Газета «Новости медицины и фармации» 19 (476) 2013

В своей статье автор опирался на факты, объединенные научным методом. Более того, автор является не только свидетелем процессов, происходящих в отечественном здравоохранении, но и их непосредственным участником, то есть относится к тем практическим деятелям, которые знают рутину врачебного дела.

Будет ли данное изложение признано объективным? Автор будет рад услышать мнение сегодняшних оппонентов, так как он сформировался при уходящей системе здравоохранения, в те годы, когда еще существовали традиционные клинические школы, а у постели больного деятельность врача оценивалась не столько по «улыбке», сколько по знаниям и опыту.

С тех пор общество сильно изменилось. Ушла в прошлое командно­административная система управления, а вместе с ней — ­руководители, воспитанные на идеях, не обеспечивших постоянной живой связи между различного рода управленцами и миллионами исполнителей. Появились договорные отношения, платные услуги, либералы, правозащитники и др., которые умеют не столько писать, сколько говорить. В то же время искусство писателя выше, так как сохраняет высокую форму. Оратор не всегда может быть писателем, но для непосредственной связи с массами необходима, безусловно, живая речь.

То есть автор уже в том возрасте, что еще помнит терапевтов, участковых в том числе, которые постоянно что­то изучали и писали. Кому больше нравилась зарождающаяся эндокринология, кому — гастроэнтерология, кому — пульмонология и т.д. Мы говорим о времени, когда еще не была развита узкая специализация. Но у участкового терапевта была обязательная возможность три месяца в году работать врачом­ординатором, постоянно дежурить в стационаре с ежедневными клиническими планерками, еженедельно участвовать в реферативных конференциях, клинических разборах, патологоанатомических параллелях, а при больницах функционировали библиотеки. То есть изучению отдельной специальности помогала общетерапевтическая подготовка, поэтому врачи развивались по наиболее правильному пути познания — от общего к частному. Этой плеяде врачей была присуща профессиональная нравственность, так как они постоянно пытались рассмотреть больного социально и биологически. Таким образом, они ежедневно и пожизненно изучали медицину заново, что, собственно, и соответствует понятию «хороший врач». В груди многих из них бушевал океан профессиональной гордости.

Не вызывает никакого сомнения, что многие участковые терапевты обладали теми знаниями и опытом, которые были достаточны для оценки клинической проблемы и принятия решения о соответствующих действиях. Они знали, как и когда нужно обследовать и лечить, как заниматься профилактикой заболеваний и обострений хронической патологии, следили за лекарственным контролем, расширяли образовательный уровень больных по имеющейся у них болезни и, что немаловажно, обеспечивали преемственность между стационаром и поликлиникой, а в целом укрепляли здоровье курируемых больных. Было бы, однако, неправильно думать, что в настоящее время нет таких специалистов. Однако в те времена положение участкового терапевта упрощалось тем, что больные даже с нетяжелыми формами гипертонической болезни, бронхиальной астмы, пневмонии и т.д. моментально госпитализировались. Сегодняшняя деятельность семейных врачей во многом преобразовалась и усложнилась из­за возложения на них постоянного ведения тех состояний, которые ранее были уделом узких специалистов (1), из­за больных, которые раннее госпитализировались, а теперь должны обследоваться и лечиться амбулаторно (2), из­за безграничных возможностей фармакологического вмешательства (3), технического прогресса (4) и расширения спектра патологии (5).

Однако общие принципы диагностики и лечения по­прежнему незыблемые, классические, а широкий комплекс общепрактических мероприятий в деятельности семейного врача остается одной из главных достопримечательностей современной медицины. Никакая другая специальность не предполагает такой широкой компетенции в диагностике и лечении многих заболеваний — от ведения беременности и детских болезней до психических заболеваний и спортивной медицины. Каждый семейный врач может разрабатывать и внедрять лечебно­диагностические методы в различных областях клинической медицины, не отклоняясь от ее доказательности. Общая (семейная) практика дает возможность предотвратить болезнь, а не только лечить ее.

Не надо далеко ходить, так как автор этой статьи, еще много лет назад, работая по распределению в сельской участковой больнице (35 коек + амблулатория + пять фельдшерско­акушерских пунктов) в Ахтырском районе (с. Олешня) Сумской области, шил раны, вскрывал панариции, удалял инородные тела из миндалин, глаз и ушей; готовился к аппендэктомии, коникотомии, тонзилл­эктомии, но не пришлось. Вскрывал заглоточный абсцесс, производил аборты, парацентезы и плевральные пункции. Диагностировал и лечил ревматизм, радикулит, конъюнктивит, аллергические реакции, пневмонию, гастрит, язву желудка и двенадцатиперстной кишки, гипертоническую болезнь, инсульт, отит, ринит, нефрит, бронхиальную астму, почечную недостаточность, выводил больных из острой алкогольной энцефалопатии («белой горячки»), курировал онкобольных и т.д.; смотрел «перчаткой» прямую кишку, пытался, при вспоротой брюшной стенке, вправить эвентрированный кишечник и обложить его стерильным материалом, а затем в кузове грузовой машины сопровождал пострадавшего в центральную районную больницу (25 км). Лечил детей и проводил профилактические осмотры в школе и в поле; консультировал больных перед донорским забором крови; курировал фельдшерско­акушерские пункты, контролировал санитарное состояние колодцев и бесконечно многое другое. Отсутствовали электрокардиограф, ультразвуковая аппаратура, Интернет и учителя. Зато было много книг и журналов. Имелись неработающий рентгеновский аппарат, вечно поломанная машина скорой помощи (УАЗ­469), клинический лаборант, зубной врач, библиотека (до 100 книг, журналов и газет медицинского и художественного толка), а также бывшая операционная (в прошлом в сельских участковых больницах оперировали — производили тонзиллэктомии, аппендэктомии, грыжесечения, ушивание перфоративной язвы желудка, резекции желудка по Бильроту и др.).

Квартиры у врача не было, и жил он в палате 5 м² заброшенного одноэтажного корпуса больницы (бывшего родильно­гинекологического отделения). Сельская участковая больница (СУБ) была с печным отоплением, с кафельными полами и состояла из двух одноэтажных кирпичных корпусов стационара, одноэтажной амбулатории, одноэтажной кухни, 7 подсобных помещений, конюшни, гаража и отдельного кирпичного одноэтажного здания c рентген­ и физиотерапевтическим кабинетами, которые были оборудованы сломанной аппаратурой, но на ремонт денег не выделяли. Был еще один деревянный однокомнатный дом с резным окном и дверью в стиле барроко, в котором стоял секционный деревянный стол. На вскрытия вначале приезжал патологоанатом из района, а затем умерших отправляли в район. Данная больница строилась на деньги Лебединского земства в 1913 году, то есть в год трехсотлетия дома Романовых. Но, скорее всего, дело не в юбилее, а в том, что в то время проводилась земская реформа (1911 г.), предусматривающая обязательное «попечение о народном здравии». Благодаря этому в земствах впервые в истории России были созданы медицинские учреждения, обслуживающие крестьян. В основу земской медицины был положен участковый принцип, ставший впоследствии основным принципом организации и советской медицины, что послужило отправной точкой создания пирамиды Семашко.

Как и в год открытия больницы, в последующие периоды медицинская помощь оказывалась всем и круглосуточно. Понятия «семейный врач» в то время не было в обиходе, поэтому я называл себя земским врачом, хотя был на должности врача­терапевта и еще на полставки педиатра. С одной стороны, эта практическая деятельность была крайне необходима, а с другой — расценивалась мною как «детские башмаки» крупных клинических школ. Я был не одинок в своей деятельности, так как вокруг меня аналогично трудились другие молодые специалисты. В нашей деятельности был профессиональный интерес и не было намека на сентиментальность и психологическое рассусоливание. Мы были стационарными и семейными врачами, амбулаторными хирургами, акушерами­гинекологами, санитарными врачами, педиатрами, клиническими лаборантами, лор­врачами и т.д.

Это был первый уровень пирамиды Семашко, с централистическими административными тенденциями, и это была не эпоха Возрождения в медицине и не переходная эпоха, когда надо ломать недостроенное старое и строить новое.

В условиях медицинского руководства того времени администрирование было развернуто во всю аппаратную мощь. Правда, формально сохранялись узкие границы демократии, так как имели место отчетность, контроль, назначаемость, «выборы» в партию и др. Но, несомненно, тот или иной руководитель сужал эти границы значительно больше, чем этого требовали обстоятельства, предъявлял к медицинским исполнителям более строгие требования, чем к себе самому, предпочитая командовать, а не организовывать, даже в тех случаях, когда нужно было прислушаться к мнению сотрудников, развивать материально­техническую базу учреждения, быть менеджером медицинских работников в их профессиональном развитии. Не было понимания того, что без поправок снизу даже самый лучший управленец допускает грубые ошибки. В сложной обстановке развития учреждения тем или иным руководителем предпочиталось выжидание, молчание или отступление.

Такой организатор несколько презирал науку, то есть не понимал ее. А наука, в свою очередь, требовала новшеств, а ему, естественно, было не до них. Все так и крутилось. Медицинские работники ходили на планерки, партийные, комсомольские, профсоюзные и другие собрания, обслуживали больных. Не следует, однако, думать, что автор ортодоксален и негативно относится к медицинской деятельности того времени. Абсолютно нет. Наиболее близко его взгляд на эту проблему отражает пример Льва Толстого, который, увидев на улице человека, сидящего на корточках и производящего таинственные жесты, решил, что перед ним сумасшедший; подойдя ближе, убедился, что человек делает нужное дело: точит нож о камень. Да, при низкой материально­технической базе, кадровом несоответствии и регрессе структуры труд медицинских работников мог показаться со стороны излишне суетливым. В то же время проверка событий обнаруживала и обнаруживает, что рядовые сотрудники лечебных учреждений делают необходимое дело. Повседневная деятельность ведется не из­за схоластических устремлений, как может показаться дилетанту, а из­за самых неотъемлемых принципов лечебно­диагностического процесса в зависимости от уровня материально­технической базы, на которой они работают.

Тем не менее приспособляться к быстро меняющимся условиям работы «организатор» не хотел, не умел и не мог. Аппаратную структуру он ценил больше, чем идеологию врачебной деятельности, чем методическое развитие лечебного учреждения и профессиональное — сотрудников. Выполнение приказов различного уровня было необязательным, поэтому они чаще всего играли роль неприятных клочков бумаги, которые можно обойти при помощи всевозможных уловок.

Хорошо, если то или иное лечебно­профилактическое учреждение (ЛПУ) имело на своей базе кафедру, где планерки были клиническими, а не административными, где внедрялись различные методики, писались диссертации, организовывались научно­исследовательские лаборатории. Обычно клинические кафедры имели больше материально­технических возможностей. Тем не менее напряженность отношений между главным врачом и заведующим кафедрой была нередкой, но консенсус находился всегда.

Недоверие к коллективу, как и к отдельным сотрудникам, составляло основу управления. Это были администраторы с холодной выдержкой, осторожностью и хитростью. То есть нужны были исторические обстоятельства и занимаемая должность, чтобы эти, по сути, второстепенные качества получили первостепенное значение. Эмпиризм руководителя всегда влек его на путь наименьшего сопротивления. Поэтому такие руководители «короткого прицела» при всех ответственных решениях, с точки зрения развития лечебного учреждения, занимали пассивную позицию. На работе они проводили много времени, но все это было не для учреждения, а за счет учреждения. Баланс ими не находился. Факту они всегда придавали большее значение, чем идее. Стратегически они были бюрократы; тактически — несостоявшиеся менеджеры и врачи. Несмотря на критическую характеристику, необходимо отметить, что руководители, о которых идет речь, должны были быть «детьми своего времени», иначе они не смогли бы «выжить» на своей должности. В итоге отечественному здравоохранению не становилось легче, так как разложение структуры ограничивало инициативу, профессиональный рост и развитие клиник.

Тем не менее новое время пришло и принесло новую экономику, мораль и структуру здравоохранения. Н.А. Семашко кажется сейчас идеологом далекого прошлого, а отечественная организация системы здравоохранения вчерашнего дня приблизилась к пароксизму. Новое время раскрыло новые успешно действующие системы финансирования и структуры здравоохранения: Бевериджа, Бисмарка и рыночную, то есть американскую. Также в мире сложились три основные формы финансирования здравоохранения: преимущественно частная, бюджетная (государственная) и страховая. Есть также и смешанные варианты. Любая форма узаконенной страховой медицины является финансовой основой здравоохранения.

Итак, Рубикон перейден. Вопрос о выборе формы страховой медицины приобрел первостепенное значение. Создалась исключительно благоприятная ситуация, когда экономика здравоохранения Украины движется туда же, куда влечет ее медицинская профессия. «Мы должны к 2015 году выйти с законом про обязательное медицинское страхование, где будет очерчен финансовый механизм — совсем другой, чем сегодня. Будут распределены категории: кто за кого платит, и какая ответственность с обеих сторон — медика и гражданина», — сказала министр здравоохранения Украины Р.В. Богатырева на встрече со студентами Николаевского базового медицинского колледжа (29.08.2013).

И как это всегда бывает, последовательная четкость позиции придает особый вес различным направлениям внедряемой реформы. В то же время каждая новая система здравоохранения характеризуется определенной духовной культурой, идеологией, уровнем знаний, материально­технической базой, среди которых центральное место занимает специалист. Его рассматривали и рассматривают как главный фактор, способный разрешить профессиональные проблемы, избавить повседневную деятельность от недостатков предшествующих поколений.

И нет никакого сомнения, что, говоря о реформистской сути в здравоохранении, имеют в виду, разумеется, не абстрактную мораль. Главным вопросом медицинской мысли всех исторических эпох являлась экономика и структура здравоохранения, гармоничное развитие личности, ее внутренний мир, культура, духовность, гуманизм. Оторванность от мировых медицинских систем, структур и связей отечественного прошлого приводила к затруднениям в профессиональном развитии врачей всех специальностей. Так или иначе, но в любом историческом периоде клинической медицины анализ деятельности базируется на двух китах — диагностике и лечении. То есть понимание деятельности врача должно отражать оптимизацию госпитальной диагностики и лечения, а также клинико­социальное ведение больных в амбулаторных (семейных) условиях.

Анализируя вышеизложенное, автор позволил себе сформулировать задачу, раскрывающую, по его мнению, системное развитие: путем какого анализа внутренней механики и финансирования развивающейся отечественной медицины «вскрыть ее возможности».

В то же время структура здравоохранения с ее системой финансирования, географией, этнографией, материально­технической базой, клиническими и образовательными школами не исчерпывает вопроса, так как над ними возвышается история развития. Однако история отечественной медицины уже создала противоречия, которые могут быть разрешены только реформой.

Между тем любые реформы видоизменяют привычные структуры и выдвигают новые, поэтому: «Мы осуществляем переход от терапевта, как врача, который лечит определенные болезни, к врачу общей практики, который наблюдает за развитием человека, его образом жизни и может на основе этих наблюдений дать прогноз по состоянию здоровья. Ведь состояние здоровья только на 15–20 % зависит от медицинских средств, все остальное — это социальные факторы и образ жизни». Более того, эффективность здравоохранения зависит в первую очередь от качества медицинской помощи на первичном уровне. Такую объективную точку зрения высказала министр здравоохранения Украины Р.В. Богатырева.

Вместе с тем Р.В. Богатырева подчеркнула и то, что педиатрия ликвидироваться не будет, так как врачи­педиатры будут работать наравне с семейными врачами. Она также еще раз заверила, что медицинские учреждения закрываться не будут: «Будет проходить реорганизация коек, которые используются неэффективно. На их месте будут открываться койки дневного стационара, амбулатории, пункты базирования скорой, где это возможно — социально­медицинские учреждения. Словом, неэффективные койки будут заменяться на такие, где будет оказываться качественная помощь. Речь о закрытии больниц не идет и идти не может, речь идет о новом качестве и содержании их работы».

Запомним твердо этот факт — он не случаен, так как мы должны понять, что же это такое — неэффективная больничная койка?

Как известно, больничная койка до сих пор является основным экономическим показателем здравоохранения, так как на определенное фиксированное и профильное ее количество выделяются бюджетные средства. Один из вариантов неэффективности — это ненаполняемость в течение бюджетного года коечного фонда, то есть невыполнение плана по койко­дням тем или иным отделением или стационаром. Другой вариант: наполняемость коек, например хирургических, происходит, но за счет больных, которые подлежат консервативному лечению, что делается, прежде всего, ради выполнения плана по койко­дням. Или, например, хирургическое профильное отделение обязано делать определенный объем операций, но их не производит в связи с низкой материально­технической базой и несовершенным штатным расписанием, поэтому больных переводят в другую клинику, которая имеет соответствующие условия. Другими словами, хирургические (оперативные) деньги переводятся на терапевтические (консервативные). Это приводит к чрезмерному и неэффективному финансированию хирургических коек конкретного стационара (службы), снижению оперативной активности и квалификации врачей, которые занимают хирургические ставки, неоптимальному использованию аппаратуры и многим другим неэффективно используемым позициям. Никакой бюджет — будь то страховой, государственный или частный — этого вынести нигде в мире не может.

Третий вариант, самый «скользкий» на сегодняшний день, — это наполнение стационарных коек больными, которые могут лечиться и обследоваться амбулаторно. Не менее важно и такое положение: насколько необходима лечебно­диагностическая приверженность больных к той или иной узкой специализации в определенных клинических ситуациях? Например, обязан ли врач­терапевт купировать аллергическую реакцию или это состояние находится в компетенции только врача­аллерголога? Если рассматривать врача­аллерголога как специалиста, который диагностирует и лечит с помощью аллергенов, что является длительной и скрупулезной амбулаторной проблемой, то, скорее всего, стандартные острые клинические ситуации, связанные, например, с аллергическими реакциями, являются неотъемлемой частью терапевтической деятельности. Контраст абсолютно не жесток. Аналогичных примеров бесконечное множество. Эта граница между узкими специалистами и общетерапевтической лечебно­диагностической тактикой проложена давно во всем мире и является профессионально и экономически оправданной. Более того, ни у кого не вызывает сомнения, что такие клинические подходы глубоко научны и в то же время доступны каждому стационарному терапевту уже сегодня.

Как говорится, план рассчитан тонко, хорошо, но для того, чтобы преодолеть сложности этих вариантов, необходима по крайней мере строгая регламентация деятельности всех специалистов, согласно международным стандартам (1), мощные диагностические центры (2), расширение функции приемных отделений (3), более интенсивное внедрение клинических рекомендаций по диагностике, лечению, профилактике, показаниям к госпитализации и т.д. (4), обязательная ­аудиторская деятельность (5), а также время для повышения квалификации семейных врачей (6).

Итак, инертное отношение к реформе может быть связано с ошибочным рассмотрением здравоохранения Украины только с точки зрения прошлого и настоящего, не принимая во внимание точку зрения будущего.

Каждый сотрудник, участвующий в реформе здравоохранения, должен иметь способность и готовность смотреть действительности в глаза, ведь исторический процесс сложнее, чем хотелось бы думать поверхностному рационалисту.

Практическая деятельность в здравоохранении должна быть возведена в высший принцип, что требует строгого распределения функций и технологической оптимизации лечебно­диагностического процесса.

Различные аспекты реформы здравоохранения в Украине — как исторического, профессионального, экономического, структурного и других процессов и как проявление развития вообще — не может быть всегда равномерным и гармо­ничным.