Газета «Новости медицины и фармации» Гастроэнтерология (473) 2013 (тематический номер)

Вся фармакология стоит на том, что каждому средству принадлежит своя физиономия.

И.П. Павлов

Желчегонные препараты относятся к одним из наи­более востребованных в клинической практике. Их назначают и терапевты, и семейные врачи, и гастроэнтерологи, и хирурги. Нередко сами пациенты прибегают к приему этих препаратов даже без совета врача, считая эти средства не только эффективными, но и безопасными во всех случаях. Тем не менее спектр желчегонных препаратов, представленных на фармацевтическом рынке Украины, необычайно широк. Каждый из них обладает индивидуальными особенностями. В связи с этим каждое из желчегонных средств имеет свои преимущественные показания и свои побочные эффекты.

При назначении желчегонных средств для лечения различных заболеваний следует учитывать несколько обстоятельств:

1) желчегонные препараты действуют на слизистую оболочку пищеварительного тракта таким образом, что диспептические явления могут нарастать [23];

2) при подборе дозы препарата трудно предсказать ответ у конкретного пациента, так как каждый человек имеет индивидуальные особенности, связанные с реакцией на холецистокинин. Возможно даже развитие парадоксального ответа и усиление болей в правом подреберье, а также изменение тонуса коронарных артерий или мускулатуры матки [23];

3) желчегонные противопоказаны при билиарной обструкции (желчнокаменная болезнь, стриктуры холедоха, папиллостеноз и др.) и при заболеваниях печени (при этом стимуляция продукции желчи нежелательна, особенно при холестатических заболеваниях печени), при пептической язве желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК), при остром панкреатите и обострении хронического панкреатита;

4) желчегонные, как правило, вызывают послабление стула, их назначение нежелательно при энтеритах, болезни Крона, неспецифическом язвенном колите;

5) все использующиеся желчегонные лекарственные средства достаточно эффективны и с учетом индивидуальной переносимости могут назначаться для получения холеретического и холекинетического эффектов [16];

6) метод «шахматного» назначения этих лекарственных средств, их непрерывное чередование (выбор достаточно значителен) позволяют предотвратить привыкание организма к тем или иным лекарственным средствам и оказать выраженный терапевтический эффект [16].

Все желчегонные средства разделяют:

— на холеретики (холесекретики) — препараты, усиливающие продукцию желчи печенью;

— холекинетики (холагога) — препараты, усиливающие сокращения желчного пузыря (ЖП) и ускоряющие эвакуацию желчи из него в ДПК.

Однако это разделение условно, так как желчегонные препараты обычно обладают и холеретическим, и холекинетическим эффектами, которые выражены в разной степени у каждого средства и лишь преобладают друг над другом.

Разделение желчегонных средств на холеретики и холекинетики является самой простой классификацией этих препаратов. Все же на практике целесообразно пользоваться более подробной классификацией.

Классификация желчегонных средств (по Скакуну Н.А., Губергрицу А.Я., 1971 [17] с уточнениями и дополнениями Циммермана Я.С. [21])

I. Препараты, стимулирующие желчеобразовательную функцию печени (холеретики, холесекретики).

1. Препараты, увеличивающие секрецию желчи гепатоцитами и образование желчных кислот, или содержащие желчные кислоты (истинные холеретики).

2. Препараты химического синтеза.

3. Препараты растительного происхождения.

4. Препараты, увеличивающие секрецию желчи за счет водного компонента (гидрохолеретики).

II. Лекарственные средства, стимулирующие выход желчи в ДПК.

1. Препараты, повышающие тонус ЖП и снижающие тонус билиарных сфинктеров (холекинетики).

2. Препараты, снижающие тонус ЖП и ликвидирующие спазм билиарных сфинктеров (холеспазмолитики):

а) периферические М­холиноблокаторы;

б) миотропные спазмолитики;

в) холеспазмолитики растительного происхождения.

III. Препараты для пероральной литолитической терапии (введены в эту классификацию, так как имеют желчегонные свойства).

1. Препараты желчных кислот (урсодезоксихолевой кислоты — УДХК, хенодезоксихолевой кислоты — ХДХК).

2. Препараты, содержащие органические растворители (метилтертбутилэфир).

Механизмы действия холеретиков [21]:

— непосредственная стимуляция гепатоцитов;

— рефлекторная (влияние на интрамуральные нервные ганглии) и гормональная (усиление продукции интестинальных гормонов — прежде всего холецистокинина) стимуляция секреции желчи;

— усиление осмотической фильтрации воды и электролитов в желчные капилляры.

Результатом действия холеретиков является не только увеличение объема продуцируемой печенью желчи, но также [21]:

— повышение содержания в желчи солей желчных кислот, что способствует снижению литогенности желчи;

— усиление продукции поджелудочной железой липазы и бикарбонатов (этот факт в ряде случаев играет положительную роль, но в некоторых — отрицательную. С этим, например, связаны такие противопоказания для желчегонных препаратов, как острый панкреатит и обострение хронического панкреатита);

— уменьшение процессов брожения в кишечнике, что способствует коррекции состава кишечной флоры.

Истинные холеретики увеличивают продукцию желчных кислот и/или содержат их в своем составе. К таким средствам относят хологон, аллохол, холензим, лиобил [21].

Хологон (оксихолин) стимулирует синтез первичных желчных кислот, увеличивает объем желчи, образование солей желчных кислот, усиливает фильтрацию воды и электролитов в гепатоцитах, печеночный кровоток, обладает диуретическим и послабляющим эффектами. Назначают по 200–400 мг 3 раза в день после еды на срок до 3–4 недель [21].

Аллохол представляет собой комбинацию сухой желчи животных, сухого экстракта чеснока, экстракта крапивы и активированного угля. Стимулирует секрецию желчи и желчных кислот, способствует снижению литогенных свойств желчи, но в меньшей степени, чем хологон, влияет на объем желчной секреции; способствует уменьшению метеоризма, брожения, имеет послабляющее действие. Назначают по 1–2 таблетки 3 раза в день после еды на срок до 4 недель [21].

Холензим является комбинацией сухой желчи, высушенной ткани поджелудочной железы и слизистых тонкой кишки убойного скота. Особенностью является сочетание холеретических свойств в сочетании с присутствием в составе препарата ферментов (в частности, амилолитических и протеолитических). Холензим стимулирует секрецию желчи, но практически не влияет на ее объем, оказывает холеспазмолитическое действие. Следовательно, препарат показан не только при хроническом бескаменном холецистите, но и при наличии сопутствующего билиарного панкреатита и энтерита. Назначают по одной таблетке 3 раза в день после еды до 4 недель [21].

Лиобил — препарат на основе лиофилизированной бычьей желчи, содержит в несколько раз больше желч­ных кислот, чем вышеперечисленные средства. Оказывает выраженное холеретическое действие, уменьшает содержание в желчи холестерина и билирубина, повышает коллоидную стабильность желчи и снижает ее литогенность, стимулирует внешнесекреторную функцию поджелудочной железы, улучшает гидролиз и всасывание жиров в тонкой кишке. Препарат особенно целесообразен при билиарной недостаточности, гипомоторной дисфункции ЖП, ПХЭС, при послеоперационных желчных свищах. Назначают по 1–2 таблетки 3 раза в день в конце еды курсом до 4 недель [21].

Холеретическим эффектом обладают препараты УДХК (урсофальк) и ХДХК (хенофальк). В частности, урсофальк усиливает бикарбонатный холерез [14].

Синтетические желчегонные препараты представлены никодином, оксафенамидом, циквалоном и одестоном.

Никодин — производное амидов никотиновой кислоты и формальдегида. В результате препарат обладает не только желчегонным, но и бактериостатическим, бактерицидным эффектами, а также свойствами витамина РР, то есть параллельно с никодином не стоит применять антибактериальные средства. Наиболее целесообразен никодин при бактериальных воспалительных процессах в желчных путях, но при отсутствии конкрементов. Назначают по 500–1000 мг 3 раза в день перед едой курсом до 14 дней [21].

Оксафенамид — производное салициловой кислоты. Особенностью препарата является гидрохолеретическое действие (что способствует уменьшению вязкости и литогенности желчи). Препарат оказывает выраженное холеспазмолитическое и умеренное противовоспалительное действия, что обусловливает его преимущества в лечении гиперкинетической дисфункции ЖП и гипертонуса сфинктера Одди на фоне хронического бескаменного холецистита в стадии обострения. Назначают по 250–500 мг до 4 раз в день перед едой курсом до 4 недель [21].

Циквалон — производное циклогексанона. Оказывает холеретическое, противовоспалительное и холекинетическое действие. Поэтому показан преимущественно при гипокинетической дисфункции ЖП, его гипотонии в сочетании с абактериальным обострением бескаменного холецистита. При бактериальном обострении холецистита циквалон следует сочетать с антимикробными средствами. Однако препарат имеет негативное свойство — повышает давление в портальной системе. Назначают по 100 мг 3–4 раза в день курсом до 4 недель [21].

Гимекромон (одестон) сочетает в себе холеретические, холеспазмолитические свойства. Важно, что препарат действует селективно, то есть не влияет на гладкие мышцы всего пищеварительного тракта и ЖП, но снижает тонус сфинктера Одди, сфинктера Люткенса. В результате одестон уменьшает боль при гиперкинетической дисфункции ЖП, его гипертонусе и гипертонусе билиарных сфинктеров. Результатом действия препарата является также уменьшение застоя желчи в ЖП, выраженности воспаления, снижение риска формирования конкрементов (увеличивается содержание в желчи желчных кислот). Назначают по 200–400 мг 3 раза в день перед едой курсом до 4 недель. Препарат противопоказан при непроходимости желчных путей, нарушении функции печени и почек, болезни Крона, пептической язве [21].

Растительные желчегонные средства действуют мягче, чем истинные и синтетические холеретики. В их состав входят различные эфирные масла, смолы, фитостерины, флавоны, терпены, сапонины, гликозиды, ментол и его эфиры, дубильные вещества, виноградный сахар, аскорбиновая кислота, флавоноиды, фитонциды, горечи, иногда также магния салицилат, этиловый спирт, оливковое масло [16]. Холеретическими свойствами обладают следующие препараты растительного происхождения: фламин (из цветов бессмертника песчаного), жидкий экстракт кукурузных рылец, листья и масло мяты перечной, листья и цветочные корзинки пижмы обыкновенной (экстракт пижмы сухой, или танафлон), плоды шиповника (холосас), листья володушки круглолистной (пеквокрин), трава датиски коноплевой (датискан), отвар березовых почек, петрушка кудрявая, корень цикория, цветы синего василька, трава душицы, листья скумпии, трава ландыша дальневосточного, корень куркумы, крушина, масло терпентинное и др.

Одни из этих растительных желчегонных препаратов повышают секрецию желчи, увеличивая содержание в ней холатов (бессмертник, кукурузные рыльца, володушка), другие оказывают противомикробное действие (мята перечная, бессмертник, пижма, шиповник), третьи обладают дополнительно холеспазмолитическим (датискан, экстракт пижмы сухой) и холекинетическим (пижма, петрушка) эффектами [21].

Остановимся подробнее на некоторых желчегонных средствах растительного происхождения.

Настой листьев вахты трехлистной (народное название — лягушачьи огурчики, потому что растет на заболоченных местах) — многолетнее травянистое растение, которое распространено на всей территории Украины. Физиологически активные вещества, содержащиеся в растении (горькие гликозиды, флавоноиды, дубильные вещества, логанин, сверазид и йод), стимулируют секрецию и выделение желчи, оказывают противовоспалительное, слабительное, противомикробное и антиоксидантное действие, улучшают пищеварение. Настой листьев и цветков вахты трехлистной готовится следующим образом: 10 г растения заливают 200 мл кипятка, доводят до кипения, настаивают 1 час, процеживают. Употребляют по 1 столовой ложке 3 раза в день или порошок листьев и цветков этого растения по 1–2 г 3 раза в день перед едой. Подобное действие характерно для василька синего [22].

Препараты травы разных видов тысячелистника (народное название — белоголовник; растет на всей территории Украины на лугах, полянах, около дорог). Особенность этого растения в том, что оно имеет ценные лечебные свойства, цветет с мая до осенних заморозков; одно растение дает более 25 000 семян, а также имеет самое большое количество названий в народной медицине — около 65. О лечебных свойствах этого растения известно давно. Используется прежде всего для лечения гипоацидного гастрита, холецистита. Физиологически активные вещества растения (эфирные и жирные масла, сесквитерпены, горькие, дубильные, флавоноидные, смолистые вещества, органические кислоты, аскорбиновая кислота, каротин) раздражают рецепторы слизистой оболочки ротовой полости, повышая секреторную активность желез желудка, образование и выделение желчи и поджелудочного сока. Наличие в растении витамина К, дубильных веществ, алкалоида ахилеина стимулирует синтез протромбина, в связи с чем растение действует как кровоостанавливающее средство при легочных, кишечных, геморроидальных кровотечениях, ранах и способствует более быстрому их заживлению [22].

Настой травы дрока красильного (в нем содержатся алколоиды — метилцитизин, спартеин, цитизин; флавоновые гликозиды — генестеин, лютеолин; эфирное масло, красители, сапонины, горечи, смолистые вещества, органические кислоты, которые оказывают желчегонное, кровоостанавливающее, слабительное и другие действия) назначают по 1 столовой ложке 3 раза в день до еды.

Отвар корня дягиля лекарственного содержит эфирное масло, в состав которого входят борнеол, липен, терпеноиды, феландрен, кумарины — ангелицин, императорин, ксантотоксин; фитостерины, дубильные вещества, органические кислоты, витамин С, смолы, горечи, спирты. Отвар оказывает противовоспалительное, противомикробное, спазмолитическое, потогонное, мочегонное, успокоительное действие, а также повышает секрецию бронхиальных и желудочных желез, увеличивает выделение панкреатического сока, стимулирует выделение желчи, усиливает перистальтику кишечника, угнетает бродильные процессы в кишечнике. Используется для лечения не только дисфункций желч­ных путей, но и при гипоацидном гастрите, дуодените, колите и т.д. Отвар употребляется по 50–100 мл 3 раза в день до еды [22].

Настой или настойка травы золототысячника малого содержит горький гликозид эритаурин, флавоноиды, алкалоиды, тритерпеноиды, фитостерины, витамины. Настой стимулирует секрецию желез желудка, кишечника, повышает желчеотделение, усиливает перистальтику кишечника, обладает противовоспалительным эффектом. Употребляется настой по 100 мл 3 раза в день за 30 минут до еды; настойка — по 15 мл за 15 минут до еды 3 раза в день [22].

Известны и другие растительные желчегонные. Свежий сок капусты огородной употребляют по 100 мл 3 раза в день перед едой (можно использовать капусту огородную квашеную или рассол из нее).

Препараты кориандра посевного содержат эфирные и жирные масла, белковые вещества, сахара, дубильные вещества, органические кислоты, смолистые стероидные соединения, пектин, холин, флавоны, аскорбиновую кислоту, небольшое количество алкалоидов, которые оказывают широкий спектр фармакологических эффектов: спазмолитический, противомикробный, желчегонный, противовоспалительный, седативный и др., а также способны усиливать секрецию желез желудка и кишечника. Назначают за 1 час до еды.

Высокоэффективным желчегонным средством являются столбики рылец кукурузы обычной, которые уступают только бессмертнику песчаному. Отвар кукурузных рылец назначается по 100 мл 4 раза в день до еды или используется жидкий экстракт по 40 капель 4 раза в день до еды.

В качестве желчегонного средства можно использовать настой корня или свежих листьев одуванчика лекарственного, который содержит горькое вещество тараксацин, стимулирующее рефлекторным путем выделение желудочного сока и желчи.

Куркума длинная — травянистое многолетнее растение семейства имбирных. В надземной части и в корневищах растения содержится эфирное масло (до 1 %), в состав которого входят изокурсетренон, куркумол, куртинон, куркуменол, цедерон, цинеол, желтый пигмент куркумин, а также сесквитерпены. Составные части эфирного масла оказывают желчегонное, спазмолитическое, противовоспалительное действие, улучшают секреторную функцию желудка, печени и поджелудочной железы, нормализуют овариально­менструальный цикл. Из куркумы производят два препарата: соларен и фебихол. Соларен выпускают во флаконах по 25 мл и назначают по 25–30 капель 3 раза в день перед едой. Фебихол выпускается в капсулах по 100 мг экстракта куркумы длинной и назначается по 2 капсулы 3 раза в день перед едой. Запивают его достаточным количеством воды. Препараты противопоказаны при частичной или полной непроходимости желчных путей, остром холецистите, остром панкреатите. Фебихол обладает пролонгированным холеретическим и холекинетическим действием, стимулирует панкреатическую секрецию [22].

Настой цветков лаванды колосковой содержит эфирные масла, дубильные вещества, кумарины, герниарин, которые оказывают успокоительное, незначительное желчегонное и противомикробное действие.

Володушка золотистая занимает третье место (после бессмертника и кукурузных рылец) по выраженности желчегонного действия благодаря большому количеству в ее листьях флавоноидов, сапонинов, дубильных веществ, эфирного масла и аскорбиновой кислоты.

Настой или жидкий экстракт льнянки обычной обладает свойством повышать тонус и увеличивать амплитуду сокращений гладких мышц кишечника и ЖП. Такой лечебный эффект обусловлен наличием в этом растении алколоида пеганина и гликозидов (линорина, триакантана и др.). Настой употребляют по 100 мл 4 раза в день до еды; экстракт — по 1 чайной ложке 3 раза в день до еды.

Настой или настойка травы мелиссы лекарственной содержит цитраль, линалоол, мирцен, гераниол и др. Оказывает выраженное успокоительное, спазмолитическое и обезболивающее действие. Кроме того, в растении содержится большое количество аскорбиновой кислоты, горечи, дубильных веществ, смол и каротина, которые обладают противомикробным, противовирусным, противовоспалительным, желчегонным свойствами [22].

Ценным лекарственным свойством предотвращать образование камней в желчном пузыре обладают трава и корневище мыльнянки лекарственной. Тритерпеновые сапонины образуют комплексы с холестерином желчи, что способствует увеличению холато­холестеринового коэффициента, улучшению деятельности желез желудка и кишечника. Последнее свойство мыльнянки лекарственной способствует лучшему всасыванию в пищеварительном канале питательных веществ.

Мята перечная содержит в своем составе ментол, расслабляющий гладкие мышцы, в частности, желчных протоков, способствуя лучшему выделению желчи.

Как желчегонное используют отвар корневища девясила, который высокоэффективен благодаря наличию в растении инулина (до 40 %), а также настой листьев или свежий сок мать­и­мачехи обычной, отвар травы полыни обычной.

Дымянка лекарственная (народные названия: дикая рута, птичья рута) растет на всей территории Украины как сорная трава на полях и в замусоренных местах. Ботаническое научное название Fumaria officinalis происходит от латинских слов fumaria — «дым» (вызывает слезотечение, как и дым) и officinalis — «аптечный». В надземной части растения дымянки лекарственной содержатся смолы (4,7 %), дубильные вещества (2,9 %), алкалоиды (до 1,6 %), фумаровая и аскорбиновая кислоты, витамин К, которые оказывают выраженное желчегонное и спазмолитическое действие, а также стимулируют выделение желудочного сока и мочи, повышают аппетит, улучшают пищеварение, уменьшают воспалительные процессы в органах пищеварения, нормализуют функцию нервной системы. Доказано, что кумарин (комплекс активных веществ дымянки) имеет следующие свойства [22]:

— холеретические;

— холекинетические;

— спазмолитические;

— уменьшение литогенности желчи;

— нормализация количества секретируемой желчи (увеличивает секрецию при ее понижении и уменьшает при ее повышении);

— уменьшение метеоризма;

— нормализация тонуса толстой кишки;

— потогонное действие;

— бронхоспастический эффект;

— настой эффективен при стоматите, кожных сыпях, экземе, геморрое;

— антиаритмические свойства (протопин).

Настой травы дымянки лекарственной готовят следующим образом: 2 чайные ложки вещества залить 200 мл кипятка, кипятить 5 минут, настаивать 4 часа, процедить, употреблять по 2 столовые ложки 4 раза в день за 20 минут до еды [22].

Посконник обыкновенный (народные названия: давник, конская грива, конопельник, водяная конопля) растет в большинстве регионов Украины по берегам рек, во влажных лесах. Ботаническое научное название Eupatorium cannabium происходит от греческого слова еupatеr — царь Понта Мидридат VI. Согласно легенде, Мидридат применял это растение как лекарственное средство. В надземной части растения содержатся эфирное масло (до 0,3 %), лактоны, дубильные вещества, рутин, изокверцетин, гиперозид, инулин, смолы, сапонины, холин, кумаровая и феруловая кислоты, ароматические кислоты (изохлорогеновая, кофейная, хлорогеновая), аскорбиновая кислота. Физиологически активные вещества этого растения обладают желчегонным, холеретическим, мочегонным, потогонным, слабительным, ранозаживляющим действием, а также возбуждают аппетит, понижают артериальное давление и содержание холестерина в крови. Настой листьев посконника обыкновенного готовят следующим образом: 3 столовые ложки вещества залить 600 мл кипятка, кипятить 5 минут, настоять 30 минут, процедить, пить по 100 мл 6 раз в день до еды. Корень или листья посконника обыкновенного следует подсушить, растереть в порошок, употреблять по 5 г перед сном, запивая водой [22].

Серпуха венценосная растет на сухих лугах, опушках южного Полесья, в лесостепи (за исключением крайнего запада) и на севере степной части Украины. Ботаническое научное название растения Serratula coronata происходит от латинских слов serra — «пила» (ребристо­бороздчатые листья напоминают зубья пилы), coronata — «венечная». В траве серпухи венценосной содержатся алкадоиды, аскорбиновая кислота, органические кислоты, флавоноиды, которые обладают желчегонными, вяжущими, противовоспалительными, седативными, слабительными и противорвотными свойствами. Настой травы серпухи венценосной готовят так: 2 чайные ложки измельченного вещества залить 300 мл кипятка, настоять 1 час, процедить, принимать по 1–2 столовые ложки 4 раза в день за 30 минут до еды.

Цмин песчаный (народные названия: бессмертник, головокрут, желтая горячка, желтуха, кошачьи лапки, полынь желтая, сухоцвет) растет по всей территории Украины, кроме высокогорья Карпат и Крыма, в сосновых лесах, на песках, степных склонах. Ботаническое научное название Helichrysum arenarium происходит от греческих слов helios — «солнце» и chrysos — «золотое», а также от латинского слова arenarium — «песчаный». В соцветиях цмина песчаного содержатся флавоновые гликозиды (изосалипурпурозид, кемпеферол, салипурпурозид), флавоноиды (апигенин, нарингенин), эфирное масло, аскорбиновая кислота, витамин К, стероидные, смолистые и горькие вещества, красители, стерины, сапонины, нефтехинон. Физиологические активные вещества этого растения обладают разнообразной фармакологической активностью [22]:

1. Выраженное желчегонное действие, изменение химизма желчи (увеличение количества желчи, повышение содержания холатов и билирубина, уменьшение концентрации желчных кислот). Цмин песчаный признан в научной медицинской и народной фитотерапии как самое эффективное желчегонное средство.

2. Противовоспалительное, антибактериальное и спазмолитическое действие, которое повышает эффективность действия этого растения.

3. Стимуляция секреции желудка и поджелудочной железы.

Отвар из соцветий цмина песчаного готовят следующим образом: 2 столовые ложки дробленого вещества залить 500 мл кипятка, довести до кипения, настоять 1 час, процедить, пить по 50 мл 4 раза в день за 15 минут до еды. Настойка соцветий цмина песчаного: измельченное вещество залить 40% раствором спирта этилового в соотношении 1 : 5, настоять 14 дней, каждый день перемешивать, процедить, употреблять по 20 капель 4 раза в день за 15 минут до еды. Концентрат сухих соцветий цмина песчаного (гранулированный порошок) употреблять по 1 г 4 раза в день за 15 минут до еды (соцветия цмина песчаного растереть в порошок и употреблять по 1/4 чайной ложки 4 раза в день до еды). Фармацевтическая промышленность выпускает препарат фламин (сумма флавоноидов растения), который назначают по 1 таблетке 4 раза в день за 30 минут до еды [22].

Растительное происхождение имеют также хофитол (экстракт листьев артишока полевого — холеретическое, гепатопротекторное, мочегонное действие, улучшает обмен холестерина, детоксицирующую функцию печени), флакумин (из листьев скумпии), конвафлавин (из травы ландыша дальневосточного), олиметин и холагол (оба препарата содержат оливковое масло), холагогум (экстракты чистотела, куркумы, листьев шпината, масла мяты перечной и коры корневища куркумы), холафлукс (сухой экстракт для приготовления желчегонного чая, содержащий листья шпината, плоды чертополоха, траву лапчатки гусиной, корень солодки, траву тысячелистника, корневище ревеня, траву чистотела, экстракт корня куркумы, корень и траву одуванчика, экстракт листьев алоэ, масло куркумы) [21].

Комплексным желчегонным препаратом естественного происхождения является пифламин (комплекс полифенолов, аминокислот, полисахаридов из травы гороха посевного, которые стабилизируют клеточные мембраны, уменьшают воспалительные процессы в печени, желчных путях, нормализуют образование и выделение желчи, снижают ее литогенность) [9].

Несколько отличается от других растительных средств галстена. Это гомеопатическое средство, состоящее из 5 растительных и минеральных компонентов. Препарат улучшает физико­химические свойства желчи, обладает противовоспалительным, спазмолитическим действием. Галстену считают единственным желчегонным препаратом, который не противопоказан при ЖКБ (на наш взгляд, это сомнительно). Дополнительный эффект — снижение гипербилирубинемии при синдроме Жильбера. Назначают по 15 капель за 30 минут до еды или через 40–60 минут после еды 3 раза в день курсом до 8 недель.

Эффективен и как гепатопротектор, и как желчегонное средство препарат гепабене, в состав которого входят экстракт плодов расторопши пятнистой (основное действующее вещество — силибинин) и экстракт травы дымянки лекарственной (действующее вещество — фумарин). Силибинин оказывает следующие эффекты:

— мембраностабилизирующий;

— антиоксидантный;

— метаболический (стимулирует синтез белка, регенерацию);

— противовоспалительный (снижение продукции провоспалительных цитокинов снижение активности клеток Ито ослабление коллагеногенеза);

— дезинтоксикационный (подавляет синтез ацетальдегида);

— уменьшение выраженности жировой дистрофии печени;

— уменьшение содержания нейтрального жира в печени, увеличение содержания свободных жирных кислот);

— снижение содержания холестерина в крови.

Благодаря вышеперечисленным свойствам силибинина и фумарина препарат эффективен при жировой дистрофии печени, хронических гепатитах и циррозах печени, преимущественно токсической этиологии, при наличии билиарного сладжа, при дисфункции ЖП и сфинктера Одди.

Еще одним комплексным желчегонным препаратом, состоящим только из естественных компонентов, является антигомотоксическое средство хепель. В состав этого препарата входят 1 минеральный и 7 растительных компонентов, которые обеспечивают противовоспалительное, спазмолитическое, желчегонное, гепатопротекторное, дезинтоксикационное, антиоксидантное, антипролиферативное, онкостабилизирующее действие препарата [4, 5, 11, 19]. Хепель улучшает реологические свойства желчи [11, 19]. Препарат оказался эффективным в лечении дискинетических расстройств пищеварительного тракта у больных с внутрипеченочным холестазом и вирусными гепатитами [20], при алкогольной болезни печени, сочетании алкогольного поражения печени и поджелудочной железы [6, 8], при холангите [1], хроническом панкреатите [7], функциональных гипербилирубинемиях [18]. Хепель применяют при лечении лекарственных поражений печени у больных, принимающих антиконвульсанты [12, 13], в терапии хронических эзофагитов и гастритов [2]. Опубликованы клинические данные об эффективности препарата хепель при хроническом бескаменном холецистите [15].

Гидрохолеретики — лечебные минеральные воды, которые следует назначать вне обострения холецистита. Минеральные соли поступают в печень и выделяются печеночными клетками в желчные капилляры, способствуя увеличению водной фазы желчи. Одновременно уменьшается обратное всасывание воды в желчных протоках и ЖП, в связи с чем происходит разжижение желчи. При этом создаются условия для повышения тонуса ЖП, уменьшения застоя желчи, ликвидации дисфункций, а также для улучшения обменных процессов в печени [21].

С лечебной целью используют гидрокарбонатно­хлоридно­натриевые минеральные воды: Ессентуки — на Северном Кавказе (№ 4 и № 17), Боржоми — в Грузии, Березовская — в Украине; гидрокарбонатно­сульфатные минеральные воды: Джермук — в Армении, Славяновская — на Северном Кавказе; хлоридно­сульфатные минеральные воды: Трускавецкая (Нафтуся) — в Украине, Ижевская — в Татарии и многие другие. Из минеральных вод, применяемых при ХБХ, следует также упомянуть Карловарскую (Чехия) и Виши (Франция). Минеральную воду при хроническом бескаменном холецистите необходимо принимать в теплом (37 °С) или даже горячем (40–45 °C) виде по 0,5–1,5 стакана (начинать с минимальной дозы) 3 раза в день за 30 мин — 1,5 ч до еды (в зависимости от состояния желудочной секреции); при использовании бутылочных минеральных вод нужно предварительно удалить из них газ и подогреть [21].

Вот как о лечебных минеральных водах писал С.П. Боткин [3]: «…Думаю, что минеральные воды (Карлсбад, Ессентуки, Виши и др.) действуют, увеличивая количество желчи, выполаскивая, так сказать, пузырь и протоки и уничтожая условия для дальнейшего нарастания болезни. Обыкновенно при этом через год или два камни вновь показываются, опять надо выполаскивать их, что и делается.

…Лечение вообще минеральными водами считается своего рода панацеей, и на первом месте ставится Карлс­бад, у нас Ессентуки, также дающие иногда блестящие результаты, далее Мариенбад, Киссинген, Виши и пр. Конечно, каждая из вод имеет свои особенности и каждый случай надо индивидуализировать, что, надо сознаться, представляет вопрос довольно мудреный. Разрешить этот вопрос теперь, дать вам определенную меру, так сказать, шаблон этого лечения, сказать, какую воду надо предпочитать, теплую или холодную, богатую или бедную угольной кислотой, я не считал бы возможным, и скажу только одно, что в случаях, где колики очень часты и сильны, я, обыкновенно, избегаю употребления воды холодной и богатой угольной кислотой». Основополагающее обобщение выдающегося клинициста, которое имеет практическое значение в гастроэнтерологической практике и сегодня.

Холекинетики обычно действуют через увеличение продукции холецистокинина слизистой ДПК. В результате усиливаются сокращения ЖП и снижается тонус сфинктера Одди. К холекинетикам относят холецистокинин­октапептид, многоатомные спирты, сорбит и ксилит, магния сульфат, карловарскую соль, препараты барбариса (берберина бисульфат), церулетид.

Холекинетики редко назначают для планового лечения гипокинетической дисфункции ЖП (за исключением берберина бисульфата). Эти препараты, как правило, применяют для диагностического дуоденального зондирования, а также для беззондового дуоденального тюбажа, т.е. для слепого зондирования.

При гиперкинетической дисфункции ЖП назначают холеретики, особенно при сочетании дисфункции с хроническим бескаменным холециститом. При гипокинетической дисфункции ЖП показаны холекинетики, а при ее сочетании с холециститом — и холеретики.

Так, показана значительная эффективность лечения гипокинетической дисфункции ЖП с применением УДХК [10]. Было отмечено уменьшение интенсивности болевого синдрома через 7–10 дней приема УДХК. С помощью динамической сонографии ЖП отмечено улучшение показателей степени максимального сокращения ЖП и относительной скорости желчевыделения.

Таким образом, в статье авторы обобщили данные литературы и результаты собственных исследований о «физиономии» (см. эпиграф) желчегонных средств. Практическому врачу остается лишь рационально назначать их с учетом клинической картины заболевания и состояния больного.