Журнал «Вестник Ассоциации психиатров Украины» (05) 2013

Краткое изложение

С момента развала Советского Союза регулярно всплывали сообщения об использовании психиатрии в политических целях. В большинстве своем эти случаи касались Российской Федерации и Украины. И хотя ни в одном из этих случаев за госпитализацией не последовало долгого принудительного лечения, главными вопросами остаются следующие: являются ли эти злоупотребления систематическими и почему они до сих пор происходят?

Чтобы понять нынешнюю ситуацию в постсоветской психиатрии, необходимо проанализировать исторический контекст, в котором эти злоупотребления зародились и происходили в СССР. На основе имеющихся на сегодняшний день свидетельств можно с уверенностью сказать, что система политических злоупотреблений была тщательно разработана КГБ для удаления нежелательных элементов. Тем не менее советская психиатрия сама способствовала такому положению дел: изоляция от мировой психиатрии и монополизация одной научной школой, расположенной в Москве, сделали ее идеальным инструментом для репрессий. Таким образом, советские психиатры, часто сами того не подозревая, легко могли стать послушными шестеренками в советском механизме тоталитарного контроля и репрессий.

После падения советской власти были сделаны определенные попытки сделать советскую психиатрию открытой международному сообществу. Тем не менее в некоторых бывших советских республиках (особенно в Российской Федерации и в большинстве среднеазиатских республик) все еще осталась старая номенклатура, которая контролирует постсоветскую психиатрию и отгораживает ее от западного влияния. После прихода к власти Владимира Путина в 2000 г. политический климат в Российской Федерации стал ухудшаться, и местные власти почувствовали, что теперь можно опять вернуться к старым приемам подавления гражданской активности — угрозам принудительным психиатрическим заключением.

Принимая во внимание все известные на сегодня факты, мы не располагаем доказательствами, что государство сейчас использует психиатрию в немедицинских целях. Скорее, мы являемся свидетелями того, что психиатрия как профессия пока еще далека от полного восстановления после разрушительного советского периода и сильно отстает от мировых стандартов в понимании и соблюдении прав человека и профессиональной этики; она поражена коррупцией (например, известны случаи продажи фальшивых диагнозов) и находится под сильным влиянием фармацевтической индустрии, которая заинтересована только в коммерческой прибыли.

Чтобы изменить положение и предотвратить злоупотребления в будущем, необходимы огромные инвестиции в психиатрию с целью обеспечить наличие современной литературы по психиатрии, образование, обучение и мониторинг соблюдения прав человека в закрытых учреждениях. Новый закон о некоммерческих организациях, принятый в России 13 июля 2012 г., может усложнить ситуацию, но его эффект может быть легко нейтрализован с помощью использования современных технологий (Интернета, приложений для смартфонов и планшетов и обучения онлайн).

1. Введение

С начала этого столетия значительно возросло количество жалоб и сообщений о том, что в бывшем СССР снова стали использовать психиатрию в политических целях. В большинстве своем жертвами преследований стали граждане с оппозиционными политическими взглядами либо те, кто разоблачал случаи коррупции, в которых были замешаны правительственные чиновники. Этот вопрос вызывает особое беспокойство, потому что начиная с 1970­х годов, когда международное психиатрическое сообщество занялось вопросом политического злоупотребления психиатрией, особое внимание уделялось СССР, а сейчас оказывается, что всплывающие сегодня обвинения свидетельствуют о таком климате как минимум в нескольких постсоветских республиках, и он изменился не настолько, чтобы предотвратить возвращение к старой практике злоупотреблений.

Советский Союз, вне всякого сомнения, был не единственной страной, в которой психиатрия использовалась для подавления инакомыслия. В течение последних десятилетий были опубликованы документальные подтверждения подобных злоупотреблений и в других странах. Одной из стран, где происходило политическое злоупотребление психиатрией, была коммунистическая Румыния². Также были сообщения о похожих случаях в Чехословакии, Венгрии и Болгарии, но все эти случаи были единичными и не было свидетельств, доказывающих их систематичность. Широкомасштабные исследования ситуации в Восточной Германии привели к такому же выводу, хотя в этой социалистической стране политика и психиатрия, казалось, были очень тесно переплетены³. Позднее появилась информация о политическом злоупотреблении психиатрией на Кубе, которое тем не менее было непродолжительным и так и не стало масштабным инструментом для репрессий⁴. В 90­х гг. случай политического злоупотребления психиатрией, когда министерство обороны пыталось заставить замолчать социального работника путем фальсификации нескольких его психиатрических диагнозов и делало вид, что его поведение было результатом психических проблем, произошел в Нидерландах⁵. Наконец, с начала этого века проблема политического злоупотребления психиатрией в Китайской Народной Республике снова стоит на повестке дня и неоднократно вызывала дебаты внутри международного психиатрического сообщества⁶.

На протяжении последних десятилетий правозащитные организации регулярно получали обращения о помощи в ситуациях злоупотребления психиатрией в таких странах, как ЮАР, Чили и Аргентина. В случае Южной Африканской Республики серьезные злоупотребления были результатом расово­дискриминационной политики апартеида, плодом которой стали радикально отличные условия психиатрического лечения для белого правящего класса и черного большинства. Заявления о том, что психиатрия использовалась как средство политических или религиозных репрессий, так и не подтвердились. В Аргентине и Чили злоупотребления касались отдельных психиатров, которых нанимали для того, чтобы определить, какие формы пыток были бы наиболее эффективны, но эти случаи не касались ни психиатрии в целом, ни официальных лиц⁷.

Структура доклада

Чтобы узнать причину нынешних злоупотреблений в психиатрии в бывшем Советском Союзе, необходимо понять истоки и природу советской системы карательной психиатрии. Множество (если не большинство) нынешних руководителей в области психиатрии на постсоветском пространстве получили образование в советское время, а некоторые заняли свои руководящие должности еще во время существования советского строя и до сегодняшнего дня продолжают занимать свои посты. По предварительной оценке 80 % сегодняшних психиатров на руководящих должностях в российской психиатрии получили свои посты в советское время и остаются при них по сей день. Можно уверенно утверждать, что большое количество злоупотреблений, которые сейчас происходят в постсоветской психиатрии, напрямую связано с этим темным прошлым.

По этой причине данный доклад начинается с глубокого анализа советской карательной психиатрии, ее истоков, масштаба и последующего развития, а затем в нем описывается ситуация в ранний постсоветский период. Далее идет обзор злоупотреблений психиатрией в XXI веке, а заканчивается доклад заключениями и рекомендациями Европейскому парламенту.

2. Что такое политическое злоупотребление психиатрией?

Политическое злоупотребление психиатрией — это неправильное использование психиатрического диагноза, лечения и заключения в психиатрическую больницу в целях, ограничивающих права человека, отдельного лица или группы людей в обществе. Это часто происходит в странах с тоталитарным режимом, но не только. При таких режимах нарушения прав людей, придерживающихся оппозиции, часто прикрываются маской необходимости психиатрического лечения. В то же время в демократических обществах разоблачители крупных корпораций, нарушающих закон, также подвергались политическим преследованиям посредством психиатрии. Следует признать, что полного согласия в том, где проходит граница между политическим и более общими злоупотреблениями в психиатрии, пока не достигнуто. На протяжении многих лет горячо обсуждалось большое количество отдельных случаев на предмет того, могут они считаться случаями политического злоупотребления психиатрией или нет. Эта проблема продолжает обсуждаться в основном из­за того, что недавние случаи часто оказываются более сложными и характеризуются менее выраженным вмешательством государства.

Тот факт, что об использовании психиатрии в политических целях сообщается из такого количества разных стран, свидетельствует о продолжении напряженных отношений между политикой и психиатрией, а также о том, что использование психиатрии для подавления политических противников или разрешения конфликтов касается не только диктаторских режимов, но и устоявшихся демократических обществ. Психиатрия — это раздел медицины, пытающийся понять человеческую душу, а не только собрать эмпирические факты. Диагнозы согласовываются на международном уровне, чтобы психиатры могли структурировать свое понимание и говорить на одном языке, но психиатрия до сих пор не имеет достаточных доказательств их научной обоснованности⁸. Тем не менее очевидно, что политическое использование психиатрии было излюбленным делом коллективистских, коммунистических либо социалистических режимов. Одним из объяснений этого факта может служить то, что идеологии, которые обещают идеальное общество, где все будут равны и счастливы, часто постулируют: те, кто противостоит созданию таких обществ, должны быть сумасшедшими. Как заявил советский лидер Никита Хрущев в 1959 г., «преступление — это отклонение от общепризнанных стандартов поведения, зачастую вызванное психическими нарушениями. Могут ли существовать болезни, нервные расстройства у определенных людей в коммунистическом обществе? Естественно, да. Если так, то будут происходить и преступления, характерные для людей с ненормальным складом ума... О тех, кто может начать призывать к противостоянию коммунизму на этой основе, мы с уверенностью можем сказать... что психическое состояние таких людей ненормально»⁹.

Важно отметить, что политическое злоупотребление стоит особняком от общего злоупотребления или неправомерных действий в психиатрии. Последнее включает в себя общие нарушения прав человека в психиатрических лечебницах (например, плохие условия содержания, издевательства со стороны персонала, незаконное лишение свободы, негуманное обращение), а также экономические злоупотребления в психиатрии, такие как продажа диагнозов преступникам, чтобы последние смогли избежать длительных тюремных заключений, или взятка психиатру, чтобы объявить родственника психически больным с целью получения недвижимости или чтобы «убрать» — на время или навсегда — супруга. Ниже в настоящем отчете мы вернемся к таким случаям злоупотребления в обсуждении нынешней ситуации, хотя напрямую они с политикой и не связаны.

Наконец, важно отметить, что в случаях злоупотреблений психиатрией в СССР, как и в случаях, подобных систематическим злоупотреблениям психиатрией в Народной Республике Китай, существует огромная «серая зона», в которую входят либо люди, которых госпитализируют, потому что они причиняют хлопоты властям своими постоянными жалобами, либо люди, которые действительно психически больны, но которых насильно госпитализировать или лечить нет необходимости. Многие жертвы карательной психиатрии в Китае являются так называемыми «просителями», то есть людьми, которые едут из провинции в Пекин, чтобы подать жалобу на притеснения со стороны местных властей. Вместо того, чтобы разобраться и принять меры по поводу их жалоб, их помещают в психиатрическую больницу и угрожают психиатрическим «лечением». Вполне возможно, что некоторые из них действительно подают необоснованные жалобы или не совсем здоровы, но это ни в коем случае не должно быть «отмазкой» для госпитализации и принудительного лечения.

Эта «серая зона» существовала и в Советском Союзе. С годами доля населения Советского Союза с зарегистрированными психическими заболеваниями росла. Люди, состоявшие на учете, были лишены части своих гражданских прав, на них вешали позорный ярлык на всю жизнь. В дополнение к этому таким людям было тяжело найти работу, жилье и т.д., в результате чего они превращались в изгоев общества. В начале1988 г. бывший главный психиатр Министерства здравоохранения СССР Александр Чуркин заявил в интервью, что на учете находится 5,5 миллиона человек и что 30 % из них будут сняты с учета в течение двух последующих лет¹⁰. Тем не менее год спустя журнал «Огонек» опубликовал цифру в 10,2 миллиона человек, состоящих на психиатрическом учете; эту цифру журнал получил от Государственного комитета статистики¹¹. В 1989 г. делегация Государственного департамента США, приехавшая с инспекцией в СССР, пришла к выводу, что помимо большого числа людей, которые были госпитализированы по политическим причинам, были также и те, кто действительно страдал от психических расстройств, но лечение, которое применялось к ним, не было необходимостью¹².

3. Политическое злоупотребление психиатрией в СССР

3.1. Исторические перспективы

В общем, использование психиатрии для заключения диссидентов в психиатрические больницы в СССР началось в конце 1950­х — начале 1960­х годов. Однако случаи политических злоупотреблений в психиатрии были известны и раньше. На протяжении первых лет существования советского государства было несколько попыток использовать психиатрию в политических целях, но они были единичными, а постановка ложного диагноза казалась самой простой возможностью нейтрализовать политического противника.

Политические злоупотребления в советской психиат­рии участились в 1930­е годы. Письма, опубликованные одним из советских психиатров в «Американском журнале психиатрии» (American Journal of Psychiatry), подтверждают, что первый советский Особый психиатрический госпиталь в Казани использовался исключительно в политических целях. Половину пациентов в нем составляли действительно больные люди, но другая половина состояла из людей без каких­либо психических расстройств. Среди них был первый президент Эстонии Константин Пятс, который был заключен в Казанский психиатрический госпиталь по политическим причинам и пробыл там с 1941 по 1956 год¹³. В печально известном Институте судебной и общей психиатрии им. Сербского в Москве, где в дальнейшем диссидентам штамповали ложные диагнозы, с самых первых лет существовало политическое отделение. Тем не менее в первое время о нем отзывались как о довольно гуманном учреждении с доброжелательным персоналом¹⁴. Однако атмо­сфера там резко изменилась практически за одну ночь в 1948 г., когда командовать четвертым (политическим) отделением был назначен доктор Даниил Лунц¹⁵.

Еще больше случаев злоупотребления психиатрией известно в период 1940­х — 1950­х годов, включая случай партийного чиновника Сергея Писарева, который был арестован за критику КГБ в связи с так называемым делом врачей¹⁶. После освобождения в 1955 г. Писарев начал кампанию против политического злоупотребления психиатрией, фокусируясь на Институте им. Сербского, который он считал корнем зла. В результате его действий Центральный комитет Коммунистической партии учредил комитет для расследования этого дела, который впоследствии пришел к выводу, что политическое злоупотребление психиатрией на самом деле имело место быть. Однако этот доклад пропал в архивах и никогда больше не всплывал¹⁷.

Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что на протяжении 60­х годов психиатрия стала одним из главных инструментов репрессий в СССР. К концу этого десятилетия многие известные диссиденты были признаны психически больными. Ключевую роль в этом сыграл председатель КГБ Юрий Андропов, назначенный на этот пост 18 мая 1967 года, который сделал борьбу с «идеологической диверсией» главной задачей КГБ. Согласно заявлению бывшего генерала Пятого («диссидентского») управления КГБ Украины, именно Андропов вместе с отобранной группой единомышленников превратил психиатрию в систему репрессий инакомыслящих. Отделы КГБ в других республиках, так же как и в Украине, получали детальные инструкции из «центра» о том, как именно использовать психиатрию в качестве «превентивного средства» или для удаления «враждебных элементов» из общества¹⁸.

Существует несколько документов, подтверждающих роль в этом Юрия Андропова. Доклад генерал­лейтенанта КГБ из Краснодарского края С. Смородинского от 15 декабря 1969 г. указывает на то, что люди, которых отправляли в Институт им. Сербского, были лишь верхушкой айсберга. Этот доклад, представленный Юрием Андроповым в Политбюро в январе 1970 г., описывал более эффективные меры для обнаружения и изоляции психически больных, включая тех, «которые имели террористические либо другие намерения, опасные для общества»¹⁹. К последним С. Смородинский причислял людей, которые пытались бежать из СССР, людей, «фанатично пытавшихся встретиться с иностранцами», а также тех, кто пытался создать новые (политические) партии или предложить механизмы контроля за Коммунистической партией. Согласно Смородинскому, один человек предлагал создать совет по контролю действий Политбюро, что считалось особенно опасным преступлением, другие обвинялись в распространении антисоветских листовок. Смородинский доложил, что в Краснодарском крае в наличии было только 3785 койко­мест, в то время как в госпитализации нуждались 11 000–12 000 людей. Андропов добавил к докладу: «Такая же ситуация наблюдается и в других частях страны». Иными словами, количество койко­мест в СССР должно было быть существенно увеличено, чтобы соответствовать быстро растущей потребности²⁰.

То, насколько масштабными стали злоупотребления в начале 1970­х, хорошо проиллюстрировано докладом о встрече верхушек восточногерманской Штази и советского КГБ в августе 1976 г. в Берлине с данными о ситуации в стране несколькими годами ранее: «Возросшая стабильность общества в СССР так же очевидна в свете того факта, что в 1974 г. меньшее количество людей было осуждено за клевету на государство или за антисоветскую пропаганду, чем в предыдущие годы. Например, в 1973 г. за эти преступления было арестовано 124 человека, тогда как в 1974 году — только 89, и в этом контексте важно отметить, что 50 % этих людей были психически больными»²¹.

Психиатрия использовалась не только против отдельных личностей, но и иногда для изоляции больших групп нежелательных элементов во время коммунистических праздников или особых мероприятий. В некоторых случаях людей арестовывали массово, как, к примеру, в 1971 г. в Томске: «На официальном собрании медицинского персонала больницы в 1971 г. (в г. Томск. — Прим. авт.), которое я посетил, (директор больницы доктор Анатолий. — Прим. авт.) Потапов²²  заявил буквально следующее: «Мы ожидаем прибытия большого количества пациентов 4–7 ноября. Их бумаги будут помечены специальными отметками. Они страдают параноидной шизофренией. Мы примем их всех вне зависимости от их количества...»²³. В 1980 г. глава КГБ Ю. Андропов был предельно откровенным в докладе с пометкой «совершенно секретно», представленном Центральному Комитету Коммунистической партии в связи с подготовкой к Олимпийским играм 1980 г. в Москве. В шестистраничном докладе он совершенно открыто заявлял, что «с целью предотвращения возможных провокационных и антиобщественных действий со стороны психически больных личностей с агрессивными намерениями принимаются меры совместно с органами здравоохранения и милиции, направленные на предупреждающую изоляцию таких людей во время Олимпиады 1980 г.»²⁴. Однако психиатрические больницы использовались для изоляции граждан на время проведения коммунистических праздников и особых мероприятий не только в СССР. Существуют свидетельства о том, что подобное происходило также в Румынии времен Чаушеску и в Китае²⁵.

3.2. Концептуальные аспекты советской политической психиатрии

Политическое злоупотребление психиатрией в Советском Союзе развивалось при тоталитарном режиме, который способствовал его распространению. Как отметил профессор Ричард Бонни (Richard Bonnie), «в ретроспективе использование психиатрии для репрессий в Советском Союзе, кажется, было неизбежным. Практика принудительного лечения в психиатрии неотвратимо несет с собой риск ошибок и злоупотреблений даже в свободном, плюралистическом обществе. Этот присущий принудительному лечению риск был усугублен тем, что в Советском Союзе коммунистический режим не выносил инакомыслия, включая любую форму политического или религиозного отклонения, а также губительным следствием коррупции и запугивания во всех сферах общественной жизни»²⁶. Еще больше ухудшала ситуацию вера в то, что диссиденты психически больны, так как другого логического объяснения тому, почему человек выступает против лучшей общественно­политической системы в мире, казалось, не существовало.

Диагноз «вялотекущая шизофрения», предложенный Московской школой психиатрии, в частности академиком Андреем Снежневским, предоставлял удобное объяснение такого поведения. Согласно теории А. Снежневского и его коллег, шизофрения гораздо более распространена, чем считалось раньше, потому что болезнь может вначале быть слабо выражена и развиться с течением времени. И именно объемы вялотекущей шизофрении расширились, так как, согласно теории Снежневского, пациенты с этим диагнозом могли практически нормально функционировать в обществе. Их симптомы могли напоминать невроз или паранойю. Пациент с симптомами паранойи сохранял некоторую способность к адекватным поступкам, но переоценивал важность собственной личности и мог высказывать грандиозные идеи о реформировании общества. Таким образом, симптомами вялотекущей шизофрении стали называть «бред реформаторства», «правдоискательство» и «упорство»²⁷. Тем не менее в Предварительном исследовании по шизофрении, которое провела Всемирная организация здравоохранения (World Health Organization Pilot Study on Schizophrenia), компьютерная программа перераспределяла московские диагнозы шизофрении в другие категории (непсихотических расстройств) гораздо чаще, чем в любой другой стране, тем самым выявляя искажения советской классификации²⁸.

Несколько ученых проанализировали теории вялотекущей шизофрении в СССР, а также научные работы, посвященные этому диагнозу. Канадский психиатр Харольд Мерски (Harold Merskey) вместе с неврологом Брониславой Шафран (Bronislava Shafran) в 1986 г. проанализировали в общей сложности 64 научные статьи, напечатанные в «Журнале невропатологии и психиатрии Корсакова» в 1978 и 1983 гг., заключив, что «понятие вялотекущей шизофрении, очевидно, очень растяжимое, разнообразное и включает в себя гораздо больше, чем наши представления о простой шизофрении или остаточном дефектном состоянии. Многие психические состояния, которые в других странах были бы, скорее всего, диагностированы как депрессивные расстройства, тревожные неврозы, ипохондрия или расстройства личности, по теории Снежневского неизменно подпадают под понятие вялотекущей шизофрении»²⁹. Два года спустя советский диссидент и бывший политзаключенный Семен Глузман провел еще более масштабное исследование. В своей работе он цитировал многие работы известных сотрудников Института им. Сербского, и в некоторых из этих работ политическая «болезнь» даже не скрывалась. В одних исследованиях пациенты были больны «повышенной религиозностью»³⁰; в другом исследовании говорилось, что «принудительное лечение в обычной психиатрической больнице может быть рекомендовано пациентам с шизофренией, осложненной бредовыми идеями реформаторства, которые демонстрируют пониженный уровень активности и в отношении которых мы можем наблюдать несовпадение между заявлениями и поведением». Тем не менее один из пациентов демонстрировал «крайнюю общественную опасность и (это стало. — Прим. авт.) основанием для обязательного лечения в психиатрической больнице особого назначения»³¹.

3.3. Факторы, способствовавшие злоупотреблению психиатрией в СССР

Существует достаточно доказательств, что психиатры, которые разрабатывали и применяли систему, по которой диссидентов по распоряжению партии и КГБ признавали психически больными, очень хорошо знали, что делали³². И в то же время многим советским психиатрам диагноз «бред реформаторства» казался вполне логичным, потому что иначе они не могли объяснить себе, почему кто­то будет жертвовать карьерой, семьей и счастьем ради идей или убеждений, которые так сильно отличались от тех, в которые верили или заставляли себя верить большинство людей. В каком­то смысле такое положение вещей их очень даже устраивало, так как не было необходимости задавать себе сложные вопросы по поводу своих действий. Ведь поиск ответов на эти сложные вопросы мог привести к не менее сложным выводам, которые, в свою очередь, могли создать проблемы с властями для самого психиатра.

Становление политической психиатрии можно рассматривать как следствие переплетения факторов, которые могли появиться только при тоталитарном режиме. Решающим фактором стало решение предоставить монополию в психиатрии в 1950–1951 годах павловской школе профессора Андрея Снежневского³³. Как было отмечено ранее, ключом к политизации психиатрии стало то, что советское общество стало управляемым из центра тоталитарным государством. В таких условиях врачи были вынуждены вместо клятвы Гиппократа давать клятву советского врача, согласно которой врач несет ответственность перед Коммунистической партией, а не перед медицинской этикой³⁴. У советских психиатров почти не было возможности избежать всеохватывающего контроля Коммунистической партии и ее органов из­за тройной зависимости от советского государства: научной, потому что их исследования основывались на преданности советским властям; политической, потому что им нужно было организовывать свою профессиональную жизнь и взаимодействовать с властями, чтобы не потерять их поддержку; и экономической, так как частных практик не существовало и все они были государственными работниками³⁵. Люди на руководящих позициях должны были быть не просто хорошими начальниками: «этот успех... зависел от других условий; тот, кто был способен поддерживать необходимые связи с властями, имел самые высокие шансы сделать карьеру»³⁶.

Еще одним фактором, который навязывал политическое злоупотребление психиатрией психиатрическому сообществу и искоренял потенциальную оппозицию, стало то, что «на протяжении многих лет существовала неизменная, но неформальная иерархия психиатрических заведений. Все выглядело приблизительно следующим образом: на высшей ступени находились научно­исследовательские институты, затем факультеты психиатрии, затем московские и ленинградские психиатрические больницы, затем провинциальные и городские поликлиники, и на самом нижнем уровне находились психоневрологические медицинские пункты и кабинеты. Если доктор, работавший фармацевтом, изменял диагноз, это считалось «нападением» на заведение, стоявшее выше по иерархической лестнице. Потому что многие годы диагноз, установленный «высшим» заведением, должен был быть безоговорочно принят заведением «низшего» уровня»³⁷. Другими словами, если Институт им. Сербского в Москве объявлял диссидента психически больным, ни один нижестоящий психиатр не смел этому перечить.

Наконец, не стоит забывать, что Советский Союз был закрытым государством, обществом, полностью отрезанным от остального мира. Мировая литература по психиатрии не была доступна никому, кроме политической элиты. «Западная литература по психиатрии стала редкостью: количество доходивших периодических изданий было ограничено, большая их часть оседала в «специальном хранилище» (спецхран) Ленинской библиотеки (в Москве), и до нее было невозможно добраться»³⁸. Власть партии казалась безграничной, несмотря на то, верил в ее идеалы человек или нет. И, таким образом, любой человек, решавшийся озвучить свое несогласие, шел на огромный риск быть признанным психически больным.

4. Ранний постсоветский период

4.1. Появление негосударственного сектора в охране психического здоровья

До конца 80­х годов в советской психиатрии доминировала лишь одна организация: Всесоюзное общество психиатров и невропатологов (ВОПН), которая напрямую контролировалась Министерством здравоохранения СССР³⁹. Во время периодов гласности и перестройки это начало меняться. Уже в 1988 г. образовалось Эстонское общество психиатров, а два года спустя — Литовская психиатрическая ассоциация. А тем временем в марте 1989 г. небольшая группа психиатров и психологов в Москве основала Независимую психиатрическую ассоциацию (НПА). НПА была принята в члены ВПА в октябре 1989 г⁴⁰.

В январе 1991 г. бывший диссидент и политический заключенный Семен Глузман смог основать Украинскую психиатрическую ассоциацию. С самого начала у него был другой подход, отличный от НПА: он попытался уйти от «диссидентской» позиции и вместо этого привлекал в организацию как можно больше ведущих специалистов, которые не были частью большого механизма репрессий и понимали необходимость реформ. Таким образом ему удалось завоевать доверие ведущих украинских психиатров⁴¹. На первом собрании Украинской психиатрической ассоциации было принято постановление, которое гласило, что «нынешняя психиатрия в нашей стране в большой степени обесчеловечена и находится на службе у личных и непрофессиональных интересов правительства, чьи учреждения не способны обеспечить защиту прав человека и экономическое развитие нашего общества. В результате потеря приоритетности морально­этических и духовных аспектов (в психиатрии. — Прим. авт.) началась с действий врачей, включая психиатров. Это с завидной регулярностью можно наблюдать в случаях использования психиатрии в целях, не имеющих ничего общего со здоровьем и благополучием»⁴².

Даже в Ленинграде, втором по величине городе и бывшей столице России, сотни психиатров вступили в Ленинградское психиатрическое общество, позже переименованное в Санкт­Петербургскую психиатрическую ассоциацию, лишь из протеста против продолжающейся гегемонии старой номенклатуры в психиатрии по всей России. В феврале 1990 г. их недовольство вылилось в ноту протеста, отправленную Ленинградским обществом психиатров во Всесоюзное общество психиатров⁴³. В этой ноте ленинградские психиатры высказывали свое «недовольство действиями руководства Всесоюзной ассоциации, (которая. — Прим. авт.) способствовала появлению в СССР независимых психиатрических ассоциаций, одна из которых была недавно принята в члены Всемирной психиатрической ассоциации... Состав руководства Всесоюзного общества характеризуется концентрацией власти в руках трех московских учреждений союзного уровня. Из 23 членов президиума правления общества 20 представителей из Москвы, а из них — 18 человек представляют учреждения, напрямую подчиняющиеся Министерству здравоохранения СССР и Академии медицинских наук СССР»⁴⁴. Протест вызвал резкую реакцию московских психиатров. Тем не менее ничего не было сделано для того, чтобы удержать ленинградских психиатров в правлении, и в результате те пошли своим путем.

После распада Советского Союза в августе 1991 г. психиатрические ассоциации появились во всех бывших советских республиках — новых независимых государствах (ННГ). В октябре 1992 г. ВПА приняла Казахскую психиатрическую ассоциацию, Латышскую психиатрическую ассоциацию и Литовскую психиатрическую ассоциацию в специальные члены⁴⁵. В России, вслед за НПА и Санкт­Петербургской психиатрической ассоциацией, как самостоятельное юридическое лицо, а не как наследник Всесоюзного общества психиатров, образовалось Российское общество психиатров, которое подало заявление на вступление в ВПА в октябре 1992 г⁴⁶.  В том же году Всесоюзное общество отказалось от членства и вскоре умерло тихой смертью.

На протяжении 1990­х помимо психиатрических ассоциаций образовывались и новые профессиональные общества для медсестер, задействованных в психиатрии (например, в Украине и Беларуси), а также другие схожие организации, мультидисциплинарные организации и, к концу века, первые группы людей, нуждающихся в услугах охраны психического здоровья. Постепенно образовалась сеть негосударственных организаций в сфере психического здоровья, представляющая собой гибкую систему групп, комитетов и ассоциаций, которые, в свою очередь, пытались изменить существующую слишком бюрократическую и биологически ориентированную психиатрию, которая стала почти синонимична огромным нарушениям прав человека, и превратить ее в клиент­ориентированную охрану психического здоровья, ориентирующуюся на потребности местного населения и уважающую права пациента. Большая часть организаций была связана с сетью реформаторов в психиатрии, которая была создана в 1993 г. в столице Словакии Братиславе и которая больше десятилетия служила основным звеном между различными группами и их западными коллегами, являясь, таким образом, и страховкой, и экспертно­аналитическим центром для более чем 1000 реформаторов, которые, собственно, этой организацией и объединялись⁴⁷.

4.2. Злоупотребление психиатрией в ранний постсоветский период

С падением коммунизма в Восточной Европе в конце 1980­х фактически прекратилось использование психиатрии в целях подавления политических оппонентов. Всплыли лишь некоторые случаи в Средней Азии, в частности в Туркменистане и Узбекистане⁴⁸. На смену этому тем не менее пришли другие виды злоупотреблений, варьируясь от экономических злоупотреблений (таких как объявление своих родственников психически больными либо слабоумными в целях завладения их имуществом, к примеру недвижимостью) до преступников, выкупающих себе свободу взятками психиатрам с целью получения фальшивых диагнозов. К тому же нарушения прав человека в системе охраны психического здоровья в бывших советских республиках продолжались из­за нехватки ресурсов, устаревших методов лечения, недостаточного понимания прав человека и возрастающего отсутствия толерантности в обществе, где «выживательство» в общем смысле стало основной философией населения.

4.2.1. Россия

В России был принят закон о психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании в январе 1993 г., заменивший закон, который был принят в СССР в 1988 г. и который, скорее всего, был подготовлен все теми же экспертами Института государства и права. Закон 1993 г. может считаться либеральным и соответствующим международным стандартам. Он предусматривает, что все люди с психическими заболеваниями имеют право на гуманное обращение, что диагноз психической болезни должен соответствовать международно признанным медицинским стандартам и что все должны уважать право на конфиденциальность. Он также гласит, что пациент — в тех случаях, когда это возможно, — имеет право на лечение вблизи своего дома или дома своих родственников или друзей, право вернуться в общество как можно скорее; что пациент имеет право на лечение в условиях с наименьшими ограничениями и что никакое лечение не может быть применено к пациенту без его информированного согласия. Наконец, он также констатирует, что каждый пациент имеет право отказаться или прекратить лечение, что каждому пациенту должны сообщить о его правах и что пациент, получающий лечение не по своей воле, может подать заявление в контрольную инстанцию с требованием выписки или получения статуса добровольного лечения.

Закон 1993 г. до сих пор используется лишь с незначительным числом поправок, внесенных в 2004 г., а новые поправки находятся на стадии рассмотрения, так как их нужно согласовать еще с новым законом о здравоохранении. Однако главной проблемой России (как и большинства бывших советских республик) остается не сам закон, а его воплощение. Множество жалоб, касающихся небрежности в психиатрии, указывает на неправильное применение закона, а права зачастую не могут быть обеспечены ввиду моральной устарелости услуг по охране психического здоровья в стране. Ключевым моментом является то, что реформы в сфере психического здоровья имели лишь ограниченное воздействие на ситуацию и не смогли изменить состояние дел в сфере охраны психического здоровья в корне. Многие психиатрические учреждения остались далеки от гуманизма, в них ежедневные нарушения прав человека продолжались, в то время как уровень психиатрической помощи был далек от приемлемого, а знания о современных терапевтических подходах, роли родственников и опекунов и способностях самопомощи пациентов оставались недостаточными и ограниченными.

Одной из главных причин такой ситуации остается то, что руководство советских времен в психиатрии сохранило свое влияние в России и во многих регионах смогло удержать монополию на информацию и знания. За десятилетия изоляции советская психиатрия стала обезображенной ветвью медицины, главными задачами которой были изоляция от общества людей с психическими болезнями и их удержание под постоянным контролем. Многие люди провели годы и даже десятилетия в психиатрических учреждениях, где их пичкали лекарствами и зачастую «лечили» примитивными веществами (такими как сульфазин и инсулин). В то время как во многих бывших советских республиках или поменялось руководство, или были восстановлены контакты с мировой психиатрией, в России наблюдалась нехватка информации — частично из­за того, что корифеи психиатрии фактически «прятали» психиатрическую литературу от своих студентов и коллег (зная, что доступ к такой литературе немедленно выявит их собственную некомпетентность), частично из­за того, что знание иностранных языков в России было скорее исключением, чем правилом. Попытки изменить ситуацию провалились ввиду отсутствия необходимых средств. И хотя на частные средства было напечатано более сотни учебников по психиатрии на русском языке, их тираж оставался слишком маленьким, чтобы серьезно повлиять на ситуацию⁴⁹. Во многих городах имеющиеся в наличии книги были запрещены к продаже.

Многие психиатры, занимающие высокие посты, особенно те, которые уже принадлежали к влиятельным кругам в советские времена, также отозвали свое признание, зачитанное ранее на Генеральной ассамблее ВПА 1989 г., в том, что психиатрией в Советском Союзе систематически злоупотребляли по политическим причинам. Теперь они предпочитали называть это «отдельными случаями слишком широкого применения диагноза» или «научными различиями в мнениях»⁵⁰.

4.2.2. Украина

В 1991 г. комитет, принадлежавший Украинской психиатрической ассоциации, начал работу с жалобами граждан на злоупотребления врачами служебным положением в психиатрии. Комитет функционировал до 2005 г., и его статистика жалоб отчетливо указывает на то, что количество жалоб уменьшалось с каждым годом (с 21 357 в 1992 г. до 513 в 2005 г.), что жалобы на недобровольное поступление на лечение постепенно прекратились вовсе; это же касалось и жалоб на устаревшие советские диагнозы, в особенности на диагноз так называемой вялотекущей шизофрении. Вне всякого сомнения, эти положительные результаты были вызваны, с одной стороны, тем, что Украина признала диагностические критерии Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) — МКБ­10, а с другой — появлением юристов, которые хотя бы немного были знакомы с проблемами, касающимися прав людей с психическими заболеваниями.

Во время первых лет независимости большинство жалоб граждан касались принудительной госпитализации и чрезмерного диагностирования шизофрении. Обе эти проблемы являлись типичными для советской психиатрии, когда специалисты продолжали следовать советским юридическим и диагностическим нормам. За этот период единственная попытка использовать психиатрию для подавления политического и религиозного несогласия произошла в 1993 г., когда Министерство внутренних дел с согласия прокуратуры попыталось поместить в психиатрические лечебницы сотни арестованных членов нового религиозного движения «Белое Братство». Тем не менее все украинские психиатрические службы категорически отказались подчиниться.

Только несколько из арестованных, те, кто на самом деле страдал от психических заболеваний, были подвергнуты лечению без своего согласия.

В 2000 г. Украина приняла новый декрет о психиатрической помощи, который значительно повлиял на дальнейшее улучшение ситуации. Впервые был введен судебный контроль над принудительной госпитализацией.

5. Политические злоупотребления в XXI веке

В некоторых бывших советских республиках, в частности в России и Украине, продолжают наблюдаться отдельные случаи политического злоупотребления психиатрией, а число сообщений о таких случаях за последние несколько лет существенно возросло. Кроме этого, относительно недавно сообщалось об одном таком вызывающем особое беспокойство случае, касающемся журналиста Александра Харламова, в Казахстане⁵¹. Однако в целом можно утверждать, что систематических и санкционированных государственными органами репрессий диссидентов с помощью системы охраны психического здоровья не наблюдается. Вместо этого граждане сегодня становятся жертвами местных властей в локальных конфликтах или жертвами частных оппонентов, у которых есть средства на дачу взяток в судах. Случаи наподобие случая Александра Харламова в Казахстане являются единичными, но даже в этом деле непонятно, в каком направлении оно будет развиваться.

5.1. Россия

Возобновление единичных случаев политического злоупотребления психиатрией в России тесно связано с ухудшающейся ситуацией по соблюдению прав человека в стране и с тем фактом, что нижестоящие чиновники чувствуют гораздо больше свободы в притеснении нежелательных элементов, чем ранее. Правящие чиновники России вновь почувствовали неприкосновенность, а верховенство права все чаще становится предметом политических махинаций. Текущая ситуация в России также указывает на то, что большая часть системы, при которой стало возможным политическое злоупотребление психиатрией, по­прежнему действует. Первые случаи возобновленного политического злоупотребления психиатрией начали появляться в начале XXI столетия, после того как президентом стал Владимир Путин, и количество таких сообщений начало расти как снежный ком. Вот некоторые такие случаи.

5.1.1. Случаи предполагаемых злоупотреблений

В Санкт­Петербурге в декабре 2003 г. Ивана Иванникова, который на протяжении 38 лет преподавал в Государственном университете экономики и финансов, повалили на землю, надели на него наручники и насильно приволокли в городскую психиатрическую больницу после длительного спора с подрядчиком с хорошими связями, который выполнял ремонтные работы в его квартире. Влиятельный государственный психиатр подписал рекомендацию принудительного лечения, даже ни разу не встретившись с Иванниковым, решив, что его многочисленные судебные жалобы на подрядчика являлись «манией мести». Он был выпущен через 60 дней.

Осенью 2005 г. правозащитник из Чебоксар Альберт Васильевич Имендаев решил баллотироваться в местную думу. Когда он явился в местную избирательную комиссию, чтобы выдвинуть свою кандидатуру, в суде его встретили следователь из прокуратуры с тремя милиционерами. Они держали его взаперти до тех пор, пока не появился судья и не подписал распоряжение о психиатрическом обследовании Имендаева. Его сразу же отвезли в психиатрическую больницу. К тому времени как его выпустили (9 дней спустя) срок подачи заявлений в избирательную комиссию уже прошел, и он не смог участвовать в кампании. «Безумие» Имендаева проявлялось в том, что он подал серию жалоб на местных чиновников, полицию, прокуроров и судей, обвиняя их в коррупции, нарушении судебных процедур и кумовстве. Прокурор, которого часто касались жалобы Имендаева, назвал его поведение «паранойей».

В другом случае, произошедшем в Чебоксарах в 2004 г., четырежды избиравшийся оппозиционный депутат местной думы Игорь Моляков провел 6 месяцев в тюрьме по обвинению в клевете. Уже будучи заключенным, он был госпитализирован в психиатрическую больницу после того, как судья согласился с правительственными юристами в том, что повторяющиеся жалобы Молякова на коррупцию среди местных чиновников свидетельствовали о настолько «мрачном» его отношении к жизни, что вполне могли быть «психическим отклонением».

В этот же период Наталью Кузнецову уволили из Счетной палаты Российской Федерации после того, как она открыто заявила о краже почти 140 миллионов долларов США из государственного бюджета в 2001 и 2002 гг. Государственный психолог заявил, что она страдала от психических заболеваний. «Когда в конце концов они меня уволили 25 января 2005 г., — заявила она, — они угрожали вызвать машину скорой помощи, которая немедленно доставила бы меня в психиатрическую лечебницу на принудительное лечение»⁵².

В сентябре 2012 г. сибирский журналист Руслан Макаров был отправлен на психиатрическое обследование после того, как его личный психиатр якобы рассказал следователям о том, что Макаров угрожал убить главу Республики Алтай Александра Бердникова. В данном случае психиатр, будучи личным врачом Макарова, начал дело, сообщив то, о чем Макаров рассказывал ему на личных встречах, а это должно считаться нарушением врачебной тайны. Суд тем не менее вынес вердикт о неправомерности принудительного психиатрического обследования только потому, что прокуроры отправили Макарова, не дождавшись слушания в суде. Карельский правозащитник Максим Елфимов был отправлен на обследование после публикации поста в своем блоге в декабре 2011 г. с критикой Русской православной церкви. После того, как его отпустили, он выехал в Эстонию и просит там политического убежища.

Мировая общественность обратила внимание на другое громкое дело — дело Ларисы Арап, оппозиционного активиста и журналиста из Мурманска, которая была госпитализирована в 2007 г. на 46 дней после публикации статьи о нарушениях прав человека в психиатрической больнице в г. Апетиты, в которой автор сама пребывала в качестве пациента в 2004 г. Независимый психиатрический осмотр показал, что у г­жи Арап действительно были психические проблемы, тем не менее при ее госпитализации не были соблюдены процедуры и еще остается под вопросом, была ли необходимость ее госпитализировать. Дело Ларисы Арап продемонстрировало всю сложность проблемы. Хотя вполне возможно, что и ее принадлежность к оппозиционным Владимиру Путину движениям, и ее критическая статья стали причиной психиатрической госпитализации, из­за того, что человек действительно страдал от проблем с психикой, очень сложно утверждать, что в этом случае действительно имеет место быть факт политического злоупотребления психиатрией.

5.1.2. Некоторые из совсем недавних случаев

И после переизбрания Путина президентом России в 2012 г. жалобы на немедицинское использование психиатрии для усмирения диссидентов и «хлопотных» граждан продолжились.

В августе 2012 г. оказалось, что в деле группы Pussy Riot все обвиняемые были обследованы психиатрами из психиатрической больницы им. Кащенко, расположенной за пределами Москвы, которая в советские времена была активно задействована в политических злоупотреблениях психиатрией. Согласно психологическим и психиатрическим данным, предоставленным обвинением, три женщины страдали от личностных расстройств и, таким образом, должны были быть изолированы от общества. Сами эксперты тем не менее не появились в суде, вследствие чего у защиты не было возможности их допросить. То, каким образом был сформулирован отчет, очень напоминало выражения, использовавшиеся еще в советские времена для диагностирования диссидентов⁵³.

18 марта 2013 г. профсоюзный лидер Людмила Попкова, у которой начались проблемы с властями после того, как она выкрыла коррупцию в кремлевской администрации, получила повестку, приказывающую ей в тот же день явиться в Московский суд. В течение 15 минут она была под стражей направлена в Московскую психиатрическую больницу на «обследование» на срок до 30 дней. Ее выпустили 9 апреля 2013 г.

Еще один недавний случай касается Елены Котовой, бывшего директора Европейского банка реконструкции и развития (ЕБРР), которую обвиняли в коррупции в связи с кредитом ЕБРР размером в 95 миллионов долларов бизнесмену Сергею Черникову в 2009 г. Она прошла 28­дневное психиатрическое обследование, на которое ее направил Московский суд Тверского района, но психиатрического диагноза не последовало. Этот механизм, кажется, становится все более и более распространенным: судьи используют свое право посылать человека на принудительное психиатрическое обследование в психиатрическом учреждении. И это, в частности, касается дел, сопряженных с коррупцией, так называемым экстремизмом и политическим инакомыслием. И хотя обычно никакого психиатрического диагноза не следует, конечной целью является не психиатрическая госпитализация, а запугивание.

5.1.3. Дело Буданова

Среди всех этих случаев, которые имеют определенную политическую подоплеку, выделяется один, в котором совершенно точно наблюдалось неоднократное сильное вмешательство со стороны высших властей. Это касается дела полковника Юрия Буданова, которого обвиняли в изнасиловании и убийстве с особой жестокостью чеченской девушки Эльзы Кунгаевой. Процесс начался 26 марта 2000 г., в тот же день, когда Владимир Путин был впервые избран президентом России, и длился более трех лет. В течение этих лет Буданова обследовали шесть комиссий — таким образом политический и военный истеблишмент пытался избежать вынесения полковнику сурового приговора. Каждый раз, когда официальная линия Кремля менялась, назначалось новое психиатрическое обследование, выносившее заключение в соответствии с официальной политической позицией. Институт им. Сербского в Москве был также замешан в деле, а один из психиатров, профессор Татьяна Печерникова, была участником политических злоупотреблений психиатрией еще в советские времена. Интересно, что, несмотря ни на что, военный суд в конечном счете постановил, что Буданов был здоров и виновен, и приговорил его к десяти годам колонии.

5.1.4. Мониторинг и правозащитная деятельность

Лишь несколько организаций в России занимаются нарушениями закона о психиатрической помощи, нарушениями прав пациентов и нарушениями прав человека в психиатрических учреждениях. Люди, которые считают себя жертвами нарушений, могут обратиться к омбудсмену или в одно из немногочисленных НГО, которые занимаются подобными проблемами. Наиболее активной в этой области является Независимая психиатрическая ассоциация⁵⁴. Глава юридической службы ассоциации Юлия Аргунова является автором очень полезного руководства о том, как защитить свои права, пользуясь услугами по охране психического здоровья⁵⁵. Помимо небольшого количества российских НГО, предлагают свою помощь и некоторые международные НГО, в частности, в противостоянии системе опеки над людьми с психическими отклонениями и в привлечении российских властей в Страсбургский суд в случаях нарушений прав пациента. В этих случаях помогает то, что Россия ратифицировала несколько международных соглашений и конвенций (например, Европейскую конвенцию по правам человека и Конвенцию ООН против пыток и других жестоких, бесчеловечных или унижающих достоинство видов обращения) и, таким образом, может быть привлечена к ответственности за свои действия⁵⁶. Тем не менее остается открытым вопрос о том, ведут ли разбирательства в судах к структурным изменениям в оказании психиатрической помощи в России. Этот сектор остается недооцененным, недофинансированным, и в нем у руля стоят люди, которые больше заинтересованы в удержании своей власти, нежели в приведении уровня своих услуг к международным стандартам.

Долгосрочные последствия психиатрической госпитализации и принудительного лечения (или скорее пыток) нейролептическими средствами были широко освещены в литературе о советском политическом злоупотреблении психиатрией. Некоторые жертвы выходили из психиатрических больниц с необратимыми травмами, другие же были психически уничтожены. Некоторые, как, например, украинский шахтер и правозащитник Алексей Никитин, вообще не пережили госпитализацию. Что касается сегодняшних случаев политического использования психиатрии, то долгосрочные последствия от насильственного приема лекарств остаются неизвестными ввиду того, что современные госпитализации длятся обычно дни, недели или максимум месяцы. Большинство случаев злоупотреблений являются, мягко говоря, превентивными мерами, основной целью которых является запугивание людей, чтобы те прекратили неугодные действия. Тем не менее психологический вред от таких госпитализаций может быть существенным, а служб, которые занимаются помощью жертвам в восстановлении после таких суровых испытаний, не существует. В Украине есть центр восстановления жертв пыток; в России на сегодняшний день нет ничего подобного.

К сожалению, в психиатрические учреждения России почти не наведывались с проверками такие организации, как, к примеру, Комитет по предотвращению пыток (КПП) Совета Европы. Лишь в 2002 г. КПП посетил Владивостокскую психиатрическую больницу. Делегация доложила, что она «не слышала обвинений в умышленной физической жестокости по отношению к пациентам со стороны персонала психиатрической больницы г. Владивостока. Было только несколько жалоб о временами грубом поведении санитаров и словес­ных оскорблениях с их стороны»⁵⁷. Делегация тем не менее отметила, что санитарам не хватало надлежащей подготовки и что они должны быть лучше подготовлены перед тем, как работать в больнице. Действительно, это повсеместная проблема в большей части бывшего СССР, т.к. санитары обычно являются неквалифицированными работниками, нанимающимися с одной лишь целью: поддерживать порядок в больничных палатах. Другие проверки осуществлялись НГО, к примеру Московской Хельсинкской группой, почти десятилетие назад, в 2004 г.

5.2. Украина

Нарушения прав психиатрических пациентов в Украине на данный момент в большинстве случаев вызваны меркантильными и материальными причинами. Квартиры, дома и другая собственность психиатрических пациентов отбираются родственниками или организованными преступными группировками, у которых есть юридический статус коммерческих предприятий и прямые связи с местными властями и участковыми милиционерами. К сожалению, в этих нелегальных действиях также замешаны и некоторые адвокаты и психиатры. Эти схемы легко проворачиваются, потому что социальные службы и бесплатная юридическая помощь в Украине практически отсутствуют. А нежелание прокуратуры контролировать этот сектор также способствует тому, что преступники чувствуют свою безнаказанность и могут продолжать в том же духе.

Украинская психиатрическая ассоциация, которая теперь насчитывает около 2000 членов, убеждена, что до 2005 г. количество таких случаев уменьшалось из­за того, что они постоянно информировали СМИ о наиболее типичных и возмутительных случаях злоупотреблений. Они также много инвестировали в подготовку профессионалов по проблемам прав человека в области психического здоровья и медицинской этики, и уровень компетентности среди юристов и судей, которые ранее не имели опыта в этой области, существенно повысился. Наконец, регулярные проверки психиатрических учреждений (например, Комитетом по предотвращению пыток Совета Европы) также оказались крайне полезными⁵⁸.

Тем не менее в 2005–2006 гг. количество обращений, относящихся к нарушениям прав психиатрических пациентов, опять начало медленно увеличиваться. Однако изменилась природа обращений: стало гораздо больше споров по завещаниям на основании того, что умерший якобы не был в дееспособном состоянии во время написания завещания. Такие случаи обычно касались семейных конфликтов, в которых «обделенная» сторона прибегала к даче взяток судебным психиатрам, подделкам документов и т.д. Появлялось все больше и больше так называемых посмертных заочных оценок, дабы поменять последнюю волю и завещание человека. Так как эти нелегальные действия остаются практически безнаказанными, некоторые психиатры продолжают брать взятки, даже если о них говорят в прессе. Одним из наиболее шокирующих примеров является дело Карпенко⁵⁹.

Тем не менее кажется, что такие злоупотребления в Украине остаются скорее исключением. Как правило, такое происходит, когда прокуроры, управляющие медицинскими учреждениями и судьи либо лично заинтересованы в деле, либо не считают необходимым контролировать эти вопросы. Как бы то ни было, иногда эксперты (обычно общественные организации) сообщают о попытках властей использовать психиатрию в целях преследования своих политических оппонентов. Одним из таких типичных примеров является дело Анатолия Ильченко, который в 2012 г. был доставлен милицией в Киевскую психиатрическую больницу, потому что публично протестовал против проведения Чемпионата Европы по футболу в Украине. Врачи, которые обследовали Ильченко, не знали о том, что в прошлом он длительное время был заключенным в советских особых психиатрических больницах⁶⁰. Несмотря на приказы из милиции, Ильченко был объявлен психически здоровым и был немедленно выпущен из клиники.

Следует отметить, что Ильченко и другие украинские граждане были объявлены психически здоровыми украинскими психиатрами, которые отказались их госпитализировать и, таким образом, доказали, что с прошлым покончено. Тем не менее история Игоря Митрова является пережитком советской «идеологии» в украинской психиатрии⁶¹. Однако следует отметить, что этот случай произошел в Крыму, специфической области Украины, в которой политическая элита склоняется в сторону России.

Украинские эксперты уверены в том, что в настоящее время риск злоупотреблений, мотивированных материальными или административными причинами, наиболее велик в области судебной психиатрии. Так как судебная психиатрия, как и вся область судебной медицины, относится к компетенции Министерства здравоохранения, она выпадает из зоны контроля Министерства юстиции. Эксперты также обеспокоены использованием методов лечения, которые не имеют ничего общего с эмпирической медициной⁶². Украинские СМИ также все чаще сообщают о злоупотреблениях (например, о принудительном неоплачиваемом труде пациентов) и нарушениях прав человека в домах социальной помощи, которые находятся в ведомстве Министерства социальной политики Украины. Недавно Европейский суд по правам человека осудил Украину в деле Натальи Михайленко⁶³. В своем решении суд отметил абсурдность закона, который запрещает человеку под опекой обращаться в суд, чтобы оспорить эту опеку. Он также усмотрел в этом нарушение статьи 6 Европейской конвенции о правах человека, гарантирующей право на справедливый суд.

6. Выводы и рекомендации

На протяжении более 50 лет тоталитарное безразличие к человеческому достоинству и свободе сочеталось с предубеждениями, вследствие которых психические заболевания и их последствия публично не обсуждались, а нуждающимся не уделялись должное внимание и ресурсы. Результатом стали серьезная деградация служб охраны психического здоровья и точечные решения, наиболее отвратительными из которых были политические злоупотребления психиатрией в бывшем СССР. Руководство здравоохранения в регионе в основном все еще пренебрегает этим горьким опытом новейшей истории и отрицает связь между низкими показателями здоровья и неполноценной политикой в области психического здоровья.

Осведомленность о политике в области психического здоровья в регионе резко возросла после 1989 г. благодаря правозащитным организациям, а не оценке потребностей и обеспокоенности по поводу качества и эффективности расходов в системе охраны психического здоровья. Отсутствие национальных методов в охране психического здоровья, а также сопутствующее этому отсутствие оперативных методов на местном уровне являются серьезными барьерами к введению структурной клинической практики в области охраны психического здоровья. А часто даже если какие­либо методы все­таки разработаны (как, например, в Литве), они не реализуются. Как следствие этого, вся идея концептуально ориентированной и подотчетной сферы охраны психического здоровья не укореняется в странах региона. В то время как международные организации типа Всемирной организации здравоохранения и Европейского союза с готовностью предоставляют «путеводители» для преобразования, руководство, готовое проводить перемены, является редкостью. В управленческих структурах остается проблема лидерства, основной причиной которого является насильно созданная тоталитарным режимом традиция коллективизма.

Помимо попыток улучшить качество правительства, эти страны испытывают трудности в осуществлении реформ. Это остается проблемой также из­за того, что развитию общественных служб охраны психического здоровья, которые могли бы взять на себя уход за больными в стационарных учреждениях, не хватает необходимой поддержки от местных общин и финансирования из бюджетных и внешних источников. Тем не менее большинство стран все­таки проводят такие реформы без реального понимания механизмов социальной защиты, что в итоге оказывается непродуктивно.

6.1. Выводы

К сожалению, политический климат в некоторых бывших советских республиках, и в частности в Российской Федерации, вновь таков, что местные власти со спокойной душой возвращаются к использованию психиатрии для запугивания своих оппонентов. В большинстве случаев нет возможности госпитализировать на длительный период и лечить принудительно, как это было в советский период, зато психиатрия используется в качестве средства «профилактизирования», как это предпочитал называть председатель КГБ Юрий Андропов. Также нет данных, указывающих на то, что эти действия являются политикой государства. Скорее это является лакмусовой бумажкой того, что происходит в обществе: чиновники используют наследие устаревшей советской психиатрии.

Тревожным фактом является то, что спустя двадцать лет после распада СССР в области охраны психического здоровья продолжают существовать советские взгляды и подходы, а также то, что во многих частях бывшего СССР (в частности, в Российской Федерации и в большинстве среднеазиатских республик) произошли очень незначительные изменения в плане терапевтических подходов, соблюдения прав человека, медицинской этики и вообще в предоставлении услуг по охране психического здоровья. В большинстве стран, как и раньше, продолжают функционировать интернаты, а сотни тысяч людей заперты в огромных и бесчеловечных учреждениях до конца своей жизни. Политическое злоупотребление психиатрией в СССР было лишь верхушкой айсберга, и оно все еще не прекратилось.

Чтобы изменить ситуацию в целом, нужно делать гораздо больше, чем просто обращаться в суд по правам человека в Страсбурге. Это может помочь в решении отдельных проблем и в установлении судебных прецедентов, но ни в коем случае не изменит общую ситуацию на местах. Для страны, которая занимает одну шестую часть суши, то, что происходит в далеком Страсбурге, почти не имеет значения. Единственным, что способно реально повлиять на ситуацию, является изменение подхода, а чтобы добиться этого, нужно открыть все двери и окна и позволить свежему воздуху просочиться внутрь и раз и навсегда покончить с монополией на информацию, восприятие и взгляды, а также позволить молодому поколению понять, что на самом деле происходит за пределами их страны. Перемены должны произойти изнутри, но пусковой механизм может быть и внешним.

Сложность в этом отношении может представлять новый закон о НГО, принятый Российской Думой в 2012 г., согласно которому негосударственные организации, действующие в России, должны будут регистрироваться в качестве иностранных представителей, если они получают средства из­за границы или политически активны. Нет никаких сомнений, что организации, ратующие за перемены в сфере психического здоровья, будут считаться «иностранными», что автоматически повлечет за собой повышенное внимание со стороны ФСБ (чей предшественник, КГБ, изначально и был основателем политического злоупотребления психиатрией), и, в конце концов, скорее всего, будут закрыты по причинам административного характера. Это значит, что большая часть работы, направленной на «открытие окон и дверей», должна будет проводиться извне при помощи со­временных технологий (Интернета, программ для планшетов и смартфонов, онлайн­обучения и т.д.).

6.2. Рекомендации

Настоящим вызовом, с которым ежедневно сталкиваются все страны, является переобучение работников сферы охраны психического здоровья, привитие им навыков оказания услуг современной психиатрической помощи (многопрофильная командная работа, ведение пациентов, психосоциальная реабилитация). В этом отношении в качестве ключевых элементов могут быть рассмотрены следующие проблемы.

6.2.1. Лоббирование и мониторинг

Нарушения прав человека в психиатрических учреждениях Восточной Европы и бывшего СССР происходят ежедневно. Это происходит как в обычных психиатрических больницах, так и в так называемых интернатах в регионе, в которые помещают сотни тысяч людей с психическими болезнями и психическими отклонениями или просто людей, являющихся изгоями общества. В интернатах регулярно случаются пожары, при которых погибают некоторые из их обитателей (или большинство). В прессе такие учреждения для приличия обычно называются «домами­интернатами», в то время как на самом деле они являются разваливающимися, зачастую деревянными постройками, которые переполнены пациентами, проживающими в неблагоприятных условиях, и когда происходит очередной несчастный случай, у них нет шансов спастись. Особое внимание должно быть уделено нанесению таких учреждений на карту, мониторингу ситуации по соблюдению в них прав человека, а также давлению на власть с целью разработки альтернативных систем ухода, которые будут возвращать людей в общество и заботиться о них либо в домашних условиях, либо в специальных службах. Ключевой проблемой в этой полемике остается ранее упомянутая проблема опеки, которая широко практикуется в регионе и в результате которой люди лишаются своих прав. Эта практика абсолютно противоречит Конвенции ООН о правах инвалидов (КОПИ), а значит, должна быть прекращена. Однако это будет иметь смысл только в случае, если будут сделаны инвестиции в разработку заменяющих ее механизмов, соответствующих международным стандартам в области прав человека.

Важно, чтобы власти упомянутых стран знали, что за ситуацией в области охраны психического здоровья в их странах тщательно наблюдают и что рано или поздно злоупотребления и нарушения прав человека будут выявлены и обнародованы. Проблема немедицинского использования психиатрии должна регулярно подниматься в консультациях по правам человека или в рамках Восточного партнерства (например, в случае Украины). Проблема также должна регулярно обсуждаться на других региональных и международных форумах. В этом отношении важно подходить к обсуждению с позиции конструктивной критики, с одной стороны, выделяя все недостатки, нарушения и несоответствия требованиям, но в то же время предлагая помощь тем, кто пытается изменить ситуацию и поднять уровень предоставления услуг по охране психического здоровья до международных стандартов. Важно добиться отмены устаревшей и бесчеловечной системы интернатов, оказывать содействие и пропагандировать регулярный и детальный мониторинг ситуации с соблюдением прав человека в соответствующих учреждениях, а также обеспечить соответствие психиатрии международным стандартам и классификациям, таким как Международная классификация болезней (МКБ­10) Международной организации здравоохранения⁶⁴.

6.2.2. Литература

В то время как во многих бывших советских республиках руководство в стране поменялось или хотя бы были восстановлены контакты с мировой психиатрией, конкретно в России продолжает не хватать информации, частично из­за того, что руководители в секторе психиатрии фактически препятствуют появлению современной психиатрической литературы среди студентов и коллег (зная, что эта литература немедленно выявит их некомпетентность), а частично — из­за того, что знание иностранных языков в России продолжает быть скорее исключением, нежели правилом. Попытки изменить ситуацию были неубедительными ввиду отсутствия необходимых средств. Хоть типография «Сфера» в Киеве и смогла напечатать более сотни учебников по психиатрии на русском языке, тираж этих изданий слишком мал для того, чтобы ощутимо повлиять на ситуацию⁶⁵. Во многих городах отдельные книги даже были запрещены к распространению.

На данный момент большинство издаваемой литературы по психическому здоровью в России либо фокусируется на довольно малоизвестных формах «психотерапии», либо издается фармакологической индустрией, либо написано теми самыми советскими психиатрами, занимающими влиятельные должности, которые принимали непосредственное участие в злоупотреблениях психиатрией советской властью⁶⁶. Единственное научное издание в области психиатрии, которое публиковало современные научные труды и не содержало рекламы фармацевтических компаний, «Обзор современной психиатрии», закрылось пять лет назад из­за нехватки средств. У психиатра или специалиста в области психического здоровья, не знающего ни одного из западных языков и не имеющего доступа к переведенной на русский язык психиатрической литературе, нет шансов узнать о современных подходах к охране психического здоровья, о нынешних взглядах на права пациентов, права человека в сфере охраны психического здоровья и, к примеру, о конвенциях ООН по правам инвалидов (КОПИ). А советская верхушка в психиатрии заинтересована в сохранении такой ситуации без изменений.

6.2.3. Образование

Дебаты 1970–80­х гг. вокруг проблемы политического злоупотребления психиатрией в СССР вызвали непрекращающийся спор о правах человека и профессиональной этике. На протяжении этих лет Всемирная психиатрическая ассоциация (ВПА), будучи центром большинства дискуссий, приняла этический свод правил по правам человека, который осуждает использование психиатрии в немедицинских целях. Этот свод правил обновлялся и расширялся несколько раз, а также установил механизмы по расследованию обращений о нарушениях этих правил⁶⁷.

К сожалению, в бывшем СССР понимание и знание деклараций и международных документов, гарантирующих права граждан с психическими отклонениями, очень ограничены. Это касается и этического свода правил, принятого Всемирной психи­ат­рической ассоциацией, и КОПИ, которая содержит недвусмысленные намеки и на психиатрию. Разбирательства в суде по правам человека в Страсбурге помогают разрешить отдельные случаи, но они не меняют подход к проблеме ни государственных чиновников, ни персонала психиатрических учреждений. Нужно гораздо больше, чтобы избавиться от репрессивной и полицейской системы, создав вместо нее новую, уважающую права человека и сфокусированную на (ре)интеграции людей с психическими заболеваниями в общество. В связи с этим необходимо обучение, которого на протяжении последнего десятилетия практически не было ввиду отсутствия необходимого финансирования.

Особое внимание должно быть уделено роли фармацевтической промышленности, которая на протяжении всего посткоммунистического периода в основном препятствовала реформам. С коммерческой точки зрения вполне понятно, что фармацевтическая индустрия своей главной задачей видит покорение широкого рынка Восточной Европы и бывшего СССР, но в то же время нельзя игнорировать то, что она использовала ситуацию в свою пользу, сделав психиатрические услуги и психиатров зависимыми от своей финансовой поддержки; она переносила фокус внимания на доступность лекарств с доступности психосоциальных служб реабилитации, а также в немалой степени стимулировала коррупцию в области охраны психического здоровья. Отсутствие в целом регионе психиатрических организаций с прописанными нормативами о корпоративном спонсорстве является одним из многих красноречивых признаков. Необходимо приложить большие усилия, чтобы урегулировать влияние фармацевтической промышленности и противостоять ему.

6.2.4. Финансирование

Как уже упоминалось ранее, чтобы поспособствовать проведению реформ в сфере охраны психического здоровья, которые так необходимы этим странам, нужны инвестиции. Во вложениях нуждается и развитие альтернативных моделей и систем ухода, но прежде всего — образование и развитие знания и понимания того, что представляет собой современное оказание услуг по охране психического здоровья. Такие инвестиции возможны в виде специальных конкурсов заявок, к примеру, через Европейский инструмент содействия демократии и правам человека (ЕИДПЧ), технической помощи (к примеру, разработка механизмов мониторинга и обучение его выполнению), а также с помощью способствования обмену информацией и международному сотрудничеству в программах обмена; финансирования нетворкинга и сотрудничества и облегчения международных путешествий путем упрощения визового режима для специфической целевой группы. Что касается России, было бы важным отменить условие наличия российского партнера или ведущего заявителя при подаче предложений для проектов, т.к. согласно новому закону о неправительственных организациях они немедленно станут «иностранными», в результате чего будут подвергнуты строгому наблюдению со стороны органов безопасности и в конце концов будут закрыты.