Журнал «» 6 (32) 2013

Сердечно­сосудистые заболевания (ССЗ) сохраняют лидирующее положение среди причин смертности в большинстве стран Восточной Европы, включая Украину. Сердечно­сосудистая смертность в нашей стране составляет 66,3 % от общей смертности, в структуре которой превалируют заболевания, обусловленные атеросклерозом, — инфаркт миокарда, мозговой инсульт, атеросклероз периферических артерий [1].

В исследовании «Европейская акция по первичной и вторичной профилактике с использованием вмешательств, снижающих частоту неблагоприятных событий» (European Action on Secondary и Primary Prevention by Intervention to Reduce Events — EUROASPIRE III) установлено, что за период 2006–2007 гг. в 22 странах Европы липидоснижающую терапию получали лишь 88,8 % пациентов с дислипидемией и у 43 % из них не был достигнут рекомендуемый целевой уровень общего холестерина [2].

В аналогичном исследовании «Проект по оценке липидной терапии — 2» (LTAP­2 — Lipid Treatment Assessment Project) отмечено, что у 16–53 % пациентов не удалось достичь указанного национальными рекомендациями целевого уровня холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП) в 9 проанализированных странах мира [3].

Одними из наиболее эффективных средств успешной профилактики ССЗ являются лекарственные препараты, понижающие содержание атерогенных липидов в крови. В соответствии с международными и национальными рекомендациями по лечению больных с дислипидемиями и атеросклерозом (ESH/ESC 2012, Ассоциация кардиологов Украины, 2012) ингибиторы 3­гидрокси­3­метил­глутарил­коэнзим­А­редуктазы (ГМГ­КоА­редуктаза) (статины) являются препаратами первого выбора. Статины хорошо изучены и высокоэффективны в снижении риска сердечно­сосудистых осложнений (ССО) и улучшении прогноза при первичной и вторичной профилактике.

С момента первого клинического использования статинов в начале 1970­х годов в мире зарегистрированы ловастатин, симвастатин, правастатин, флувастатин, аторвастатин, розувастатин и питавастатин.

В систематическом обзоре 75 рандомизированных клинических исследований, в которых сравнивалась эффективность и безопасность статинов в различных дозах, отмечено, что при использовании аторвастатина в суточной дозе 10 мг, флувастатина — 80 мг, ловастатина — 40–80 мг и симвастатина — 20 мг уровень ХС ЛПНП снизился на 30–40 %, а флувастатина 40 мг, ловастатина — 10–20 мг, правастатина — 20–40 мг и симвастатина 10 мг — на 20–30 % [4]. Снижение уровня ХС ЛПНП более чем на 40 % достигнуто лишь при применении розувастатина в дозе 5–40 мг и аторвастатина 20–80 мг. Однако при самостоятельных исследованиях отдельных препаратов аналогичный эффект отмечен при использовании питавастатина в существенно более низких дозах 2–4 мг, что возводит этот статин в ранг самых сильнодействующих [3] (рис. 1).

Питавастатин является относительно новым членом семьи статинов [5]. Препарат впервые введен в клиническую практику в 2003 году в Японии для лечения первичной гиперлипидемии или смешанной дислипидемии. В последующем питавастатин был разрешен к применению в 13 странах мира, в том числе в США, Швейцарии, Испании и Португалии. В 2013 году питавастатин был зарегистрирован в Украине под торговым названием Ливазо (Recordati, Италия)

Клиническая фармакология питавастатина

Питавастатин представляет собой новый мощный синтетический ингибитор ГМГ­КоА­редуктазы четвертого поколения c уникальной структурой молекулы, которая включает в себя группу циклопропила и обеспечивает улучшенную фармакокинетику, увеличение системной биодоступности [6], высокий уровень пероральной абсорбции [7, 8], эффективное снижение ЛПНП при применении низких доз и выраженное влияние на холестерин липопротеинов высокой плотности (ХС ЛПВП) [9–12].

Абсолютная биодоступность питавастатина составляет 51 %. Питавастатин быстро всасывается в верхних отделах желудочно­кишечного тракта. Всасывание не зависит от приема пищи. Пиковая концентрация (С_max) препарата в плазме крови достигается на протяжении 1 ч после приема внутрь и не зависит от времени приема препарата. В то же время C_max питавастатина в плазме крови снижается на 43 % при применении с пищей с высоким содержанием жиров, но AUC (площадь под кривой «концентрация — время») остается неизмененной. Период полувыведения (T_1/2) из плазмы крови колеблется от 5,7 ч (1 доза) до 8,9 ч (равновесное состояние), среднее геометрическое перорального клиренса составляет 43,4 л/ч после одноразовой дозы. Менее 5 % питавастатина выводится с мочой [13].

Питавастатин более чем на 99 % связывается с белками плазмы крови, в основном с альбумином и 1­кислотным гликопротеином. Cредний объем распределения препарата составляет около 148 л. Питавастатин в неизмененном виде большей частью находится в плазме крови [13].

Благодаря синтетической циклопропильной группе питавастатин лишь незначительно метаболизируется в гепатоцитах по системе цитохрома P450 (CYP) 2C9, а не CYP3A4 с образованием неактивных метаболитов. В результате питавастатин выводится из организма в неизмененном виде с желчью и поглощается в тонком кишечнике, готовый к энтерогепатической рециркуляции. Этот процесс объясняет высокую биодоступность питавастатина по сравнению с большинством других ингибиторов ГМГ­КоА­редуктазы и способствует его длительной продолжительности действия [10].

Ни питавастатин, ни его основной метаболит — неактивный лактон не оказывают ингибирующего действия на ферменты CYP, а ингибиторы CYP3A4 не влияют на концентрацию питавастатина. Более того, Р­гликопротеинопосредованный транспорт не играет значительной роли в распределении препарата, а питавастатин, в свою очередь, не ингибирует активность Р­гликопротеина.

Питавастатин транспортируется в печень несколькими носителями, в том числе organic anion transporting polypeptide 1B1 (OATP1B1) и OATP1B3. Однако ингибиторы OATP1B1 относительно мало влияют на концентрацию препарата в плазме по сравнению с другими статинами. В целом взаимодействие, за исключением нескольких ингибиторов печеночных транспортеров, таких как циклоспорин, не является клинически значимым. Следовательно, питавастатин имеет минимальные взаимодействия с лекарствами и продуктами питания, что особенно важно при лечении дислипидемии у пациентов, вынужденных принимать несколько препаратов одновременно [9].

Появление питавастатина в перечне доступных для назначения статинов обеспечивает врачам новый вариант лечения, который, как ожидается, имеет низкий риск развития лекарственных взаимодействий и связанных с этим классом препаратов побочных действий. Этот факт в сочетании с эффективностью питавастатина в отношении снижения ЛПНП должен помочь врачам индивидуализировать гиполипидемическую терапию, основанную на профиле пациента и приеме им сопутствующих препаратов [14].

По результатам исследования J.A. Jung et al. (2012), у здоровых мужчин­добровольцев фармакокинетические профили питавастатина и валсартана, применяемых в качестве монотерапии, были сравнимы с комбинированной терапией. Одновременное введение питавастатина и валсартана существенно не влияло на индивидуальные фармакокинетические свойства препаратов и в целом хорошо переносилось, что создает предпосылки для проведения более широкомасштабных исследований у пациентов с гипертонической болезнью с гиперлипидемией [15].

При изучении лекарственных взаимодействий между питавастатином и варфарином было показано, что фармакодинамика и фармакокинетика варфарина не отличались как при использовании варфарина в качестве монотерапии, так и при одновременном применении с питавастатином. Лекарственных взаимодействий между питавастатином и варфарином выявлено не было [16].

По данным S. Stender, возраст не оказывает клинически значимого влияния на фармакокинетику питавастатина. Препарат обеспечивает превосходную эффективность и переносимость у пожилых пациентов [17, 18]. Также не отмечено различий между фармакокинетическими профилями питавастатина у здоровых добровольцев монголоидной и европеоидной рас [19].

Согласно данным Y. Mao et al. (2012), питавастатин демонстрирует не только значимую эффективность у пациентов с гиперхолестеринемией, но и высокую бе­зопасность [20].

У больных с тяжелой почечной недостаточностью без гемодиализа однократный прием питавастатина в дозе 4 мг продемонстрировал хорошую переносимость и отсутствие выраженных побочных реакций [21].

По результатам исследования PITCH (PITavastatin versus atorvastatin to evaluate the effect on patients with hypercholesterolemia and mild to moderate hepatic damage), обычные дозы аторвастатина и питавастатина эффективно и безопасно снижают повышенные концентрации печеночных ферментов [22].

Результаты клинических исследований

Многоцентровое рандомизированное открытое 12­недельное исследование CHIBA по сравнению эффективности и безопасности питавастатина 2 мг/сут и аторвастатина 10 мг/сут у 204 японских пациентов с гиперхолестеринемией (общий холестерин 220 мг/дл или выше) показало значительное снижение ХС ЛПНП на 42,6 и 44,1 % и уровня триглицеридов (ТГ) — на 17,3 и 10,7 % в группах питавастатина и аторвастатина соответственно. При этом отмечено, что через 12 недель лечения питавастатин увеличивал содержание сывороточного ХС ЛПВП по сравнению с исходным на 3,2 % (р < 0,033) в отличие от группы аторвастатина, где изменения ХС ЛПВП носили недостоверный характер (1,7 %; р < 0,221) [23].

Результаты другого сравнительного исследования PIAT по оценке влияния питавастатина (2 мг/сут) и аторвастатина (10 мг/сут) на уровни ХС ЛПВП (первичная конечная точка) у больных с гиперхолестеринемией и нарушением толерантности к глюкозе показали, что процентное увеличение ХС ЛПВП было существенно выше в группе питавастатина по сравнению с группой аторвастатина (8,2 против 2,9 %; р = 0,031) [24].

По результатам исследования LIVES (LIVALO Effectiveness and Safety), при обследовании более 20 000 пациентов с гиперхолестеринемией, которые получали питавастатин на протяжении до 2 лет, целевой уровень ХС ЛПНП был достигнут у 88,2 % пациентов с низким уровнем риска (< 160 мг/дл), у 82,7 % пациентов со средним риском (< 140 мг/дл), у 66,5 % пациентов группы высокого риска развития ССО (< 120 мг/дл) и у 50,3 % пациентов, получавших препарат с целью вторичной профилактики (< 100 мг/дл). При этом было показано, что даже у пациентов с низким уровнем ХС ЛПВП на 104­й неделе наблюдения отмечалось значительное снижение общего холестерина на 21,0 %, ХС ЛПНП — на 31,3 % и ТГ — на 6,1 % [25].

В исследовании MEGA при применении правастатина установлено снижение уровня ХС ЛПНП со 156,7 до 122,7 мг/дл. В исследовании LEM при лечении с применением флувастатина отмечено снижение уровня ХС ЛПНП со 172,5 до 123,4 мг/дл. В представленном исследовании при назначении питавастатина уровень ХС ЛПНП снижался со 162,4 до 108,5 мг/дл, что подтвердило высокую эффективность питавастатина.

Дополнительный анализ исследования LIVES у пациентов с ССЗ и хронической болезнью почек показал, что увеличение скорости клубочковой фильтрации (+5,4 мл/мин/1,73 м²) регистрировалось после 2 лет лечения питавастатином (р < 0,001). При лечении питавастатином более чем 5000 больных сахарным диабетом был также продемонстрирован положительный эффект препарата на уровень гликозилированного гемоглобина (HbA1c) у 1200 пациентов. За 2­летний период лечения питавастатином HbA1c постепенно снизился на 0,28 % [25].

По окончании исследуемого периода была проведена дополнительная фаза исследования LIVES для изучения отдаленных результатов и частоты сердечно­сосудистых (ССС) и цереброваскулярных событий (ЦВС) в последующие 3 года, в которую были включены 6582 пациента [26] (рис. 2, 3).

Эти результаты свидетельствуют, во­первых, о важности контроля не только уровня ХС ЛПНП, но и ХС ЛПВП в пределах целевого диапазона и, во­вторых, о том, что определение уровня ХС ЛПНП и ХС ЛПВП даже на ранних этапах применения питавастатина позволяет прогнозировать риск возникновения ССС/ЦВС при последующем лечении. Чем более выражено снижение уровня ХС ЛПНП и повышение уровня ХС ЛПВП в начале лечения, тем меньше вероятность возникновения указанных событий в последующем, что является дополнительным подтверждением длительного эффекта питавастатина.

Кроме того, в этом исследовании питавастатин показал высокую безопасность и малое количество побочных реакций [26] (табл. 1).

Особый научный интерес представляет исследование K. Kishida et al., в котором авторы использовали индекс РН (объема бляшек в венечных артериях/ ХС ЛПВП) в качестве гипотетического клинического индекса выведения ХС ЛПВП из атероматозных бляшек (рис. 4).

Как показал проведенный анализ, наиболее значительный регресс атеросклеротических бляшек вследствие повышения уровня ХС ЛПВП (индекс РН) отмечен при применении питавастатина по сравнению с регрессом при назначении четырех других статинов [27].

Выраженный гиполипидемический эффект и бе­зопасное влияние питавастатина на содержание глюкозы в крови были продемонстрированы Y. Mao et al. при лечении пациентов с сахарным диабетом в сочетании с гиперхолестеринемией [28].

В исследовании JAPAN­ACS (Japan Assessment of Pitavastatin and Atorvastatin in Acute Coronary Syndrome) оценивались эффекты питавастатина 4 мг/сут и аторвастатина 20 мг/сут на объем бляшки с помощью внутрисосудистого ультразвукового исследования у больных с острым коронарным синдромом [29].

Изменение уровня ХС ЛПНП в среднем по группам составило –36,2 ± 19,5 % в группе питавастатина и –35,8 ± 22,9 % в группе аторвастатина. У пациентов, принимавших питавастатин, изменение объема бляшек составило –16,9 ± 13,9 %, а у пациентов, принимавших аторвастатин, –18,1 ± 14,2 % (р = 0,5). Полученные данные исследования JAPAN­ACS показали, что питавастатин и аторвастатин в равной степени влияют на уменьшение объема атеросклеротической бляшки [29].

Питавастатин оказывал благотворное влияние на диастолическую функцию левого желудочка, а также структуру и функцию левого предсердия у пожилых пациентов с артериальной гипертензией. Лечение питавастатином может быть связано с более низкой частотой развития фибрилляции предсердий [30].

Согласно современным рекомендациям, первичная и вторичная профилактика ССЗ без статинов невозможна. Адекватная терапия статинами в повсе­дневной клинической практике — неотложная задача стратегического значения, успешное решение которой обеспечит реальную возможность снижения сердечно­сосудистой смертности и увеличение продолжительности жизни [31]. И среди всех статинов питавастатин выгодно отличается своими свойствами. Это эффективное и хорошо переносимое лекарственное средство для лечения пациентов с гиперхолестеринемией и дислипидемией. Питавастатин обеспечивает снижение уровня ХС ЛПНП до целевого значения, особенно при снижении уровня ХС ЛПВП. Также он обладает низкой частотой побочных реакций и низкой вероятностью взаимодействия с другими лекарственными средствами у пациентов, которым проводится комплексная терапия.