Журнал «Вестник Ассоциации психиатров Украины» (05) 2013

«Наукове» підґрунтя застосування примусових психіатричних заходів було закладене у XIX столітті під час так званої другої хвилі пенітенціарних реформ у Європі та США, коли за пом’якшенням суворості кримінально­виконавчої системи та гуманізацією заходів покарання почали активно розроблятись наукові теорії, що претендували на пояснення причин злочинної поведінки, винайдення способів виявлення осіб, які можуть становити потенційну небезпечність для суспільства, розробку оптимальних методів виправлення таких осіб. У вказаний період від досягнень у галузі психіатрії очікували вдосконалення «суспільної гігієни», що й стало передумовою просякнення психіатрії кінця XIX — початку XX століття тенденціями на кшталт євгеніки Гальтона, Пірсона або Давенпорта.

Психіатрія завжди була найбільш утаємниченою поміж галузей медицини, що, можливо, сприяло численним зловживанням завдяки отриманим привілеям психіатрів називатись єдиними спеціалістами у сфері порушень психічного здоров’я. Спокусившись можливістю чіткого розмежування людей на «психічно здорових» і «психічно хворих», що втілювалось на практиці шляхом документального встановлення діагнозу психічного розладу, психіатри зайшли набагато далі і сприяли затвердженню в законодавчому порядку поняття про неможливість хворих на тяжкі психічні розлади усвідомлювати свої дії та керувати ними. Як демонструє практика, визнання особи в судовому порядку осудною або неосудною у переважній кількості випадків стає лише формальним закріпленням висновку судово­психіатричної експертної комісії щодо можливості або неможливості особи усвідомлювати свої дії та керувати ними під час вчинення правопорушення.

Вчинення особою з тяжким психічним розладом суспільно небезпечного діяння деякі психіатри метафорично порівнюють із цеглиною, яка може впасти на голову будь­кому і будь­коли. Такого роду порівняння розширюють прірву між особами, які хворіють на психічні розлади, та суспільством, для якого точка зору лікарів­психіатрів була і залишається авторитетною.

Необхідність застосування примусових психіатричних заходів у першу чергу обумовлена встановленою небезпечністю особи внаслідок наявності у неї психопатологічної симптоматики. Така потенційна небезпечність може бути переважно спрямованою як на оточуючих особу людей, так і на саму себе, або включати поєднання гетеро­ та автоагресивної поведінки. Також серед числа можливих варіантів суспільної небезпечності необхідно приймати до уваги бездіяльність особи, що часто характерно для вчинення особою правопорушення під час керування транспортним засобом. Окрім того, прогнозована суспільна небезпечність може корелювати з вчиненими у минулому суспільно небезпечними діяннями, — незалежно від наявності в особи на момент вчинення психічних розладів. Або в протилежному випадку навіть за відсутності вчинених особою в минулому суспільно небезпечних діянь у разі наявності у особи, наприклад, актуальної продуктивної симптоматики агресивного характеру, яка з високим ступенем вірогідності може бути реалізована у вчиненні суспільно небезпечних діянь, існує необхідність застосування примусових психіатричних заходів.

Причинно­наслідкові зв’язки між: 1) встановленням судово­психіатричною експертизою (СПЕ) наявності в особи, яка вчинила суспільно небезпечне діяння (СНД), «тяжкого», «хронічного» психічного розладу; 2) висновком СПЕ, що зазначена особа «не могла усвідомлювати свої дії (бездіяльність) або керувати ними» під час вчинення нею СНД; 3) встановленням «небезпечності особи внаслідок її психічного стану для самої себе та інших осіб, а також можливості спричинення іншої істотної шкоди такою особою», що властиво «особам, які є суспільно небезпечними»; 4) застосуванням до такої особи одного з видів примусових заходів медичного характеру (ПЗМХ), «залежно від характеру та тяжкості захворювання, тяжкості вчиненого діяння, з урахуванням ступеня небезпечності особи для себе або інших осіб», — на сьогодні є практично закріпленими у Кримінальному кодексі України та Кримінальному процесуальному кодексі України.

У разі встановлення, що особа, «яка вчинила злочин у стані осудності, але до постановлення вироку захворіла на психічну хворобу, що позбавляє її можливості усвідомлювати свої дії (бездіяльність) або керувати ними», можливість застосування ПЗМХ до такої особи також має ґрунтуватись на доведеності її «суспільній небезпечності», що затверджено у ч. 4 ст. 503 Кримінального процесуального кодексу України: «ПЗМХ застосовуються лише до осіб, які є суспільно небезпечними». Обґрунтування «суспільної небезпечності» кожної конкретної особи, стосовно якої розглядається питання про застосування ПЗМХ, є, таким чином, наріжним каменем як у формулюванні експертного висновку, так і в формулюванні ухвали суду. Але на практиці суд послуговується для ухвалення постанови про застосування ПЗМХ лише тяжкістю вчиненого СНД та встановленим СПЕ діагнозом психічного розладу. Лікарі — судово­психіатричні експерти також вкрай рідко обґрунтовують ступінь суспільної небезпечності особи під час проведення СПЕ.

Ситуація щодо відповідності «лікування» осіб, які хворіють на психічні розлади, міжнародним стандартам та клінічним протоколам — в умовах застосування стаціонарних видів примусових психіатричних заходів — є досить суперечливою. Формально лікування проводиться, але замість сучасних фармакотерапевтичних та психотерапевтичних заходів застосовується «терапія» типовими нейролептиками, а супроводжуючий таке лікування екстрапірамідний синдром нівелюється тригексифенідилом, рівень призначення якого чи не найвищий серед фармацевтичних препаратів, які призначаються лікарями­психіатрами в Україні. Про психотерапію, трудотерапію, реабілітацію мова може йти лише у тому ступені, у якому вимірюється забезпеченість населення України відповідними спеціалістами та закладами для реалізації такого роду заходів.

Вкрай незначний обсяг реабілітаційних заходів у системі примусових психіатричних втручань, переважання довготривалої психофармакотерапії препаратами, стосовно яких доведено наявність численних побічних ефектів, несумісних з ефективною реабілітацією та реінтеграцією пацієнтів у суспільство, відсутність законодавчо затвердженого порядку надання амбулаторного виду примусових заходів медичного характеру – ставлять під сумнів наявність умов для реалізації в Україні ідеї соціально спрямованої психіатричної допомоги.

Існуючий підхід до організації застосування примусових психіатричних заходів не передбачає нічого іншого, окрім як, користуючись вищенаведеною метафорою про цеглини, становити такі цеглини якомога далі від краю стріхи, з якої вони могли б зірватись на голови пересічних громадян. Діюча система примусових психіатричних втручань потребує докорінного перегляду, адже подальше її функціонування в незмінному вигляді ставить під сумнів не лише ефективність і сучасність цієї допомоги, але й дотримання прав людей, до яких такі заходи застосовуються.