Газета «Новости медицины и фармации» 17 (471) 2013

Николай Петрович Лиховид с 1979 г. работал в должности главного хирурга города Донецка. С 1990 г. — главный хирург Донецкой области. С 1996 г. — заместитель главного врача областной клинической больницы имени Калинина по хирургической службе, затем — главный врач этой же больницы. В 1998 г. в связи с организацией ДОКТМО назначен заместителем генерального директора объединения по хирургической службе. С 2003 г. — заведующий хирургической службой объединения.

Работая в должностях руководителя хирургической службы города Донецка и Донецкой области, Н.П. Лиховид внес существенный вклад в улучшение качества оказания хирургической помощи. С его непосредственным участием была проведена реорганизация хирургической службы.

За счет слияния маломощных отделений были организованы крупные стационары, на базе которых созданы городские и областные специализированные центры по лечению больных с желудочно­кишечными кровотечениями, с острым панкреатитом (Донецк, Макеевка, Мариуполь), проктологический центр (Донецк), неотложные торакальные центры неотложной торакальной хирургии (Макеевка, Мариуполь), отделение неотложной эндоскопии (Донецк), отделения реанимации и интенсивной терапии (Донецк, Волноваха, Шахтерск), городской онкологический диспансер (Краматорск), выездные эндоскопические бригады и многое другое.

Н.П. Лиховид принимал активное участие в организации первых в Советском Союзе дневных стационаров (Донецк) и стационаров хирургии одного дня (г. Донецк, Константиновка), что способствовало улучшению качества отбора больных на дорогостоящую хирургическую койку, сокращению сроков пребывания в стационаре, особенно дооперационных, а также в ряде случаев позволяло получать квалифицированную помощь без отрыва от производства.

Н.П. Лиховид — автор 110 печатных работ, из которых 24 посвящены вопросам организации хирургической помощи. Неоднократно выступал с докладами на всесоюзных, республиканских и международных съездах, пленумах, симпозиумах и конференциях.

Заслуженный врач Украины.

Сегодня любому человеку, даже не имеющему никакого отношения к медицине, трудно себе представить современное здравоохранение без такой распространенной формы оказания медицинской помощи, как дневной стационар.

В настоящее время дневные стационары функционируют практически во всех врачебных амбулаториях, не говоря уже о поликлиниках районных, городских и областных больниц.

Доступность, удобство для большинства населения, относительно невысокая финансовая стоимость лечения, возможность получения квалифицированной медицинской помощи, не отрываясь от дома, а зачастую и без отрыва от работы — вот лишь некоторые преимущества данной формы лечения перед традиционной стационарной.

Включение же в комплекс терапии обязательного внутривенного капельного введения лекарственных препаратов, приносящего наибольший эффект, сделало дневные стационары буквально методом выбора при целом ряде заболеваний. Среди населения даже выработалось мнение: «Что ты мучаешься? Сходи к врачу, откапайся в дневном стационаре — и никаких проблем!»

К настоящему времени в медицинской литературе Украины и других стран накопилось значительное количество публикаций, посвященных работе дневных стационаров. Не буду перечислять их, поскольку это не входит в задачу данной статьи. Остановлюсь лишь на некоторых из них: журнал «Экология человека» (г. Архангельск, 2004) [17]; журнал «Вестник семейной медицины» (г. Москва, 2006) [7]; журнал «Довкілля та здоров’я» (г. Киев, 2011) [8]; журнал «Ліки України» (г. Киев, 2012) [6] и многие другие.

В своих публикациях авторы делятся опытом работы дневных стационаров в различных регионах стран постсоветского пространства. Все они, безусловно, представляют большой интерес. Хотелось бы более подробно остановиться на работе Н.В. Медведовской и Д.Д. Дячук [10].

Согласно данным авторов, по состоянию на 2010 год в Украине было развернуто 5165 дневных стационаров на 69 045 коек. В них было пролечено 2 млн 662 тыс 259 больных. Наибольшее количество дневных стационаров функционировало:

- в Донецкой области — 7156 коек, пролечено 314 175 больных;

- Днепропетровской — 5783 койки, пролечено 163 866 больных;

- Харьковской — 5202 койки, пролечено 188 563 больных;

- Луганской — 4971 койка, пролечено 129 310 больных;

- Винницкой — 4218 коек, пролечен 147 121 больной и т.д.

Авторы справедливо отмечают, что в период, когда медицинская отрасль становится все более затратной и финансово не обеспеченной, а жизненный уровень большинства населения далек от желаемого уровня, дневные стационары дают возможность при относительно не высоких затратах получать необходимое эффективное лечение в амбулаторных ­условиях.

Какова же родословная дневных стационаров?

Первый дневной стационар в г. Донецке (а по данным доступной на тот момент литературы — и в Украине) был организован в апреле 1986 года. Базой для него стала поликлиника городской больницы № 7 г. Донецка, являющаяся медсанчастью крупного машиностроительного завода им. Ленинского комсомола.

Поскольку в больнице отсутствовало стационарное хирургическое отделение, имели место определенные трудности с госпитализацией больных, нуждающихся только в консервативном стационарном лечении.

После тщательного обсуждения с руководством горздравотдела автором этой статьи (являющимся на тот момент главным хирургом города) было принято решение об открытии первого дневного стационара для лечения больных с облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей. С личным участием автора статьи в первый день было проведено лечение 3 больных: 2 больных — с облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей и одной больной — с болезнью Рейно. Лечение проводилось согласно назначениям ангиохирурга. Во всех случаях лечение было эффективным, больные положительно оценили такую форму лечения.

В связи с этим дневные стационары начали открываться и в других лечебных учреждениях города. При этом они чаще всего становились многопрофильными.

Следует отметить, что рождение дневных стационаров не всегда было легким. В ряде случаев приходилось преодолевать упорное сопротивление некоторых руководителей лечебно­профилактических учреждений. Тем не менее процесс, как говорится, пошел.

Были выработаны рекомендации по организации дневных стационаров. В частности, было предложено без дополнительного финансирования, т.е. за счет внутренних резервов лечебных учреждений, выделить в поликлиниках для дневных стационаров по 1–2 комнаты, оснастить их необходимым твердым и мягким инвентарем. Обязательным условием являлось выделение среднего медицинского персонала, в совершенстве владеющего техникой внутривенных капельных манипуляций. За счет средств лечебных учреждений было предусмотрено создание запасов лекарственных препаратов для оказания экстренной помощи при неотложных состояниях. Необходимые медикаменты и одноразовые системы для внутривенных введений приобретали больные по рецептам врачей, рабочие промышленных предприятий — за счет средств этих предприятий.

Больных для лечения в дневные стационары направляли специалисты различных профилей, они же назначали необходимое лечение.

Контроль за лечением осуществляли заведующие терапевтической службой поликлиники, в крупных лечебных учреждениях за дневным стационаром закреплялся врач­терапевт.

Питание на время лечения в дневном стационаре не предусматривалось, поскольку продолжительность лечения составляла 2–3 часа.

Следует отметить, что с самого начала большинство больных положительно оценили новую форму лечения. Как ­основное преимущество они отмечали возможность получать полноценное лечение, включающее внутривенное капельное введение лекарств, без отрыва от привычной домашней обстановки, а нередко и без отрыва от производства. Эффект же от такого лечения не уступал стационарному.

До конца 1986 года в дневных стационарах города Донецка было пролечено 142 больных. Из них 56 неработающих, 86 работающих. Выданы листы временной нетрудоспособности 38 больным, 48 лечились без отрыва от производства или находились на «облегченном труде», в цехе здоровья и т.д.

Средняя продолжительность лечения в дневном стационаре составила 16,8 дня, временная нетрудоспособность — 12,2 дня.

Если бы все указанные больные лечились стационарно, государственная стоимость их лечения составила бы 1238,24 рубля (в ценах на то время). При стоимости лечения в дневном стационаре 1,26 рубля за один день в целом на лечение было израсходовано178,92 рубля. Сэкономлено 1050,32 рубля.

Без отрыва от производства лечились 48 больных, что позволило сэкономить из бюджета социального страхования 3876,67 рубля и произвести продукцию на сумму 7905,60 рубля.

Таким образом, за счет лечения в дневных стационарах 142 больных с облитерирующими заболеваниями сосудов конечностей, из которых 48 лечились без отрыва от производства, при средней длительности временной нетрудоспособности 12,2 дня экономия составила 12 841,59 рубля.

Накопленный опыт был обнародован нами на ХVI съезде хирургов Украины в 1988 году, опубликован в материалах съезда [4].

Уже в следующем году в г. Донецке функционировало 17 дневных стационаров, в которых было пролечено 902 больных. В том числе по профилю:

- с неспецифическими заболеваниями легких — 245 (27,2 %);

- заболеваниями желудочно­кишечного тракта — 328 (36,3 %);

- патологией сердечно­сосудистой системы — 201 (22,3 %);

- облитерирующими заболеваниями сосудов конечностей — 65 (7,2 %);

- прочими заболеваниями — 63 (7 %).

Из числа больных работающие составили 588 (65,1 %), неработающие — 314 (34,9 %) человек.

Из числа работающих только 193 (32,1 %) больным выданы листки временной нетрудоспособности, остальные 395 (67,2 %) лечились без отрыва от производства.

Накопленный материал был проанализирован главным хирургом Н.П. Лиховидом и главным терапевтом Т.В. Яшаровой, опубликован на страницах журнала «Советская медицина» [16]. В последующем публикации, посвященные работе дневных стационаров, были осуществлены нами и в других изданиях [5, 15].

Что же заставило нас прибегнуть к организации дневных стационаров, что натолкнуло нас на необходимость внедрения новых форм лечения больных?

Повторяю, в доступной на тот момент литературе каких­либо сообщений о дневных стационарах нами обнаружено не было. Да и термин «дневной стационар» появился совершенно случайно. Но не случайными были проводимые нами на протяжении ряда лет мероприятия, направленные на улучшение использования хирургических коек.

Дело в том, что г. Донецк как крупный промышленный и культурный центр формировался вокруг промышленных предприятий, в основном горнорудных, а хирургические отделения, как одни из основных, создавались на базе небольших больниц, обслуживающих рабочих указанных предприятий и жителей поселков. В результате в городе существовало большое число маломощных хирургических стационаров. В 70–80­е годы XX века руководством горздравотдела было принято решение провести реорганизацию, или, как сейчас принято говорить, реформирование, стационарной хирургической службы.

С этой целью было проведено так называемое «медицинское районирование». При этом за счет объединения хирургических отделений были созданы крупные хирургические стационары, обслуживающие по 2–3 административных района и являющиеся базами клиник медицинского института.

Такая концентрация сил и средств способствовала более рациональному использованию медицинской аппаратуры и оборудования, более быстрому внедрению научных достижений в практику, росту профессионального мастерства и в конечном итоге способствовала улучшению качества оказания хирургической помощи населению.

Проводилась также специализация хирургической службы. В частности, были организованы городские специализированные центры по лечению больных с острыми желудочно­кишечными кровотечениями, острым панкреатитом, кишечными свищами, проктологический центр, отделения и палаты интенсивной терапии и др.

Безусловно, проведение такой реорганизации требовало колоссальных усилий, вынуждало проводить напряженную разъяснительную работу среди населения и медицинских работников, неоднократно встречаться с руководством советских и партийных органов.

Следует подчеркнуть, что в успешном проведении указанной реорганизации неоценимую помощь оказывало руководство отдела здравоохранения (К.А. Полякова) и горисполкома (курирующий зампред. В.А. Гаврюнина).

В конечном итоге к средине 80­х годов намеченная реорганизация хирургической службы в основном была завершена. Вместе с тем в ходе анализа качественных показателей работы было обнаружено, что не во всех хирургических отделениях дорогостоящая стационарная койка использовалась рационально. Об этом свидетельствовали различные сроки пребывания больных в стационаре, в том числе и дооперационные сроки пребывания.

Для выработки принципов, направленных на интенсификацию использования хирургических коек, моделью было выбрано хирургическое отделение центральной городской клинической больницы № 6 (зав. отделением К.К. Скворцов, главный врач А.И. Бабенко), в котором средние сроки пребывания в стационаре были самыми низкими в городе.

На основании опыта работы указанного отделения был разработан и внедрен ряд организационных мероприятий, не требующих дополнительного финансирования, но способствующие сокращению сроков пребывания в стационаре. В частности, были разработаны объемы обследований для всех нозологических единиц, которые в обязательном порядке должны были выполняться на догоспитальном этапе.

Были также разработаны четкие графики консультаций больных ведущими специалистами хирургических отделений и клиник, которые были доведены до населения и работников промышленных предприятий.

После консультации больным, подлежащим оперативному лечению, выдавали бланк «Направление в хирургическое отделение», в котором указывался четкий перечень необходимых клинических, биохимических и инструментальных исследований, а также перечень необходимых консультаций.

Следует подчеркнуть, что все обследования проводились, как правило, в один день, включая определение группы крови и резус­принадлежности. При необходимости уже на догоспитальном этапе больные осматривались анестезиологом. Все это позволяло заранее регулировать поступление больных в стационар, планировать операционные дни, формировать операционные бригады и т.д.

В день госпитализации, как правило, оперировались больные с грыжами, варикозным расширением вен конечностей, опухолями молочных желез, других локализаций и другой патологией.

Кроме того, мы начали практиковать и более раннюю выписку больных после операций, а при ряде заболеваний — при наличии соответствующих материально­бытовых условий и домашнего телефона — пациенты выписывались в день операции, по типу стационаров хирургии одного дня.

В результате сокращения подготовительно­диагностического и лечебного периода нам удалось существенно уменьшить среднюю длительность пребывания больных на койке: при грыжах — на 23 %, при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки — на 36,2 %, варикозном расширении вен нижних конечностей — на 54 %, хроническом холецистите — на 57,8 %, раке желудка — на 56,9 %, раке молочной железы — на 46,9 %, доброкачественных опухолях молочных желез — на 64,4 %, доброкачественных опухолях других локализаций — на 58,78 [11].

Сокращение средних сроков лечения больных при плановой хирургической патологии в клинике позволило значительно уменьшить средние сроки пребывания на койке с 16,1 дня в 1974 до 11,3 дня в 1983 г., увеличить оборот койки за тот же период с 23,1 до 30,1. Это дало возможность без увеличения количества коек дополнительно ежегодно госпитализировать в среднем около 560 больных.

Следует подчеркнуть, что сокращение средней продолжительности пребывания на койке в хирургических отделениях дало и значительный экономический эффект. Так, по нашим данным, за период с 1979 по 1983 г. было сэкономлено 9394 койко­дня. Экономический эффект составил 75 152 рубля.

Возможности сокращения сроков лечения больных в хирургических стационарах были обсуждены на заседании областного Научного общества хирургов, городском медицинском совете, был проведен день открытых дверей.

Опыт признали положительным и рекомендовали для использования в других лечебных учреждениях города и области. Материалы опыта были опубликованы в журнале «Клиническая хирургия» [11].

Кроме того, мы выступили с докладами на XXXI Всесоюзном съезде хирургов [12], XXI Пленуме Правления Всесоюзного научного общества хирургов [3]. Были публикации и в других изданиях [1, 2, 9, 13, 14].

С целью изыскания других путей, способствующих дальнейшей интенсификации использования коечного фонда хирургических стационаров, был проведен тщательный анализ структуры больных, прошедших через них.

При этом было установлено, что, например, только около 20 % больных, страдающих облитерирующим заболеванием конечностей, нуждались в оперативном лечении. Остальным же 80 % проводилось консервативное лечение, включающее внутривенные капельные введения лекарственных препаратов, продолжительность которых составляла 2–3 часа. Все они не нуждались в постоянном врачебном наблюдении. Среднее же пребывание их в стационаре составляло около 25 дней. Аналогичная ситуация имела место и при ряде других заболеваний.

В процессе обсуждения возникла идея проводить лечение указанным больным в амбулаторно­поликлинических условиях, то есть без госпитализации на стационарную хирургическую койку.

Широкое внедрение за прошедшие годы дневных стационаров и накопленный положительный опыт подтвердили правильность принятого нами в свое время решения.

Дневные стационары — это коллективный труд практически всего коллектива Донецкого городского отдела здравоохранения 80­х годов прошлого столетия. Это результат напряженного труда коллективов практически всех лечебно­профилактических учреждений г. Донецка.

Особая же роль, безусловно, при­надлежит коллективу хирургического отделения городской клинической больницы № 6 (во главе с бессменным заведующим отделением К.К. Скворцовым), в котором были рождены и внедрены новые формы оказания медицинской помощи, приведшие в конечном итоге к рождению стационаров хирургии одного дня и дневных ста­ционаров.

Автор выражает большую благодарность коллективу Донецкой областной научной медицинской библиотеки, оказавшему неоценимую помощь в подготовке данной работы.