Газета «Новости медицины и фармации» Гастроэнтерология (473) 2013 (тематический номер)

Это старая история, но она остается вечно новой.

Генрих Гейне

Много десятилетий назад была замечена связь между циррозом печени и развитием патологии желудка, двенадцатиперстной кишки. В 1937 г. Eppinger описал изменения в слизистой желудка и тонкой кишки при циррозе печени и связал их с влиянием на слизистую токсических метаболитов, поступающих из кишки. В 1946 г. Jahn ввел термин «гепатогенная язва», про­анализировал более 1000 протоколов аутопсий и описал четкую этиопатогенетическую зависимость между циррозом печени и гастродуоденальными изъязвлениями [6]. С тех пор опубликованы результаты лишь небольшого числа исследований по проблеме гепатогенных гастропатий и язв. Эта проблема в течение многих лет остается «трудным вопросом гастроэнтерологии». Трудна диагностика этих состояний, сложен и не до конца понятен их патогенез, крайне трудным является лечение, да и результаты его в большинстве случаев оставляют желать лучшего. Ведь излечить гепатогенную гастропатию, гепатогенную язву или хотя бы улучшить ситуацию можно, только вылечив от цирроза печени или добившись значительного улучшения функции печени. Это принципиально возможно лишь при проведении трансплантации печени, возможности реализации которой в Украине, к сожалению, крайне ограничены. Лечение гепатогенных гастропатий и язв в связи с этим — неблагодарная задача. Как, впрочем, и лечение других симптоматических гастродуоденальных изъязвлений, когда необходимо прежде всего понять этиологию, а затем лечить и основное заболевание, и его проявления (рис. 1).

Частота развития гепатогенной (портальной) гастропатии у больных циррозом печени достигает 50–60 %. Частота развития гастродуоденальных язв при циррозе печени отличается, по данным различных авторов, и колеблется от 5,5 до 24 %. Частота гастродуоденальных язв при циррозе печени в 2–6 раз превышает распространенность язвенной болезни среди остального населения. Причем после наложения портокавального анастомоза эта частота возрастает независимо от вида и типа анастомозов. При язвах у оперированных больных чаще возникают кровотечения как в раннем послеоперационном периоде, так и в сроки 2 мес. — 3 года после оперативного лечения. У неоперированных больных циррозом печени язвы чаще локализуются в желудке, а после хирургического лечения по поводу портальной гипертензии — в двенадцатиперстной кишке. Вообще ­же язвы, гастропатии являются причиной кровотечений у 3,5–24 % больных циррозом печени, то есть второй по частоте причиной кровотечений у таких пациентов после кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и одной из частых причин гастродуоденальных кровотечений вообще (рис. 2).

Причем кровотечения нередко возникают из небольших дефектов слизистой; могут быть острыми, рецидивирующими (рецидивы развиваются в 60–75 % случаев), а также минимальными хроническими. В последнем случае они проявляются хронической железодефицитной анемией [1, 3–6].

Патогенез гепатогенной (портальной) гастропатии связан с изменениями слизистой оболочки и подслизистого слоя желудка сосудистой природы. Характерно увеличение подслизистых артериовенозных соединений под мышечной пластинкой слизистой желудка, расширение капилляров и вен, утолщение стенок подслизистых артериол, распространенный подслизистый отек. При ультраструктурном исследовании слизистой желудка обнаруживают выход эритроцитов через поврежденные участки эндотелия в интраэпителиальные пространства. Такие изменения, безусловно, отличаются от морфологических признаков гастрита. Выраженность гистологических признаков может изменяться в зависимости от динамики выраженности портальной гипертензии [5]. Чрезвычайно важно, что слизистая при гепатогенной гастропатии становится более чувствительной к инфекции Helicobacter pylori, влиянию нестероидных противовоспалительных средств, к кислотной агрессии, алкоголю и т.д.

Патогенез гепатогенных язв связывают прежде всего со снижением инактивации эндогенных стимуляторов желудочной секреции — гастрина и гистамина, что приводит к значительному повышению желудочной секреции (рис. 3).

Особенно существенным этот фактор становится при инфицировании Helicobacter pylori, который, разлагая мочевину, приводит к повышению уровня аммиака в желудочном содержимом. Это, в свою очередь, способствует стимуляции продукции гастрина G­клетками. Кроме того, увеличивается содержание аммония в крови, вследствие чего усугубляется печеночная энцефалопатия при циррозе печени [9], т.е. Helicobacter pylori вносит свой вклад как в патогенез гепатогенных язв, так и в усугубление проявлений цирроза печени.

Считают, что гипергастринемия более существенную роль играет на ранних стадиях цирроза печени, когда железистые элементы слизистой оболочки желудка сохранены и усиленная стимуляция их эндогенным гастрином приводит к гиперсекреции и гастродуоденальным изъязвлениям. На поздних стадиях основного заболевания в патогенезе язвообразования преобладают трофические нарушения, а кислотно­пептическому фактору придают меньшее значение. На этих стадиях обнаруживают атрофию пилорических желез, в том числе G­клеток [6]. Трофические нарушения определяются нарушением кровоснабжения, микроциркуляции в слизистой желудка и ее кислородным голоданием, токсическим поражением продуктами распада белка. Определенное значение имеет также ульцерогенное влияние глюкокортикоидов (если больной их принимает), которые снижают секрецию желудочной слизи. Следует учитывать также роль холестаза в развитии гепатогенных язв у больных билиарными циррозами печени [6].

Высокую частоту кровотечений можно объяснить снижением синтеза факторов свертывания у больных циррозом печени, тромбоцитопенией при наличии гиперспленизма.

Клиника гепатогенных как гастропатий, так и язв характеризуется торпидным течением, малосимптомностью, резистентностью к терапии, высокой частотой осложнений, атипизмом проявлений. Симптомы гастропатии сходны с клиникой хронического гастрита, функциональной диспепсии: ноющие малоинтенсивные боли в эпигастрии, возникающие после еды или натощак; диспептические проявления, связанные с вторичными нарушениями моторики желудка и двенадцатиперстной кишки (чувство тяжести в эпигастрии, быстрое насыщение, отрыжка и др.) [7, 8].

Клинические проявления гастропатий и язв часто «затмеваются» проявлениями основного заболевания. Больные не придают им значения, поэтому необходим специальный прицельный расспрос в этом отношении. Лишь в очень редких случаях гепатогенные гастропатии и язвы протекают совершенно бессимптомно. При пальпации определяется разлитая болезненность в эпигастрии.

При развитии кровотечения их трактуют как кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода или желудка, но не как язвенные. Возможно одновременное развитие кровотечения из расширенных вен и язвы желудка [6].

Диагностика гепатогенных гастропатий и язв преимущественно эндоскопическая. Для диагностики портальной гастропатии в 1988 г. принята классификация Северного итальянского эндоскопического клуба (North Italian Endoscopic Club — NIEC) [2, 5]:

— скарлатиноподобный рисунок — мелкие красные плоские пятна диаметром менее 1 мм (рис. 4);

— мозаичный рисунок — наличие небольшого размера многоугольных полей с белесовато­желтым подрытым краем; мозаичность определяется как незначительная, когда желудочные ямки имеют однородно­розовый цвет (рис. 5); как умеренная, когда центральная часть ямок красного цвета; как выраженная, когда желудочные ямки однородно­красного цвета (рис. 6);

— вишнево­красные пятна — красные, округлые поражения диаметром более 2 мм, выступающие в про­свет желудка, которые нередко сливаются между собой, контактно или спонтанно кровоточат (рис. 7);

— черно­коричневые пятна — неправильной формы плоские пятна черного или коричневого цвета, не расправляющиеся при инсуфляции желудка воздухом (вызваны внутрислизистыми кровоизлияниями, импрегнацией гематином субэпителиального слоя).

Первые два варианта изменений считают более легкими, последние два — более тяжелыми. Максимальные изменения обычно обнаруживают в теле желудка, хотя возможно их наличие в любом отделе органа.

Наличие симптома красных пятен учитывается при расчете индекса NIEC, с помощью которого оценивают риск развития в течение года кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода у конкретного больного циррозом печени (табл. 1, 2).

При эндоскопии можно выявить также переполненные варикозно расширенные вены в кардиальном отделе желудка, которые могут имитировать его полипоз (рис. 8). Вены имеют синеватый цвет, одновременно, как правило, обнаруживают и варикозно расширенные вены пищевода. Изолированное расширение вен желудка обычно является признаком тромбоза селезеночной вены или опухоли, затрудняющей венозный отток (рис. 9).

При портальной гастропатии можно наблюдать эндоскопическую картину по типу «арбуза» (рис. 10).

При этом визуализируется линейная эритема на складках, которые расходятся от привратника. Гистологически определяются эктазия поверхностных сосудов, атрофия слизистой желудка. Такие изменения приводят к повторным небольшим кровотечениям и хронической анемии [2].

Склеротерапия варикозно расширенных вен пищевода увеличивает частоту и тяжесть гастропатии [5].

Эндоскопическая картина у больных с эрозиями и язвами характеризуется отечностью слизистой, ее бледностью, подчеркнутостью артериального рисунка и расширением вен [6].

При развитии кровотечения у больных циррозом печени эндоскопия нередко затруднительна из­за риска травматизации варикозно расширенных вен пищевода и желудка. При рентген­исследовании следует помнить о возможности деформации стенок желудка и двенадцатиперстной кишки вследствие давления увеличенными печенью и селезенкой, расширенными и извитыми венозными коллатералями (сформировавшимися спонтанно или вследствие оперативного наложения портокавального анастомоза) [6].

Основу консервативного лечения гепатогенных гастропатий и язв составляют антисекреторные средства. Блокаторы Н₂­гистаминовых рецепторов у этих больных практически не эффективны. Наиболее эффективными и безопасными в отношении гепатотоксического влияния являются ингибиторы протонной помпы, особенно рабепразол. Кроме того, назначают магнийсодержащие антациды. Возможно, на регуляцию кислотной продукции при циррозе печени влияет сниженное содержание простагландинов в гастродуоденальной слизистой, поэтому в ряде случаев эффективен мизопростол (синтетический аналог простагландина Е₁). При необходимости лечение дополняют спазмолитиками или прокинетиками [6, 8].

При выявлении Helicobacter pylori необходимо провести эрадикационную терапию с исключением гепатотоксичных антибиотиков.

Безусловно, больным показано патогенетическое лечение портальной гипертензии (антагонисты альдостерона; переливания альбумина, белковых заменителей для повышения онкотического давления плазмы; венозные вазодилататоры — нитраты, неселективные ­адреноблокаторы). В качестве симптоматических средств назначают петлевые диуретики.

Сложным является вопрос о продолжении терапии кортикостероидами у тех больных, которые длительно их принимали. Резкая отмена препарата может привести к повышению активности воспалительно­некротического процесса в печени и еще большей декомпенсации цирроза печени. Вероятно, оптимальным решением является снижение дозы кортикостероидов до минимально поддерживающих доз (7,5–10,0 мг преднизолона в сутки).

При развитии кровотечения проводится его купирование по общим принципам лечения желудочно­кишечного кровотечения, но основной акцент делается на препараты, способствующие снижению давления в венах брюшной полости, — соматостатин, терлипрессин, вазопрессин и др.

Для профилактики развития печеночной комы вследствие поступления крови в кишечник необходимо назначить лактулозу.

При неэффективности медикаментозного лечения показано проведение портокавального шунтирования, трансъюгулярного внутрипеченочного шунтирования или трансплантации печени [5, 8].

Летальность при язвенном кровотечении превышает 80 %, а при перфорации бывает еще большей, что обу­словлено прежде всего развитием гепатаргии [6].

Действительно, успехи лечения гепатогенных язв при развитии осложнений просто отсутствуют. Значит, необходимо диагностировать портальную гастропатию и гепатогенные язвы до возникновения этих осложнений и вовремя назначать соответствующее лечение. Если мы не будем отмахиваться от проблемы патологии гастродуоденальной зоны у больных циррозом печени, а будем изучать патогенез этой патологии и разрабатывать эффективные методы терапии, то мы, безусловно, добьемся снижения летальности среди этих пациентов и удлинения их жизни. И при портальной гастропатии, и при гепатогенных язвах, и при многих других трудных заболеваниях врачу полезно вспомнить высказывание французского невропатолога Жана Мартена Шарко: «Болезнь стара, и ничего в ней не меняется, меняемся мы по мере того, как учимся распознавать то, что было недоступно пониманию».