Журнал «Травма» Том 14, №5, 2013

Сучасні багатоцентрові дослідження (2011–2012 рр.) [1, 2] віддалених результатів лікування хвороби Легга — Кальве — Пертеса (ХЛКП) доводять, що через 20 років після початку захворювання коксартроз спостерігається в 74 % пацієнтів при значній кореляції клініко­візуалізаційних симптомів синдрому фемороацетабулярного конфлікту (СФАК) із болем та розладами функції суглоба. Зазначені дослідження не узгоджуються з класичними поглядами на ХЛКП як на хворобу, що вкрай рідко ускладнюється коксартрозом у молодому віці. Субоптимальність ендопротезування в молодих пацієнтів зумовлює активний пошук нових методів лікування цієї недуги, що неможливо без нових даних про етіологію та патогенез. Як відомо, питання етіології ХЛКП залишається відкритим. Пояснюється це труднощами проведення фундаментальних досліджень на клінічному матеріалі. Хоча в більшості сучасних літературних джерел вказується на можливу поліетіологічну та монопатогенетичну природу захворювання [3, 4], у патогенезі обов’язковими є два послідовні ішемічні епізоди, а саме: початкова ішемія (потенційна ХЛКП) та остеорезорбція некротизованої ділянки в деяких випадках викликають субхондральний злам із другим епізодом ішемії (істинна ХЛКП). Залежно від товщини суглобового хряща (яку зумовлює скелетна зрілість), обсягу ураження, кісткової геометрії проксимального відділу стегнової кістки та западини розвивається колапс головки з можливим ушкодженням проксимальної зони росту. Саме механічне, а не ішемічне ушкодження проксимальної зони росту постулюють сучасні дослідження [5]. Очевидно, що зазначені ланки патогенезу та наступне лікування мають вирішальне значення у виникненні резидуальної деформації. У даний час розрізняють принципово два різні підходи до лікування: «із зануренням» (contaiment) та «без занурення» (noncontaiment) головки стегнової кістки в западину. Незважаючи на встановлену ефективність консервативного та оперативного підходу (contaiment) у профілактиці асферичності головки стегна, залишається відкритим питання про можливість його застосування при ускладненому перебігу ХЛКП [6].

Таким чином, незважаючи на те, що хвороба Легга — Кальве — Пертеса залишається сферою інтенсивних наукових досліджень, у питаннях прогнозування, профілактики та лікування резидуальних деформацій існує цілий ряд суперечливих, маловивчених проблем.

Матеріали та методи дослідження

Матеріалом дослідження стали історії хвороби та рентгенограми кульшових суглобів (КС) 294 пацієнтів. Серед них ретроспективний рентгенологічний перебіг вивчено у 118 пацієнтів, які лікувалися за методикою noncontaiment, у 78 проводився консервативний contaiment та у 98 проведено хірургічне лікування. Рентгенографія кульшового суглоба (КС) пацієнтів проводилась неодноразово в різні вікові періоди та стадії процесу. Скелетну зрілість визначали за власною модифікацією Оксфордської методики [7].

Для встановлення обсягу ураження головки залежно від стадії захворювання використовували класифікаційні схеми Catterall, Herring, Salter — Thompson [8].

На момент повної реосифікації епіфіза використовували класифікаційну систему Stulberg and Cooperman (1981) у модифікації J.G. Neyt та співавт. (1999) [9], що подана на рис. 1.

Для підтвердження рентгенологічних ознак СФАК використали морфометричний кут асферичності за Notzli [10] та визначення обрису переходу «головка — шийка» (в англомовній літературі — head­neck offset) у задній та бокових проекціях [11] (рис. 2).

Нами було модифіковано вимірювання індексу асферичності Gosvig (2007) [12]. Схему вимірювань індекса асферичності (ІнАс) за Gosvig подано на рис. 3.

Математичну обробку отриманих результатів проводили з використанням пакета програм Statistica 6.1. Описова статистика включала визначення середньоарифметичної величини (M) і середньоквадратичного відхилення. Використано дисперсійний аналіз ANOVA та таблиці частот. Також проводили візуалізацію розподілу значень за допомогою частотних графіків. Рівень статистичної значущості p < 0,05

Результати дослідження та їх обговорення

Було проведено тестову (60 пацієнтів) морфометрію кута асферичності за Notzli. Встановили ненадійність (невірогідність) показника через значну асферичність головки стегнової кістки та інконгруентність у суглобі в пацієнтів із ХЛКП, а також пов’язані з цим труднощі інтерпретації даних. Наші висновки збігаються з висновками інших авторів [13].

Проведено визначення кута асферичності та ІнАс на задній рентгенограмі неуражених КС у 60 хворих. У табл. 1 подано описову статистику вимірювань кута асферичності та ІнАс на задній рентгенограмі неуражених КС у 60 хворих.

Таким чином, референтні значення кута асферичності становлять 60,80 ± 0,76°, а ІнАс — 2,68 ± 2,60. Вказані показники узгоджуються з даними літератури [13], що головка при розходженні радіусів ≤ 2 мм вважається сферичною.

Залежність між віком початку ХЛКП та скелетною зрілістю у 294 хворих подана в табл. 2.

Високий ступінь кореляційного зв’язку між віком початку захворювання та скелетною зрілістю з коефіцієнтом кореляції r = 0,89 (p< 0,05) свідчить про відповідність бальної оцінки скелетної зрілості віку.

Аналіз даних табл. 2 вказує, що в усіх пацієнтів з обсягом ураження 1 за Catterall незалежно від віку початку захворювання ризику виникнення СФАК немає. У 82 % пацієнтів з обсягом ураження 4 за Catterall незалежно від віку та скелетної зрілості на початку захворювання в подальшому виникає фемороацетабулярний конфлікт.

Визначили частоту виникнення СФАК залежно від оцінки за Stulberg and Cooperman (1981) у модифікації J.G. Neyt та ін. (1999) [10] на момент реосифікації епіфіза (табл. 3).

Дані табл. 3 (4­й клас за Stulberg) вказують, що суттєві рентгенологічні зміни в западині в момент реосифікації епіфізу спостерігали в 37 пацієнтів із 294 (13 %). У всіх цих пацієнтів на момент закінчення росту відмічено СФАК. У групі пацієнтів зі СФАК (167 хворих) частка цих хворих становила 22 %. Таким чином, зміни в западині є прогностично значимими для розвитку СФАК. При оцінці резидуальної деформації западини після закінчення росту (скелетна зрілість ≥ 32 бали) зміни западини відмітили в 145 пацієнтів із 167 (87 %). Суттєві зміни геометрії, такі як подвійна западина (синоніми: бікомпартна, з подвійним куполом), ретроверсія, дефект верхнього полюса, виявлено в 70 пацієнтів (41 %) із СФАК. ІнАс у пацієнтів цієї групи становив 78,0 ± 9,1 (p < 0,05). Таким чином, при СФАК не тільки руйнуються внутрішньосуглобові структури, але й порушується формування западини. На рис. 4 подано задню рентгенограму пацієнта 12 років (скелетна зрілість 32 бали) із наслідками ХЛКП зліва (рентгенологічний симптом подвійної западини).

Для вивчення залежності між віком початку захворювання та ризиком резидуальних деформацій побудовано графік, що подано на рис. 5.

Якщо врахувати, що середній термін перебігу захворювання становить 1,5–2 роки, наявність СФАК на момент закінчення формування западини залежить від закінчення хвороби до початку так званих малих поштовхів росту у віці 7–8 років. З графіку видно: якщо дебют захворювання стався до 4,5 року (< 16 балів скелетної зрілості), прогноз однозначно позитивний; до 6 років (17–19 балів скелетної зрілості) — переважно позитивний; з 6 до 7 років (20–21 бал скелетної зрілості) — важкопрогнозований; після 7 років (22–24 бали скелетної зрілості) — переважно негативний; після 9,5 року (≥ 25 балів скелетної зрілості) — однозначно негативний.

Коефіцієнт рангової кореляції Спірмена залежності «вік початку — віддалений результат» r = 0,56, p > 0,05, аналогічний коефіцієнт для скелетної зрілості становить r = 0,67, p > 0,05. Це свідчить про більшу прогностичну інформативність показника скелетної зрілості.

Для встановлення ранніх факторів ризику виникнення резидуальних деформацій, що є патобіомеханічним підґрунтям СФАК, нами застосовані такі рентгенологічні ознаки, що спостерігаються починаючи з 2­ї стадії захворювання: Gage­ознака — наявність лізису латеральної метаепіфізарної ділянки, кальцифікація капсули в ділянці латерального стовпа епіфіза, горизонтальна позиція зони росту, дифузні метафізарні зміни, розрив за лінією Шентона з латеральною екструзією епіфіза (несправжній підвивих).

Проведено канонічний кореляційний аналіз залежностей між зазначеними рентгенологічними ознаками перебігу ХЛКП та класом за Stulberg and Cooperman, критеріями за Moose, видом резидуальної деформації западини та ІнАс. Встановлено прямий сильний кореляційний зв’язок між зазначеними рентгенологічними ознаками перебігу ХЛКП та морфометричними даними резидуальної деформації: R = 0,888 (р < 0,05). Вищезазначене дало підстави розцінити рентгенологічні ознаки як фактори ризику та провести подальше дослідження залежностей між ними та кінцевим результатом. У табл. 4 подано розподіл співвідношення суми факторів ризику та кількості спостережень із наявним та відсутнім СФАК. Кількість пацієнтів — 288 з 294, тому що в 6 пацієнтів дані про рентгенологічні фактори ризику були неповні.

Розрахований тренд вірогідності виникнення СФАК залежно від сумарної пенетрантності рентгенологічних ознак перебігу ХЛКП подано на рис. 6, де у — вірогідність виникнення СФАК, а х — сума рентгенологічних факторів ризику.

Тренд демонструє сильний нелінійний кореляційний зв’язок між вірогідністю виникнення СФАК і сумою рентгенологічних ознак перебігу ХЛКП із коефіцієнтом  0,9.

При відсутності рентгенологічних факторів ризику вірогідність виникнення СФАК незначна (до 5 %). При наявності двох рентгенологічних ознак ризик СФАК становить 60 %. При наявності 5 рентгенологічних ознак ризик близький до 100 %.

Висновки

1. Модифікований індекс асферичності головки стегнової кістки поєднує переваги кута асферичності за Notzli (кутові вимірювання) та індексу Gosvig (нечутливість до похибок вимірювання, пов’язаних із ротацією стегна). Референтні значення кута асферичності становлять (M ± ) 60,80 ± 0,76°, а ІнАс — 2,68 ± 2,60.

2. Резидуальна деформація западини внаслідок хвороби Легга — Кальве — Пертеса після закінчення формування западини (скелетна зрілість ≥ 32 бали) спостерігається у 87 % пацієнтів.

3. Прямий сильний кореляційний зв’язок між рентгенологічними ознаками перебігу хвороби Легга — Кальве — Пертеса та морфометричними показниками резидуальної деформації: R = 0,888 (р < 0,05) дозволив встановити фактори ризику виникнення синдрому фемороацетабулярного конфлікту.

4. Розрахований тренд вказує на сильний нелінійний кореляційний зв’язок між вірогідністю виникнення фемороацетабулярного конфлікту й сумою рентгенологічних ознак перебігу хвороби Легга — Кальве — Пертеса з коефіцієнтом 0,9. Тому критерії прогнозування — це скелетна зрілість на момент початку захворювання, обсяг ураження та сума наявних рентгенологічних факторів ризику.

5. У пацієнтів із хворобою Легга — Кальве — Пертеса при скелетній зрілості ≥ 22 бали та обсягу ураження за Catterall ≥ 3 очікувальна тактика не тільки приводить до наростання вторинної деформації в стадії фрагментації, але й скорочує період ремоделяції.