Журнал «Здоровье ребенка» 8 (51) 2013

Вступ

В останні роки практикуючі лікарі стикаються з проблемою зниження ефективності стандартних схем ерадикаційної терапії хронічної Helicobacter pylori (НP) асоційованої патології шлунка і дванадцятипалої кишки у дітей [16]. З одного боку, це пов’язано зі швидким формуванням і неухильним прогресуванням стійкості НР до антимікробних засобів, що широко використовувались [19]. Важливим чинником, з іншого боку, є розвиток побічних ефектів застосування антибіотиків і, як наслідок, низький терапевтичний комплайєнс [18]. Слід відзначити і можливий ризик реінфікування після успішної ерадикації, що значно зростає у випадках інфікування НР найближчих родичів і членів сім’ї [1, 17]. Природним у даній ситуації є інтерес дослідників до пошуку ад’ювантних засобів із високим антимікробним потенціалом, позбавлених недоліків традиційних антибіотиків.

Концепція застосування пробіотичних препаратів у лікуванні бактеріальних інфекцій, що характеризуються персистуючим перебігом, як НР-інфекція, знаходить усе більше прихильників [5]. До цього часу проведено ряд рандомізованих, плацебо-контрольованих клінічних досліджень, що продемонстрували ефективність включення певних пробіотичних штамів (Lactobacillus, Bifidobacterium) у схеми лікування НР-інфекції в дітей [3, 7, 12, 25, 26]. Вважається доведеним, що пробіотики справляють вплив на шлунково-кишкову екосистему за рахунок модуляції неспецифічних і специфічних імунних механізмів захисту слизової оболонки, прямого протективного впливу на епітеліальний бар’єр, а також за допомогою антагоністичних взаємодій із патогенними мікроорганізмами [2, 6, 14]. Молекулярною основою конкуруючої дії пробіотиків є як безпосередня продукція бактеріоцинів, так і індукція експресії антимікробних пептидів епітеліоцитами макроорганізму [28].

Продукція білкових молекул, що мають виражену антибактеріальну активність, вважається одним із найбільш давніх механізмів неспецифічного захисту, сформованих еволюційно. Дефензини представлені в людини амфіфільними катіонними пептидами, що складаються з 29–47 амінокислотних залишків. Вони є, по суті, молекулярними ефекторами системи вродженого імунітету, що активується протягом декількох годин після контакту з патогеном [20]. Бета-дефензини (НВD) продукуються різними типами епітеліальних клітин, у тому числі й епітеліоцитами слизової оболонки шлунка, а також моноцитами, макрофагами, натуральними кілерами й дендритними клітинами [4]. НВD1 експресується конститутивно, тоді як експресія НВD2, 3 індукується впливом прозапальних цитокінів та патоген-асоційованих молекулярних структур (PAMP) мікроорганізмів [22]. Поряд із безпосередньою бактерицидною дією дефензини мають здатність активувати власні механізми антибактеріального захисту макроорганізму, збільшуючи потужність генерації активованих метаболітів кисню [2]. Крім того, дефензинам притаманні імуномодулюючі властивості, такі як здатність справляти хемотаксичну дію на різні прозапальні клітини, індукувати апоптоз, регулювати процеси репарації тканин [9, 23]. Дефензини також відіграють ключову роль в організації взаємозв’язку між неспецифічними механізмами захисту й адаптивною імунною системою [9].

У дослідженні J. Wehkamp і співавт. було встановлено, що пробіотичні бактерії E.coli Nissle 1917, L.fermentum, L.acidophilus (PZ 1129, PZ 1130), L.paracasei, L.plantarum, P.рentosaceus посилюють експресію НВD2 колоноцитами лінії Caco-2 [27]. Стимуляція експресії пов’язана з дією PAMP-бактерій; основним фактором, що визначає індукцію експресії НВD2 штамом E.coli Nissle 1917, є флагелін [21].

На сьогодні отримані докази ефективності застосування штаму E.coli Nissle 1917 для підтримки ремісії виразкового коліту в дітей [11, 13], підвищення імунітету в новонароджених [10], у терапії констипаційного синдрому [8]. Продемонстрована бактерицидна активність штаму E.coli Nissle 1917 щодо педіатричних уропатогенів [24]. Гастропротективні властивості штаму E.coli Nissle 1917 вивчені недостатньо [15].

Мета дослідження: вивчити ефективність використання штаму E.coli Nissle 1917 у схемах лікування НР-асоційованих гастритів у дітей.

Матеріали і методи дослідження

Під нашим спостереженням знаходилося 30 дітей віком від 8 до 17 років, хворих на хронічний НР-асоційований гастрит. Батьки дітей були проінформовані про проведення дослідження і дали інформовану згоду на участь у ньому. Критеріями включення в дослідження були встановлений згідно з протоколами обстеження діагноз НР-асоційованого гастриту, інформована згода батьків на проведення діагностичних процедур і участь дітей у дослідженні. Критеріями виключення були відмова батьків або дитини від участі в дослідженні, прийом інших пробіотичних препаратів.

Всім пацієнтам була проведена фіброезофагогастродуоденоскопія (ФЕГДС) (Pentax FG15W, Японія) з біопсією слизової оболонки шлунка (СОШ) і стандартною гістологічною оцінкою біоптатів відповідно до вимог морфологічного розділу модифікованої сіднейсько-х’юстонської системи, доповнень міжнародної класифікації гастриту і візуально-аналогової шкали з еталонами напівкількісної оцінки морфологічних змін. Визначення НР-асоційованості здійснювалося за допомогою швидкого уреазного тесту («Хелпіл-тест», ТОВ «АМА», Санкт-Петербург, Росія). Оцінку CagA-статусу НР-позитивних пацієнтів проводили шляхом визначення наявності сумарних антитіл до CagA-антигену в сироватці крові. Визначення концентрації НВD2 в шлунковому соку проводили за методикою вестерн-блоту до початку лікування.

Всі пацієнти під час дослідження були розподілені на 2 групи:

— 1-ша група (15 дітей) отримувала ерадикаційну терапію за протоколом;

— 2-га група (15 дітей) додатково до основної терапії отримувала пробіотичний препарат, до складу якого входить пробіотичний штам E.coli Nissle 1917 (єдиний в Україні пробіотик, що містить штам E.coli Nissle 1917, представлений препаратом Мутафлор) за схемою: діти старше 15 років по 1 капсулі на добу під час сніданку перші 4 дні прийому, потім по 2 капсули на добу протягом 3 тижнів, діти до 15 років 2 мл суспензії на добу в перші 4 дні прийому, потім 3 мл на добу протягом 3 тижнів.

Контрольне дослідження з метою визначення ефективності ерадикації було проведено через 6 тижнів і включало клінічний огляд, загальноклінічні лабораторні дослідження, ФЕГДС з уреазним тестом, дихальний тест («Хелік-тест», ТОВ «АМА», Санкт-Петербург, Росія), повторне визначення НВD2 в шлунковому соку.

Статистична обробка отриманих даних проводилася з використанням програм SPSS Statistica 17.0. Для встановлення статистично значущих відмінностей показників досліджуваних груп використовувався непараметричний U-критерій Манна — Уїтні і точний критерій Фішера. Статистично значущими відмінності вважалися при р 0,05.

Результати та їх обговорення

Досліджувані групи практично не відрізнялися за віком та статтю. Дівчатка переважали в обох групах дослідження, питома вага їх становила 63,3 % (19 пацієнток). Середній вік обстежених дітей був 11,6 ± 2,3 року. Три чверті дітей були інфіковані CagA-позитивними штамами НР (76,7 %). Характеристика досліджуваних пацієнтів за статтю, CagA-статусом і проведеною терапією наведена в табл. 1.

Зміни СОШ, виявлені при ФЕГДС, характеризувалися наявністю поверхневої гіперемії у 46,7 % пацієнтів, гіперплазії лімфоїдної тканини переважно в антральному відділі СОШ у 46,7 %, ерозій у 6,6 % дітей досліджуваних груп (табл. 2). Закид жовчі в просвіт шлунка спостерігався у половини обстежених дітей (46,7 %). Слід зазначити, що нодулярна гастропатія виявлялася переважно у CagA-позитивних пацієнтів.

Спостереження за пацієнтами під час лікування продемонструвало значне поліпшення самопочуття й загального стану більшості дітей досліджуваних груп. Побічні ефекти ерадикаційної терапії у вигляді нудоти, блювоти, здуття живота в основному спостерігалися у дітей молодшого шкільного віку, у групі пацієнтів, які отримували пробіотичний штам, вони були значно рідшими (табл. 3).

Метеоризм, що розвинувся на початку лікування у 2 дітей, які отримували Мутафлор, вдалося скоригувати зниженням дози пробіотика з наступним поверненням до рекомендованої дози. Жоден пацієнт не перервав розпочатого лікування у зв’язку з його поганою переносимістю. Характерною особливістю динаміки об’єктивного статусу дітей, які отримували пробіотичний штам E.coli Nissle 1917 як дотацію до протокольної схеми, була нормалізація частоти дефекацій у пацієнтів із запорами.

Ефективність ерадикації, за даними конт­рольного уреазного тесту, була вищою в групі, яка додатково одержувала пробіотичний штам E.coli Nissle 1917 (табл. 4).

НВD2 у шлунковому соку було виявлено в 16 обстежених дітей (12 CagA-позитивних (52,2 %) і 4 CagA-негативних (57,1 %)) до початку терапії та в 4 дітей при контрольному обстеженні. НВD2 після ерадикації виявлялися у випадках персистенції НР. Для пацієнтів, які отримували пробіотичний штам E.coli Nissle 1917 (препарат Мутафлор), характерним є значне зниження концентрації НВD2 після лікування порівняно з пацієнтами, які отримували стандартну терапію (0,07 та 0,25 мкг/мл; Рu = 0,001), що є підтвердженням більш вираженої протизапальної дії комбінованого лікування.

Таким чином, застосування пробіотичного штаму E.coli Nissle 1917 у схемах ерадикаційної терапії НР-асоційованих гастритів дозволило підвищити ефективність ерадикації, зменшити вираженість побічних ефектів основного лікування, скоригувати порушення моторної функції кишечника і характеризувалося хорошою індивідуальною переносимістю.

Висновки

1. Включення пробіотичного штаму E.coli Nissle 1917 в ерадикаційну схему терапії хронічних НР-асоційованих гастритів у дітей дозволяє збільшити кількість випадків успішної ерадикації і, таким чином, підвищити ефективність лікування.

2. Позитивні ефекти пробіотичного штаму E.coli Nissle 1917 при НР-асоційованих гастритах, швидше за все, опосередковані впливом на неспецифічні механізми захисту СОШ, а саме на продукцію НВD, що обумовлює більш виражену антихелікобактерну дію препарату Мутафлор.

3. Застосування пробіотичного штаму E.coli Nissle 1917 в ерадикаційних схемах характеризується доброю індивідуальною переносимістю.