, это связано с компенсаторными механизмами гемодинамики. Однако в некоторых случаях расстройство кровообращения в стенке ЖП может прогрессировать и приводит к тяжелым расстройствам трофики с последующим некротизированием ЖП и даже к перфорации. При ожогах более 30 % поверхности тела возможна гангрена ЖП с последующим перитонитом.

У погибших в поздние сроки от ожогового истощения нередко обнаруживается некоторое уплотнение стенки ЖП. Слизистая кажется белесой и как бы сглаженной (то есть без характерной бархатистости).

Желчный пузырь при сепсисе

Данные литературы об этом также скудны. При явлениях септикопиемии возможен язвенный холецистит. У пациентов, умерших при явлениях сепсиса, при вскрытии стенка ЖП была напряжена, с тусклой, усеянной множеством мелких язв слизистой. А полость ЖП была наполнена мутной темно­коричневой желчью. При микроскопическом исследовании отмечаются отек, гнойная инфильтрация, мелкие абсцессы стенки ЖП.