Международный неврологический журнал 7 (61) 2013

Черепно­мозговая травма (ЧМТ) является одной из самых частых причин инвалидности и смерти [1–3]. При этом широко известен тот факт, что последствия не только тяжелой, но и легкой травмы головного мозга не предсказуемы и могут послужить причиной развития грубых психических нарушений [4]. Возможность предсказать и предупредить неблагоприятные последствия заболеваний, в том числе и ЧМТ, безусловно, привлекает внимание ученых. Большие надежды возлагаются на нейровизуализационные методы в оценке последствий ЧМТ, однако после легкой травмы длительное время преобладают лишь функциональные изменения, в связи с чем даже современные методы визуализации (КТ, МРТ) не смогут выявить нарушения [5]. Поэтому с 80­х годов прошлого века ведутся поиски иной диагностики, позволяющей определить тончайшие нарушения в мозге, возникающие после травмы. При изучении патогенеза ряда психических заболеваний освещена роль нейромедиаторов [6], биогенных аминов [7], ауто­иммунного воспаления [8, 9] и других параметров. В свете изложенного важной задачей является выявление основных факторов, определяющих прогноз ЧМТ.

Цель настоящей работы — определение ряда показателей, рассматриваемых как факторы риска неблагоприятного прогноза, приводящего к тяжелым психическим расстройствам.

Материалы и методы

Под нашим наблюдением находилось 437 больных, перенесших ЧМТ (основная группа). Данная группа состояла из 69 % мужчин и 31 % женщин. Давность заболевания — от 1 года до 15 лет. Исследуемые в 39 % случаев перенесли ушиб, в 61 % случаев — сотрясение головного мозга. По характеру психических расстройств исследуемые распределялись следующим образом: у 110 чел. (25,1 %) преобладали шизофреноподобные расстройства, у 26 (5,9 %) — истероформные, у 48 (11,0 %) — депрессивные, у 22 (5,0 %) — маниакальные, у 66 (15,1 %) — псевдопсихопатические нарушения, у 5 (1,1 %) — амнестический синдром, у 160 чел. (36,7 %) — посткоммоционные нарушения. На протяжении болезни у 178 чел. (41 %) сформировались когнитивные нарушения (психоорганический синдром). Контрольная группа была представлена больными, перенесшими черепно­мозговую травму, не приведшую к отдаленным психотическим последствиям (72 человека).

У всех больных детально изучался неврологический статус. Использовались инструментальные методы исследования (МРТ, КТ, ЭЭГ, РЭГ) для определения локализации поражения мозговых структур и выявления структурных изменений.

Применялись следующие методики: шкала оценки депрессии Монтгомери — Асберга (MADRS), метод исследования уровня невротизации и психопатизации личности (УНП), шкала исследования диссоциации (DES), шкала астенического состояния (ШАС), набор тестов для исследования интеллекта CogState, шкала выраженности заболевания (CGI­S), шкала общего улучшения состояния (CGI­I), опросник по оценке нетрудоспособности Д. Шихана, Питтсбургский опросник нарушений сна.

Больные проходили инструментальные и лабораторные исследования, в том числе определение уровня мелатонина в плазме и иммунных нарушений с помощью проточной цитометрии. Количественное определение мелатонина осуществлялось иммуноферментным методом. Для определения уровня мелатонина в плазме использовался стандартный набор реактивов (мелатонин ELISA) производства IBL (Germany) по изложенной в приложении к набору методике. Иммунные нарушения определялись с помощью метода проточной цитометрии с привлечением прямой иммунофлюоресценции цельной периферической крови. Применялась безотмывочная технология.

Статистическая обработка фактического материала проводилась на персональном компьютере Pentium при помощи программы Exсel 2010 и включала оценку достоверностей погрешностей при помощи t­критерия Стьюдента.

Результаты и обсуждение

Пациенты с последствиями ЧМТ исследовались на протяжении 5 лет. Клинический осмотр проводился каждые 6 месяцев в течение этого периода. На протяжении первых 2–3 лет у 83 % больных основной группы превалировала астеническая симптоматика. Больные жаловались на головную боль преимущественно в лобной и височной областях, отсутствие «свежести», «ясности» в голове, утомляемость, раздражительность, затруднение сосредоточения, нарушение памяти, бессонницу, метеозависимость, головокружение, плохую переносимость алкоголя.

Следует отметить тот факт, что больные обычно излагали жалобы не по своей инициативе, а только в результате тщательного опроса врача. При этом на первый план выступала истощаемость нервных процессов, проявляющаяся в истощаемости внимания и выраженной утомляемости в сочетании с эмоциональной неустойчивостью, то есть симптоматикой астенического круга. Из­за выраженной церебрастении больные в ряде случаев были не только не трудоспособны, но и не могли отстаивать свои интересы. Родные отмечали изменения характера: прежде достаточно стеничные лица в быту и на производстве через некоторое время после полученной ими ЧМТ стали реагировать на препятствия эмоциональными вспышками по типу раздражительной слабости, приводящей к усилению головной боли. Пациенты, с одной стороны, преувеличенно остро реагировали на проявления социальной несправедливости, с другой — не могли последовательно и методично бороться с ней, вплоть до того, что даже отказывались от борьбы за положенные им льготы. С течением времени изменялось и мышление данных больных, возникали прежде не присущие им вязкость, инертность, тугоподвижность, застреваемость на деталях, в речи все чаще встречались персеверации, в эмоциональной сфере — раздражительность, взрывчатость, сменяющиеся эмоциональной лабильностью и парадной гиперестезией. В 41 % случаев возникал астенический вариант посттравматического психоорганического синдрома, в 53 % — псевдопсихопатические расстройства. У исследуемых больных отмечалась динамика психопатологической симптоматики. Астенические расстройства сменялись тревожно­депрессивными и истероформными нарушениями, которые, в свою очередь, трансформировались в проявления аффективной или шизофреноподобной симптоматики. На протяжении всего исследования, в том числе во время раннего отдаленного периода, 91 % пациентов основной группы беспокоили нарушения сна. В 72 % случаев пациенты отмечали неполноценный отдых после сна. Они неоднократно просыпались ночью от головной боли, судорог в ногах, неудобства позы, посторонних шумов и т.д. Большинство пациентов были недовольны качеством своего сна, указывали на частые ночные пробуждения, испытывали трудности при засыпании, их беспокоили ранние утренние пробуждения, извращался режим сна (ночное бодрствование сменялось дневным сном). Некоторые больные засыпали быстро, но просыпались через 3–5 часов и бодрствовали до утра, затем вновь засыпали, просыпаясь лишь в полдень. Ночью они страдали из­за кошмаров, а днем их беспокоила сонливость.

Нарушения сна носили упорный перманентный характер, были труднокурабельны и нарушали дневное функционирование. Постоянное отсутствие полноценного сна способствовало возникновению аффективных, галлюцинаторно­параноидных и когнитивных нарушений, т.е. возникали психопатологические расстройства.

Как выявилось из анамнеза, возникновение инсомний служило своеобразной лакмусовой бумажкой, указывающей на ухудшение состояние больного. Нередко бессонница была начальным симптомом в сложном симптомокомплексе. Тяжесть инсомнии коррелировала с тяжестью психопатологии.

Нарушения режима и длительности сна как последствия ЧМТ входили в структуру исследуемых психопатологических синдромов, обусловленных ЧМТ. Вышеуказанные нарушения имели некоторые особенности, преимущественно количественного характера, зависящие от варианта того или иного синдрома.

Сон пациентов носил поверхностный характер, не способствовал полноценному отдыху и восстановлению трудоспособности. При этом у больных с маниакальной симптоматикой травматического генеза отмечались частые пробуждения, яркие красочные сновидения; с депрессивной — ночные ужасы и кошмары, изжога, боли, сновидения устрашающего характера. Для тревожных пациентов были характерны панические атаки, а также синдром «беспокойных ног». Галлюцинаторно­параноидные пациенты испытывали неприятные сновидения и просоночные галлюцинации. У больных с когнитивными расстройствами во время сна нередко наблюдались храп, апноэ, снохождение, встречались просоночные галлюцинации.

В 69 % случаев через 1,5–2 года после травмы у пациентов основной группы выявлялось нарушение обмена мелатонина. Согласно инструкции фирмы­производителя, норма содержания мелатонина в плазме достигала минимума в дневное время (4,6 пг/мл), максимума — в ночное (77,5 пг/мл). В 30 % случаев уровень мелатонина был значительно ниже нормы. При этом в 16 % случаев его секреция происходила с опозданием (14 ч — 3,2 ± 0,5 пг/мл; 24 ч — 7,3 ± ± 0,9 пг/мл; 2 ч — 7,5 ± 0,8 пг/мл; 5 ч — 18,1 ± 0,9 пг/мл); в 12 % — с опережением (14 ч — 3,5 ± 0,7 пг/мл; 24 ч — 15,3 ± 1,1 пг/мл; 2 ч — 14,9 ± 0,9 пг/мл; 5 ч — 15,7 ± ± 0,8 пг/мл). В 2 % случаев отмечался извращенный ритм секреции мелатонина (14 ч — 15,6 ± 1,1 пг/мл; 24 ч — 6,3 ± ± 0,9 пг/мл; 2 ч — 7,3 ± 0,7 пг/мл; 5 ч — 8,2 ± 0,9 пг/мл). Снижение уровня и расстройство ритма синтеза, как показало наблюдение, часто сочетались с расстройством сна и уплощенной суточной температурной кривой, то есть расстройством циркадных ритмов. Также отмечалась взаимозависимость между нарушением обмена мелатонина и выраженной труднокурабельной, возникающей уже на раннем этапе последствий ЧМТ астенией пациентов. В дальнейшем у лиц с нарушенным обменом мелатонина, особенно с расстройством ритма его синтеза, появлялись психопатологические «зарницы», что сопровождалось нарастанием нарушения обмена мелатонина.

Спустя 3 года после ЧМТ у пациентов основной группы методом проточной цитометрии был выявлен активный каспазный каскад самоликвидации клеток­мишеней, то есть усиленный апоптоз клеток. Содержание популяции Granzyme B+­клеток у пациентов основной группы составило 63,9 %, в то время как в контрольной группе содержание Granzyme B+ составляло лишь 31 % (р < 0,01). Возникновение апоптоза, очевидно, было спровоцировано затяжным характером воспаления и нарушением гематоэнцефалического барьера. В культурах лимфоцитов появлялись бластные формы клеток, повышалась экспрессия CD95+, возрастало количество AnV+­апоптирующих клеток. Наблюдалась потеря митохондриями способности к поддержанию мембранного потенциала, что связано с подавлением антиоксидантных функций ингибирующих апоптоз белков bcl­2. В результате снижения трансмембранного потенциала (Dym) и образования пор проапоптогенные факторы (цитокины) вступали в цитоплазму и активирование каскад каспаз. Клинически это соответствовало нарушению общего состояния пациента, усилению астенической, депрессивной, тревожной симптоматики и даже появлению псевдопсихопатических, галлюцинаторно­параноидных и когнитивных нарушений.

Данные детального изучения анамнеза показали, что наиболее часто нейрогуморальные и иммунные нарушения, возникшие в результате ЧМТ, отмечаются у тех лиц, черепно­мозговой травма у которых проходила со скомпрометированной соматической патологией и стрессовыми расстройствами.

Выводы

1. Как следует из вышеизложенного, к неблагоприятному течению в результате черепно­мозговой травмы приводил ряд факторов: выраженная упорная астения, нарушения регуляции апоптоза, биологических ритмов, а именно — извращение температурной кривой, обмена мелатонина, инсомнии.

2. Вышеуказанные нарушения достигали большой выраженности даже у лиц, перенесших легкую ЧМТ.

3. Наиболее распространенными неблагоприятными последствиями ЧМТ являлись такие психопатологические проявления, как когнитивные, шизофреноподобные и аффективные расстройства.

4. Функциональные расстройства, возникшие у лиц, перенесших легкую ЧМТ, с течением времени приводили к стойкому нарушению адаптационной системы всего организма.