Журнал «Здоровье ребенка» 8 (51) 2013

Захворювання щитоподібної залози (ЩЗ) займають провідне місце у структурі ендокринної патології в дітей та підлітків. Переважна кількість звернень до дитячих ендокринологів відбувається з приводу дифузного нетоксичного зоба (ДНЗ), розвиток якого пов’язують із зниженням тиреоїдного синтезу внаслідок йодного дефіциту [2, 5]. Гормони ЩЗ регулюють процеси росту, розвитку, диференціювання, обміну речовин та енергії, функціональну активність мозку, серця, шлунково­кишкового тракту, інших органів та систем. За даними багатьох дослідників, наявність зоба в дітей значно підвищує ризик розвитку хронічних захворювань. Забезпечення адекватного рівня продукції тиреоїдних гормонів не тільки позитивно впливає на розміри щитоподібної залози, але й дозволяє нормалізувати функціональну активність клітин на периферії [7, 10, 13].

Мета дослідження: вивчити вплив терапії дифузного нетоксичного зоба на функціональний стан системи травлення в дітей.

Матеріали та методи

У дослідженні взяли участь 88 дітей віком 5–11 років із дифузним нетоксичним зобом, відібраних під час скринінгового дослідження на базі молодших класів загальноосвітніх шкіл. Дослідження передбачало опитування, огляд, антропометрію, об’єктивне обстеження дітей, визначення розмірів ЩЗ, вивчення функціонального стану гіпофізарно­тиреоїдної системи (ГТС) та шлунково­кишкового тракту (ШКТ).

Визначення розмірів ЩЗ та її структури проводили пальпаторно та за допомогою ультрасонографії (апарат Aloka SSD­1400 із лінійним датчиком із частотою 7,5 мГц). Результати співвідносилися з нормативними даними ВООЗ 2001 та 2007 років [2, 5, 11]. Функціональний стан гіпофізарно­тиреоїдної системи оцінювали за рівнем тиреотропного гормону гіпофіза (ТТГ), вільного тироксину (в.Т₄). Для виключення автоімунного характеру збільшення ЩЗ визначали рівень антитіл до тиреопероксидази. Дослідження проводили методом конкурентного твердофазного хемілюмінесцентного імуноферментного аналізу з використанням стандартних тест­наборів Immulite 1000 Rapid TSN, Immulite 1000, Immulite 1000 Total T₃ на автоматичному аналізаторі Diagnostik Products Corporation (Лос­Анджелес, США) на базі Луганської діагностичної лабораторії. Результати співвідносилися з чинними стандартами надання допомоги дітям із захворюваннями ендокринної системи. Рівень ТТГ у ме­жах 0,4–2,0 мОд/л при нормальних показниках в.Т₄ вважали за оптимальний функціональний стан ГТС; рівень ТТГ 2,0–4,0 мОд/л — за мінімальну тиреоїдну дисфункцію (МТД); субклінічний гіпотиреоз (СГ) діагностували при підвищенні рівня ТТГ від 4,0 до 10,0 мОд/л та зменшенні значень в.Т₄ до нижньої межі нормальних [5].

Для верифікації гастроентерологічної патології проводилися ультразвукове дослідження органів черевної порожнини, фіброезофагогастродуоденоскопія, копрограма, іригографія за стандартними методиками [8]. Діагноз функціональних гастроінтестинальних розладів встановлювався відповідно до чинних протоколів надання допомоги дітям за спеціальністю «дитяча гастроентерологія» із використанням Римських критеріїв III (2006) [8, 12, 13].

Кількісне визначення мелатоніну, серотоніну та вазоінтестинального пептиду (ВІП) в сироватці крові проводили методом конкурентного твердофазного хемілюмінесцентного імуноферментного аналізу за допомогою діагностичних тест­систем Melatonin ELISA, Serotonin ELISA (IBL Hamburg, Німеччина) та набору фірми EURO­Diagnostika (Швеція) [1, 3]. Для мінімізації впливу сезонних та добових коливань продукції гастроінтестинальних гормонів на результати дослідження забір крові здійснювався у всіх пацієнтів та у дітей групи порівняння в стандартизованих умовах [3, 4, 9].

Для корекції тиреоїдного статусу дітям із ДНЗ призначали калію йодид у вікових дозуваннях [2, 5]. Для проведення порівняльної оцінки ефективності лікувальних заходів дітей із зобом було розподілено на дві умовні групи. До І групи увійшли 55 дітей із зобом, які постійно протягом 6 місяців приймали калію йодид (100 мкг на добу); до II групи — 33 школяра із ДНЗ, які не повністю виконали лікувальні рекомендації (нерегулярний або перерваний прийом). Групи були однорідними за вихідними показниками статі, віку, фізичного розвитку. Контрольні дослідження здійснювали через 6 місяців.

Як група порівняння були обрані 39 дітей аналогічного віку та статі без ознак тиреоїдної патології, гострих та хронічних інфекційних і соматичних захворювань.

Отримані дані статистично обробляли з використанням пакета прикладних програм Statistica 7.0 та Microsoft Excel 2007 [6]. Оцінку нормальності розподілу проводили із використанням критеріїв Колмогорова — Смирнова і Шапіро — Уїлка. Розраховували основні статистичні параметри ряду. Враховуючи, що дані отриманих досліджень не мали нормального характеру розподілу, вони наведені у вигляді Ме [25–75 %], де Ме — медіана, [25–75 %] — інтерквартильний розмах. Вірогідність показників між вибірками оцінювали із використанням критеріїв Манна — Уїтні, Вальда — Вольфовіца та точного критерію Фішера. При проведенні статистичної обробки якісних змінних для порівняння рівності часток використовували z­критерій та критерій для чотирипільної таблиці спряженості з корекцією на безперервність за Йєтсом. Для оцінки шансів розвитку патологічних станів користувалися критерієм. При порівнянні двох величин різницю між ними вважали вірогідною при досягнутому рівні р < 0,05.

Результати дослідження

Під час поглибленого обстеження 88 дітей із збільшеною ЩЗ ультрасонографічно підтверджено наявність зоба в 100 % випадків (нормативи ВООЗ 2007 р.). У 96,6 ± 1,9 % (85/88) дітей структура залози була однорідною, у 3,4 ± 1,9 % (3/88) — неоднорідною, але без вузлових утворень. Рівень ТТГ у межах оптимальних значень мали 47,7 ± 5,5 % (42/88) дітей із зобом, у 42,2 ± 5,3 % (37/88) встановлено ознаки мінімальної тиреоїдної дисфункції, а 10,2 ± 3,2 % (9/88) дітей знаходилися в стані субклінічного гіпотиреозу.

За даними проведеного анкетування гастроінтестинальні скарги мали місце у 92,0 ± 2,9 % (81/88) випадків. Найчастіше скаржилися на болі в животі діти з субклінічним гіпотиреозом — у 100,0 % (9/9) випадків. В останніх вірогідно частіше біль мав тупий, ниючий характер (8/9, 88,9 ± 10,5 %, р = 0,001) та відзначалися більш тривалі скарги (понад 1 рік в 8/9, 88,9 ± 10,5 %, р = 0,001). В усіх дітей із СГ (9/9, 100,0 %) та у більшості з МТД (20/37, 54,1 ± 8,2 %) мали місце запори, що статистично частіше, ніж у дітей з оптимальним тиреоїдним статусом.

Характер клінічних проявів захворювання відповідав за Римськими критеріями функціональним гастроінтестинальним захворюванням у 92,0 ± 2,9 % (81/88) випадків. Симптоми функціональної диспепсії виявлені у 44,3 ± 5,3 % (39/88) обстежених, у тому числі постпрандіальний дистрес­синдром — у 61,5 ± 7,8 % (24/39) дітей, синдром епігастрального болю — у 38,5 ± 7,8 % (15/39). Діагноз «синдром подразненого кишечника» (СПК) було встановлено 25,0 ± 4,6 % (22/88) обстежених. В абсолютній більшості випадків СПК перебігав із запорами (86,4 ± 7,3 %, 19/22). Функціональні розлади біліарного тракту спостерігалися в 68,2 ± 5,0 % (60/88) дітей: із них симптоми функціонального розладу жовчного міхура (ФРЖМ) за гіпокінетичним типом мали 65,0 ± 6,2 % (39/60) обстежених, ФРЖМ за гіперкінетичним типом — 35,0 ± 6,2 % (21/60).

Призначення пацієнтам препаратів калію йодиду дозволило досягти зменшення частоти зоба за 6 місяців за умов високої комплайєнтності в дітей І групи до 27,3 ± 6,0 % (15/55) проти 54,6 ± 8,7 % (18/33) у дітей ІІ групи (р = 0,31). У дітей, які не повністю виконали лікарські рекомендації, у 27,3 ± 6,0 % (9/33) випадків ЩЗ зберігала свої розміри, а у 27,3 ± 6,0 % (9/33) навіть сталося збільшення її об’ємів. У першій групі відмічалася нормалізація тиреоїдного статусу (зниження рівня ТТГ із 2,31 [1,47–3,19] мОд/л до 1,66 [1,30–1,92] мОд/л, р = 0,000), у той час як у пацієнтів другої групи відмічалося зростання рівня тиреотропіну з 1,75 [1,39–2,18] мОд/л до 2,94 [2,51–3,25] мОд/л, p = 0,01 (рис. 1).

Під час терапії спостерігалося покращення самопочуття дітей. Так, частота скарг на відчуття кому при ковтанні у дітей І групи зменшилася з 80,0 ± 5,4 % (44/55) до 32,73 ± 6,33 % (18/55, р = 0,000); на головний біль — із 60,0 ± 6,6 % (33/55) до 23,6 ± 5,7 % (13/55, р = 0,000); на втомлюваність — із 50,9 ± 6,7 % (28/55) до 14,6 ± 4,8 % (8/55, р = 0,000); на дратівливість — із 45,5 ± 6,71% (25/55) до 16,4 ± 5,0 % (9/55, р = 0,002); на порушення пам’яті — із 74,6 ± 5,9 % (41/55) до 23,6 ± 5,7 % (13/55, р = 0,000); на болі в серці — із 12,7 ± 4,5 % (7/55) до 1,8 ± 1,8 % (1/55, р = 0,07); на емоційну лабільність — із 58,2 ± 6,7 % (32/55) до 14,6 ± 4,8 % (8/55, р = 0,000).

Після проведення адекватної терапії статистично зменшилася частота гастроінтестинальних скарг: на болі в животі – з 94,6 ± 3,1 % (52/55) до 30,9 ± 6,2 % (17/55, р = 0,000); на нудоту – з 58,2 ± 6,7 % (32/55) до 25,5 ± 5,9 % (14/55, р = 0,001); на відрижку – з 72,7 ± 6,0 % (40/55) до 45,5 ± 6,7 % (25/55, р = 0,007); на запори — із 52,7 ± 6,7 % (29/55) до 25,5 ± 5,9 % (14/55, р = 0,006). Частота гастроінтестинальних скарг у дітей II групи під час контрольних досліджень не мала статистичних відмінностей із базовими показниками.

Під час лікування в дітей І групи відбувалося статистичне зростання рівня серотоніну з 4,58 [2,15–5,89] нг/мл до 6,14 [2,13–9,97] нг/мл (р = 0,000), що відповідало показникам групи контролю (рис. 2). У ІІ групі спостереження підвищення рівня серотоніну було незначним: із 2,75 [1,82–4,18] нг/мл до 3,04 [2,01–5,21] нг/мл, р = 0,89.

Уміст мелатоніну в сироватці крові під час конт­рольного дослідження був статистично нижчим, ніж на початку лікування: 2,51 [1,02–3,69] пмоль/л проти 23,84 [11,83–36,61] пмоль/л у дітей І групи (р = 0,000) та 2,38 [0,99–3,84] пмоль/л проти 15,86 [11,29–31,60] пмоль/л — у дітей ІІ групи (p = 0,03) (табл. 1).

В обох групах вдалося досягти показників, що статистично не відрізнялися від даних групи порівняння (2,91 [2,25–6,59] пмоль/л, р = 0,189). Однак слід враховувати, що продукція мелатоніну значною мірою залежить від пори року. Оскільки первинне та контрольне дослідження згідно з дизайном проводилися в різні сезони, висновки щодо зв’язку змін продукції мелатоніну із нормалізацією тиреоїдного статусу потребують уточнення.

Максимальний спектр індивідуальних коливань значень як на початку дослідження, так і після проведення терапії спостерігався при визначенні вмісту вазоінтестинального пептиду. Підвищення середніх показників ВІП спостерігалося у всіх пацієнтів із зобом: із 4,29 [0,81–17,60] нг/мл до 117,86 [55,76–175,48] нг/мл (р = 0,000) у першій та з 7,72 [0,89–15,07] нг/мл до 128,33 [62,54–227,86] нг/мл (р = 0,000) у другій групі спостереження. Під час контрольних досліджень показники вмісту ВІП у сироватці крові в обох групах спостереження статистично не відрізнялися від аналогічних у групі порівняння — 103,22 [59,83–167,62] нг/мл (р = 0,140 та р = 0,320 відповідно).

Висновки

1. Регулярний прийом препаратів калію йодиду для терапії дифузного нетоксичного зоба дозволяє в більшості випадків (87,3 ± 4,5 %) досягти нормалізації тиреоїдного об’єму та оптимізувати функціональну активність щитоподібної залози, що призводить до зниження продукції ТТГ (1,66 мОд/л).

2. Нормалізація тиреоїдного статусу супроводжується покращенням загального самопочуття пацієнтів та зниженням частоти гастроінтестинальних скарг. Після проведення адекватної терапії статистично зменшилася частота скарг: на болі в животі — у 3 рази; на нудоту та запори — більше ніж у 2 рази; на відрижку — в 1,7 раза.

3. Оптимізація тиреоїдного гормоногенезу призводить до підвищення продукції серотоніну (до 6,14 нг/мл) та вазоінтестинального пептиду (до 117,86 нг/мл), зниження вмісту мелатоніну в сироватці крові (до 2,51 пмоль/л).

4. Низький рівень лікувального комплайєнсу призводить до подальшого збільшення тиреоїдних об’ємів, зниження тиреоїдного синтезу та сприяє збереженню функціональних порушень із боку ШКТ.