Журнал «Почки» 4 (06) 2013

Статины не являются самыми назначаемыми препаратами у нефрологических пациентов. Инициатива использования этого класса препаратов исходит преимущественно от кардиологов. Давайте рассмотрим, что пишут в современных рекомендациях относительно назначения статинов пациентам с хронической болезнью почек (ХБП).

1. Руководство по ведению дислипидемий 2011 [1] приравняло ХБП к заболеванию коронарных артерий, в связи с этим снижение уровня липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) рассматривается как важнейшая задача (I, А). Статины оказывают положительный эффект на протеинурию > 300 мг/сут, поэтому рекомендуются при ХБП 2–4­й стадий (IIa, B). При умеренной и тяжелой ХБП статины в монотерапии или в комбинации с другими средствами рекомендуются для достижения целевого уровня ЛПНП < 1,8 ммоль/л (IIa, C)

2. Клинические рекомендации по артериальной гипертензии Европейского общества гипертензии (ESH) и Европейского общества кардиологов (ESC) 2013 [2] рекомендуют использование статинов у пациентов с АГ с умеренным и высоким сердечно­сосудистым риском, при этом целевой уровень ЛПНП < 3 ммоль/л (I, А). Согласно приведенным рекомендациям, умеренный и высокий риск имеют пациенты с ХБП 3­й стадии или с сахарным диабетом и АД 130–139/85–90 мм рт.ст. При наличии ишемической болезни сердца (ИБС) рекомендуется терапия статинами до достижения уровней ЛПНП < 1,8 ммоль/л (I, А) — раздел 8.3.

3. Нефрологические рекомендации KDIGO 2012 по ведению ХБП [3] лишь один раз упоминают о статинах, указывая, что у людей с ХБП и сахарным диабетом мониторинг гликемии должен быть частью стратегии многофакторного вмешательства, направленного на контроль АД и сердечно­сосудистого риска с привлечением к использованию ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) или блокаторов рецепторов ангиотензина (БРА), статинов и антиагрегантов, где это клинически показано (не оценивается) — раздел 3.1.18.

4. В рекомендациях KDIGO 2012 по ведению гломерулонефритов [4] раздел 5.4.2 содержит следующую информацию: мы предлагаем для начального эпизода нефротического синдрома, ассоциированного с болезнью минимальных изменений, не использовать статины для лечения гиперлипидемии (2D).

5. При диабетической болезни почек в 2013 году BMJ group в разделе Best Practic, а также в рекомендациях Американской диабетологической ассоциации отмечено, что лечебные опции предполагают назначение статинов [5, 6].

6. Рекомендации KDIGO 2012 по диабету и ХБП [7] предлагают следующее:

4.1. Мы рекомендуем использование таких препаратов, снижающих уровни ЛПНП, как статины или комбинация статин/эзетимиб, для снижения риска значительных атеросклеротических осложнений у пациентов с диабетом и ХБП, включая больных с почечным трансплантатом (1В).

4.2. Мы не рекомендуем начинать лечение статинами пациентов с диабетом, лечащихся диализом (1В).

7. И наконец, рекомендации KDIGO 2013 по ведению дислипидемий при ХБП [8]:

1.1. У взрослых с вновь выявленной ХБП (в том числе у пациентов, получавших хронический диализ или перенесших трансплантацию почки) мы рекомендуем оценивать липидный профиль (общий холестерин, ЛПНП, ЛПВП, триглицериды) (1C).

1.2. У взрослых с ХБП (в том числе у пациентов, получавших хронический диализ или перенесших трансплантацию почки) последующее измерение уровней липидов не требуется в большинстве случаев (не оценено).

2.1.1. Взрослым в возрасте 50 лет с рСКФ < 60 мл/мин/1,73 м², но не леченным хроническим диализом или трансплантацией почки (СКФ категории G3a­G5), рекомендуется лечение статинами или комбинацией статин/эзетимиб (1A).

2.1.2. Взрослым в возрасте 50 лет с ХБП и рСКФ  60 мл/мин/1,73 м² (СКФ категории G1­G2) мы рекомендуем лечение статинами (1B).

2.2. Взрослым в возрасте 18–49 лет с ХБП, но не леченным хроническим диализом или трансплантацией почки, мы предлагаем лечение статином при одном или более из следующих состояний (2A):

— известная ишемическая болезнь (инфаркт мио­карда или коронарная реваскуляризация);

— сахарный диабет;

— ранее перенесенный ишемический инсульт;

— ожидаемая 10­летняя вероятность коронарной смерти или нефатального инфаркта миокарда > 10 %.

2.3.1. Взрослым с диализ­зависимой ХБП мы предлагаем не назначать статины или комбинацию статин/эзетимиб (2A).

2.3.2. Пациентам, уже получающим статины или комбинацию статин/эзетимиб к моменту начала диализа, мы предлагаем продолжить их прием (2C).

5.1. Взрослым с ХБП (в том числе пациентам, получавшим лечение хроническим диализом или трансплантацией почки) и гипертриглицеридемиями мы предлагаем рекомендовать терапевтические изменения образа жизни (2D).

В разделе 2.4 упомянутого документа представлена таблица рекомендуемых доз статинов для взрослых (табл. 1).

Таким образом, самые современные нефрологические рекомендации предполагают необходимость лечения статинами пациентов с ХБП. При этом не указаны целевые значения и показатели, которых следует достигать при назначении статинов и их комбинации с эзетимибом.