Журнал «Медицина неотложных состояний» 7 (54) 2013

Введение

Несмотря на развитие современной анестезиологии, внедрение в анестезиологическую практику новых методик и фармацевтических препаратов, процент нефатальных послеоперационных осложнений, связанных с недостаточной эффективностью анестезиологического обеспечения, в настоящее время остается довольно высоким. Это положение в большой мере относится и к послеоперационным когнитивным дисфункциям (ПОКД), причине возникновения которых в современной научной литературе уделяется пристальное внимание [1–3].

Под когнитивной дисфункцией в настоящее время принято понимать когнитивное расстройство, развивающееся в ранний и сохраняющееся в поздний послеоперационный период, клинически проявляющееся нарушениями памяти и других высших корковых функций (мышления, речи), а также трудностями концентрации внимания, подтвержденное данными нейропсихологического тестирования (в виде снижения показателей тестирования в послеоперационном периоде не менее чем на 10 % от дооперационного уровня) [4].

Ежегодно в мире проводится более 100 млн оперативных вмешательств, большинство из которых проходит в условиях общей анестезии. При этом ПОКД регистрируются в среднем у 25,8 % пациентов [5]. В кардиохирургической практике частота развития ПОКД может достигать 43 % [6].

При этом следует особо отметить, что нарушения когнитивных функций после общехирургических вмешательств, выполненных в условиях общей анестезии, наблюдаются во всех возрастных группах больных [7].

Предикторы послеоперационных когнитивных дисфункций разнообразны. К ним относятся: возраст, социальный статус, сложность оперативного вмешательства, цереброваскулярные события в анамнезе, интраоперационная церебральная десатурация, продолжительность анестезии, наличие сахарного диабета, гипертонической болезни, продолжительность послеоперационной искусственной вентиляции легких, продолжительность пребывания в клинике и т.д. [3]. Однако при всем многообразии причин, которые могут приводить к развитию ПОКД, в научной литературе остается дискутабельным вопрос о влиянии глубины анестезии на развитие подобных осложнений [1, 8, 9].

Целью данной работы являлась оценка изменения когнитивной функции у пациентов, прооперированных по поводу ишемической болезни сердца (ИБС) без искусственного кровообращения (ИК), и определение корреляционной зависимости между показателями биспектрального индекса (по данным BIS-мониторинга) и частотой возникновения ПОКД.

Материалы и методы

В исследование было включено 39 пациентов с ИБС, которым на базе Киевской городской клинической больницы «Киевский городской центр сердца» была выполнена операция аортокоронарного шунтирования (АКШ) с наложением 2 коронарно-венозных анастомозов (АКШ-2) без использования ИК.

Средний возраст обследованных составлял 59,3 ± 3,4 года, средний вес — 82 ± 5,4 кг. Лиц мужского пола было 32 (82,1 %), женского — 7 (17,9 %). Сахарный диабет 2-го типа определялся у 12 человек (30,8 %), гипертоническая болезнь — у 31 обследованного (79,5 %). Количество пациентов с высшим образованием составляло 58,97 %. Общеклиническая характеристика обследованных больных представлена в табл. 1.

Из исследования были исключены пациенты: оперированные ранее в условиях ИК; оперированные ранее 12 мес. до поступления в стационар; имеющие гемодинамически значимые стенозы в области бифуркации общей сонной или внутренней сонной артерии или перенесшие операции на каротидных артериях; с заболеваниями ЦНС и психическими расстройствами; ранее оперированные на головном мозге; с алкогольной или наркотической зависимостью; имеющие тяжелые сопутствующие соматические заболевания; имеющие выраженный дефицит зрения или слуха.

Все пациенты оперировались в условиях общей анестезии на основе севофлурана (1,5–2 МАК), миорелаксация обеспечивалась пипекурония бромидом (0,07–0,08 мг/кг), анальгезия — фентанилом (15,5–25 мкг/кг на все время оперативного вмешательства).

Пациенты были разделены на две группы (табл. 2) по единственному отличительному критерию — интраоперационному значению биспектрального индекса (BIS): у пациентов І группы он составлял 24–48 (в среднем 30,30 ± 1,69), у пациентов ІІ группы данный показатель находился в пределах 44–55 (в среднем 46,50 ± 1,06). Характеристика обследованных групп представлена в табл. 2.

Нейрокогнитивные и психометрические тесты в обеих группах обследованных проводились за 2 дня до планируемой операции и на 7-й день после оперативного вмешательства и включали в себя тесты, рекомендованные J.M. Murkin и соавт. и M. Gameiro и соавт. [10, 11]: тест на объем кратковременной слухоречевой памяти, тест на установление последовательности цифр и букв (Trial Making Test, Parts A), тест на тонкую моторику рук («Перебор пальцев»).

Результаты и обсуждение

Результаты теста на объем кратковременной слухоречевой памяти продемонстрировали, что на 7-е сутки после проведенной операции пациенты І группы набирали в среднем 3,10 ± 0,12 балла, что было на 21,1 ± 1,3 % меньше исходного уровня и на 14,40 ± 1,15 % — в сравнении с аналогичными показателями, которые были зафиксированы у пациентов ІІ группы (рис. 1).

При проведении подобного теста у пациентов ІІ группы снижение от исходного уровня наблюдалось в среднем на 6,5 ± 0,7 %, а общий балл, который набирали пациенты ІІ группы, составлял 3,62 ± 0,09 (рис. 1), что не имело достоверных отличий от предыдущих показателей (р = 0,3741).

На 7-е сутки после оперативного вмешательства пациенты ІІ группы тратили на прохождение теста по установлению последовательности цифр и букв (Trial Making Test, Parts A) в среднем 34,1 ± 6,9 с, что было на 17,7 ± 1,1 % больше в сравнении с дооперационными результатами (рис. 2), тогда как время прохождения данного теста у пациентов І группы составило 43,6 ± 8,1 с, что было на 44,91 ± 2,40 % больше по сравнению с результатами, зафиксированными в данной группе накануне операции, и на 21,8 ± 1,9 % — по сравнению с подобными результатами, полученными у пациентов II группы (рис. 2).

Результаты теста на тонкую моторику рук («Перебор пальцев») также показали снижение уровня когнитивных функций в обеих исследуемых группах. Однако на 7-е сутки после операции количество баллов, набранных пациентами ІІ группы, составляло 4,14 ± 0,09, что в среднем было на 12,8 ± 0,5 % меньше исходного уровня (рис. 3). А количество баллов, набранных пациентами І группы, было равно 3,39 ± 0,12, что на 30,4 ± 1,3 % меньше аналогичных показателей, зафиксированных на дооперационном этапе исследования, и на 18,1 ± 1,3 %  — аналогичных значений, полученных у пациентов второй группы (рис. 3).

При анализе связи между показателями биспектрального индекса и результатами нейрокогнитивных и психометрических тестов была выявлена прямая корреляционная зависимость между показателями BIS и количеством баллов, набранных по результатам тестов на объем кратковременной слухоречевой памяти и теста на тонкую моторику рук (r = 0,6734, р = 0,00003 и r = 0,7802, р = 0,00000005 соответственно). Обратная корреляционная зависимость была зафиксирована между показателями BIS и Trial Making Test, Parts A с коэффициентом корреляции r = 0,4850 при р = 0,0018.

Полученные данные свидетельствуют о тесной взаимозависимости между глубиной анестезии и ПОКД и позволяют сделать вывод о том, что углубление анестезии ниже показателей BIS = 40 является фактором риска возникновения ПОКД.

Для выявления причин углубления анестезии во время проведения оперативного вмешательства нами был проведен опрос среди 85 врачей-анестезиологов. В результате анонимного анкетирования было выявлено, что в 20 % случаев углубление анестезии (путем дополнительного введения гипнотиков) производилось для усиления действия миорелаксантов, в 30,6 % — для снижения артериального давления (АД) с целью уменьшения кровоточивости, в 20 % превентивное углубление наркоза производилось на «болевом» этапе операции, в 75,3 % — в случае повышения частоты сердечных сокращений, в 100 % случаев все анкетируемые углубляли анестезию при повышении АД вне зависимости от этапа операции.

Однако проведенные нами исследования свидетельствуют о том, что углубление анестезии (ниже BIS = 40) может являться причиной развития ПОКД. И поэтому с целью предупреждения подобных послеоперационных когнитивных расстройств мы рекомендуем перед введением дополнительной дозы гипнотиков оценить глубину анестезии и только затем принимать решение: углублять анестезию или провести коррекцию АД путем введения антигипертензивных препаратов.

Особое внимание при этом следует обращать на пациентов с сопутствующей артериальной гипертензией, т.к. поддержание адекватного артериального давления у данной категории больных при проведении анестезиологического обеспечения является особенно важной задачей. Как указывает в своих исследованиях G.T. Yocum и соавт., пациенты с сопутствующей артериальной гипертензией, оперируемые в условиях общей анестезии, больше подвержены развитию ПОКД в сравнении с нормотониками, вследствие нестабильности АД [12].

Поэтому для регуляции АД во время проведения операции у подобного контингента больных следует применять гипотензивные препараты с управляемым и предсказуемым действием. По данным Европейского реестра по изучению лечения острой гипертонии (Euro-STAT), основанного на обсервационном исследовании, проведенном в 11 больницах 7 европейских стран (Австрия, Бельгия, Германия, Италия, Испания, Швеция и Соединенное Королевство), наиболее частым препаратом, используемым для коррекции АД во время проведения общей анестезии, является урапидил (Эбрантил) [13].

Препарат имеет центральный и периферический механизмы действия. На периферическом уровне урапидил (Эбрантил) блокирует в основном постсинаптические ₁-адренорецепторы. На центральном уровне — модулирует активность центра регуляции кровообращения, что предупреждает повышение тонуса симпатической нервной системы и снижает тонус сосудистого русла.

Внутривенное введение урапидила (Эбрантила) приводит к снижению систолического и диастолического АД путем снижения общепериферического сосудистого сопротивления. При этом частота сердечных сокращений остается практически неизменной, а эффект от введения препарата предсказуем и дозозависим.

Для управляемого снижения АД (во время и/или после хирургической операции) используется непрерывная инфузия урапидила (Эбрантила) после предварительно введенной внутривенной дозы препарата: вначале рекомендуется ввести 25 мг урапидила (Эбрантила) и после снижения АД через 2 мин перейти на инфузионное введение (со скоростью 6 мг/мин) с постепенным уменьшением или увеличением скорости инфузии в зависимости от уровня АД.

Внутривенное введение урапидила (Эбрантила) используется для лечения эпизодов гипертензии при выполнении операций в абдоминальной хирургии, во время нейрохирургических вмешательств, при интубации трахеи во время общей анестезии и экстубации пациентов.

Так, в работе A. Grabowska-Gaweł и соавт. были изучены эффекты урапидила (Эбрантила) при выполнении различных хирургических операций [14]. В результате было показано, что монотерапия урапидилом (Эбрантилом) (в средней внутривенной дозе 26,3 ± 2,4 — 30,5 ± 3,5 мг) оказалась эффективной у 81,1 % пациентов. Остальным 18,9 % потребовалось дополнительное внутривенное введение нитроглицерина, что было продиктовано клинической ситуацией, связанной с манипуляциями на брюшном отделе аорты [14].

В исследовании P. Tauzin-Fin и соавт. пациентам с феохромоцитомой производилось непрерывное внутривенное введение урапидила (Эбрантила) в дозе 10–15 мг/ч в течение трех дооперационных дней и во время проведения оперативного вмешательства по удалению опухоли надпочечников [15]. При этом, как указывают авторы статьи, эпизодов неконтролируемого повышения давления у обследованных пациентов выявлено не было, а урапидил (Эбрантил), по мнению исследователей, является безопасной и эффективной альтернативой во время хирургического лечения феохромоцитомы [15].

Выводы

1. Поддержание оптимальных показателей глубины анестезии, а именно BIS на уровне 45–55, позволяет существенно уменьшить частоту возникновения послеоперационных когнитивных дисфункций у пациентов, оперируемых в условиях общей анестезии.

2. Углубление анестезии ниже показателей BIS = 40 является фактором риска возникновения послеоперационных когнитивных дисфункций.

3. Интраоперационное повышение артериального давления зачастую имеет многофакторные причины, и перед введением дополнительной дозы гипнотиков следует оценить глубину анестезии.

4. Для коррекции повышенного артериального давления во время проведения общей анестезии следует использовать препараты с управляемым и прогнозируемым антигипертензивным действием, отдавая предпочтение урапидилу (Эбрантилу).