Журнал «Здоровье ребенка» 8 (51) 2013

Международный классификатор МКБ­10 относит кашель к рубрике «R00–R09. Симптомы и признаки, относящиеся к системам кровообращения и дыхания» с шифром «R05 — Кашель». Кашель, согласно определению медицинской энциклопедии, — это рефлекторный процесс, характеризующийся резким нарастанием внутригрудного давления за счет одновременного напряжения дыхательной и вспомогательной мускулатуры при закрытой голосовой щели с последующим ее открытием и толчкообразным быстрым выдохом, при котором из дыхательных путей активно удаляется их содержимое.

По данным Европейского респираторного общества, до 30 % обращений к врачу общей практики связаны с кашлем [3]. Кашель — симптом патологического процесса, в большинстве случаев связанного с заболеваниями органов дыхания, которые доминируют в структуре заболеваемости и распространенности основных классов болезней в детском возрасте [6, 7, 16].

Физиологическая роль кашля заключается в очищении дыхательного тракта от посторонних веществ и предупреждении механических препятствий, нарушающих проходимость воздухоносных путей [3, 12, 13, 17, 19]. Кашель возникает в результате раздражения кашлевых рецепторов полости носа, глотки, трахеи, бронхов, чувствительных окончаний блуждающего нерва, иннервирующего наружное ухо, плевру, диафрагму, перикард, пищевод, желудок. Легче всего кашель вызывается при раздражении кашлевых зон задней стенки глотки, голосовой щели, трахеи и плевры [7, 23].

Традиционно выделяют три фазы кашля [17, 23]:

— инспираторная фаза, которой предшествует кашлевое раздражение. Во время рефлекторного открытия голосовой щели происходит глубокий форсированный вдох с участием всех инспираторных мышц. Объем вдыхаемого воздуха может варьировать от 50 % дыхательного объема до 50 % жизненной емкости легких. Длительность этой фазы около 2 секунд;

— компрессионная фаза: рефлекторно закрываются верхние дыхательные пути — голосовые связки и голосовая щель. Затем происходит резкое сокращение экспираторных мышц — внутренних межреберных и брюшных, что характеризуется быстрым повышением внутригрудного и внутрибрюшного положительного давления, которое остается повышенным приблизительно 0,5 секунды. Величина внутригрудного давления при спокойном дыхании составляет 2–7 мм рт.ст., а при кашле достигает значений 250–300 мм рт.ст. Для эффективного откашливания необходимо повышение внутригрудного давления минимум до 40 мм рт.ст.;

— экспираторная фаза — фаза собственно откашливания. Приблизительно через 0,2 секунды после завершения компрессии голосовая щель рефлекторно открывается, создается перепад давления, и турбулентный поток воздуха резко выбрасывается из дыхательных путей, увлекая за собой содержимое бронхов. Происходит толчкообразный стремительный выдох, как правило, через рот (носовая полость закрывается мягким небом и язычком). Мокрота, вибрируя в дыхательных путях, вызывает характерный кашлевой звук, при этом скорость движения воздуха в дыхательных путях в 20–30 раз превышает таковую при обычном дыхании и составляет в трахее, средних и крупных бронхах 30–40 м/с, в голосовой щели — 50–120 м/с. Объемная скорость воздушного потока достигает 12 л/с. Струей воздуха из дыхательных путей в полость рта увлекаются слизь и скопления элементов, образующих мокроту, а также чужеродные вещества, попавшие в дыхательные пути [7, 17, 23].

Несостоятельность кашля связана со сниженной возбудимостью кашлевого центра у грудных детей и детей раннего возраста, отмечается во время наркоза, в послеоперационном периоде, в состоянии глубокого сна. Неэффективный кашель (inef­fective cough), то есть не выполняющий в достаточной мере свою дренажную функцию, может способствовать аккумулированию слизи в бронхах, наслоению бактериальной инфекции, ухудшению бронхиальной проходимости, развитию ателектазов и др. [17].

Кашель — один из наиболее важных компонентов легочного клиренса, представляющий второй уровень защиты бронхов, и появляется тогда, когда «эскалаторный» механизм перестает справляться со своей функцией. Мукоцилиарный клиренс [22] представляет собой важнейший механизм, обеспечивающий санацию дыхательных путей, очищающая функция которого при заболеваниях усиливается кашлевыми толчками, удаляющими избыток слизи под давлением до 300 мм рт.ст. и при скорости потока воздуха 5–6 л/с [17, 21, 23]. Нарушение любого звена этой системы приводит к дезадаптации и заболеванию [5–7, 13, 16].

Нарушение мукоцилиарного клиренса в детском возрасте может быть обусловлено: гиперплазией слизистой бронхов под влиянием инфекционного, аллергического или иного воспаления; отеком слизистой бронхиального дерева; повышением секреции слизи; увеличением вязкости секрета; снижением образования сурфактанта; бронхоспазмом; дискинезией бронхов, т.е. уменьшением их калибра на выдохе более чем на 25 % по сравнению с калибром на вдохе; утратой эластической тяги легочной ткани, удерживающей просвет бронхов [17, 21, 22].

Кашель различают и классифицируют по интенсивности — сильный, легкий и покашливание; по продолжительности — периодический и постоянный; по характеру — сухой или с выделением мокроты [3]. По характеру сухого кашля выделяют: сухой, громкий, отрывистый (лающий) — при заболеваниях гортани, трахеи; резкий кашель — при остром трахеобронхите, плеврите; мелкое частое покашливание характерно для раздражения плевры; конвульсивный (судорожный) кашель с быстро следующими друг за другом толчками, прерывающимися шумным выдохом, приводящий к рвоте, — при коклюше; битональный кашель — при туморозном бронхоадените у детей; сухой рефлекторный кашель — при раздражении рефлексогенных зон вне дыхательных путей: например, при заболеваниях наружного слухового прохода («ушной» кашель); упорный кашель — при диссеминированных и фиброзирующих процессах в легких (туберкулез, саркоидоз, пневмокониозы, коллагенозы и др.); надсадный сухой или малопродуктивный кашель — при патологических процессах в окружности бронхов (сдавление опухолью, лимфатическими узлами, аневризмой аорты и др.); на фоне свистящего дыхания — при бронхиальной астме; ночной «сердечный» кашель — при сердечной недостаточности; кашель, регулярно повторяющийся во время или же сразу после еды, — при грыже пищеводного отверстия диафрагмы, дивертикулах пищевода, трахеопищеводном свище, неврогенных расстройствах; кашель, связанный с изменением положения тела, — при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, синдроме постназального затекания [3, 9, 12, 17].

По длительности кашель классифицируется как острый (< 3 нед.) и хронический (> 8 нед.) [12, 25]; кашель длительностью 3–8 недель рассматривается как подострый [3]. В рекомендациях Американской коллегии специалистов по заболеваниям органов грудной клетки (American College of Chest Physicians — ACCP) кашель после перенесенной острой инфекции респираторного тракта считается постинфекционным при его продолжительности от 3 до 8 нед., если же кашель длится более 8 нед., необходимо рассматривать другой диагноз [12]. По данным зарубежной литературы, хронический кашель как единственная жалоба отмечается в 10–38 % случаев всех обращений к специалистам [25].

Факторы, вызывающие возникновение кашля [3, 6, 7, 12, 17], подразделяются на следующие группы:

— воспалительные и/или аллергические (воспаление, отек слизистой оболочки дыхательных путей, повышенное образование и чрезмерная вязкость мокроты, бронхиальный спазм);

— механические (инородные тела в дыхательных путях или в слуховом проходе, увеличенные лимфатические узлы и опухоли, сдавливающие трахею и бронхи);

— химические (воздействие газообразных химических веществ, содержащихся в загрязненном воздухе; кашель как побочное действие некоторых лекарственных препаратов, например ингибиторов АПФ);

— термические (появление кашля при выходе на мороз) и др.

Несмотря на видимое многообразие причин кашля, точный диагноз можно установить у 88–100 % пациентов. Общепринято расценивать кашель как симптом респираторных заболеваний, однако необходимо помнить, что существует более 53 причин появления кашля [7].

Основные заболевания, сопровождающиеся появлением кашля в детском возрасте [3, 6, 7, 13, 17], представлены в табл. 1.

Таким образом, причин и механизмов возникновения кашля в детском возрасте существует достаточно много, а характеристики кашля являются мощным инструментом в практике клинициста, который помогает определить возможный уровень поражения и формирует диагностический алгоритм медикаментозного выбора противокашлевого препарата.

В помощь практическому врачу респираторные общества, в частности Американская коллегия врачей — специалистов по заболеваниям грудной клетки (ACCP), Европейское респираторное общество (ERS), Британское торакальное общество (BTS), создали специальные рекомендации по лечению кашля [3]. Наиболее эффективной является этиотропная терапия кашля, которая предполагает либо устранение причины кашля, либо ликвидацию патологического процесса, ставшего причиной кашля [5–7, 13, 16, 25].

Основными направлениями в лечении детей с бронхообструктивным синдромом являются повышение эффективности мукоцилиарной эскалаторной системы и коррекция ведущих патогенетических звеньев: улучшение реологических свойств бронхиального секрета, восстановление бронхиального дренажа. С этой целью используются препараты, обладающие эффектом разжижения и отхаркивания бронхиального секрета, уменьшающие внутриклеточное образование слизи, стимулирующие выведение слизи (транспорт) и продукцию сурфактанта, повышающие активность цилиарных клеток [3, 5–7, 13, 21, 22].

Отхаркивающие препараты [2, 8] усиливают физиологическую активность мерцательного эпителия и перистальтическое движение бронхов, способствуют перемещению мокроты из нижних отделов бронхов и ее выделению. Часть отхаркивающих средств (препараты термопсиса, алтея, солодки, тимьян, росянка, ипекакуана, натрия бензоат, терпингидрат и др.) обладают преимущественно рефлекторным действием, оказывая раздражающее действие на секреторные бронхиальные клетки, усиливая при этом секрецию слизи и увеличивая ее объем, отчасти активируя моторную функцию бронхиол и реснитчатого эпителия слизистой бронхов. Однако большинство из них усиливают чувствительность рвотного и дыхательного центров продолговатого мозга, поэтому у детей первых месяцев жизни и у детей с поражением ЦНС они могут стать причиной аспирации, асфиксии, образования ателектазов или усилить рвоту, связанную с кашлем, способны вызывать аллергические реакции, а анис, солодка и душица обладают достаточно выраженным слабительным эффектом, что ограничивает их назначение у детей [2, 3, 5, 6, 8].

Исследования последних лет показали, что на возможность свободного отделения мокроты в основном влияют ее реологические свойства [2, 21]. Муколитические средства влияют на физико­химические свойства бронхиального секрета и обладают преимущественно резорбтивным действием. Современные муколитики обладают мукорегуляторным (улучшение регенерации слизистых дыхательных путей) и муколитическим (уменьшение патологической вязкости слизи) действием, что нередко определяет универсальные показания к их применению при различных бронхолегочных заболеваниях [2, 3, 5, 13]. Данная группа лекарственных средств представлена производными цистеина (ацетилцистеин, карбоцистеин, N­ацетилцистеин, флуимуцил) и бромгексина (Амбролитин (амброксол), амбробене, амброгексал, бисольван, лазолван и др.) [2, 8].

В педиатрической практике в настоящее время широко применяется муколитик амброксол [2, 8], который разжижает и уменьшает вязкость бронхиального секрета за счет деполимеризации кислых мукополисахаридов бронхиальной слизи и выработки нейтральных мукополисахаридов бокаловидными клетками. Амброксол способствует восстановлению мукоцилиарного клиренса и повышению секреции и синтеза эндогенного сурфактанта за счет блокирования его распада под воздействием неблагоприятных факторов.

При сочетанном применении с антибиотиками (амоксициллин, цефуроксим, доксициклин, эритромицин) амброксол усиливает их проникновение в бронхиальный секрет и слизистую оболочку бронхов и легочной ткани, повышая эффективность антибактериальной терапии и сокращая ее длительность. Также амброксол обладает выраженными антиоксидантными и противовоспалительными свойствами [2, 5, 8, 13].

Амброксол является действующим веществом широко используемого в детской практике Амбролитина [2, 8], выпускаемого в виде сиропа для энтерального применения. Максимальное содержание препарата в плазме достигается в течение 30 минут — трех часов после приема, с наибольшей концентрацией в тканях легких. Курс лечения средними терапевтическими дозами обычно составляет 5–7 дней. Сироп Амбролитин принимают во время еды, его дозирование зависит от возраста [8]:

— взрослым и детям старше 12 лет — по 30 мг амброксола (10 мл сиропа) 3 раза в день в течение 2–3 дней, в дальнейшем — 2 раза в сутки;

— детям от 6 до 12 лет — по 15 мг (5 мл) 2–3 раза в день;

— детям от 2 до 6 лет — по 7,5 мг (2,5 мл) 3 раза в день;

— детям от 1 до 2 лет — по 7,5 мг (2,5 мл) 2 раза в день.

Амбролитин назначается [8] при заболеваниях органов дыхания, которые сопровождаются наличием вязкой и трудноотделяемой мокроты (трахеит, острый и хронический бронхит, пневмония, бронхиальная астма и др.), а также для предупреждения и лечения респираторного дистресс­синдрома у недоношенных детей и новорожденных (за счет влияния на систему сурфактанта) и для стимуляции пренатального созревания легких у плода (при угрозе преждевременных родов и при показанных искусственных преждевременных родах в период между 28­й и 34­й неделями беременности).

Одним из средств, применяющихся в комплексной терапии заболеваний дыхательной системы, которые сопровождаются сухим непродуктивным кашлем (острый и хронический бронхит, трахеобронхит, бронхиальная астма, пневмония, бронхоэктатическая болезнь), является Бронхолитин — оригинальный препарат компании «Софарма», Болгария [8]. Бронхолитин является комбинированным препаратом с противокашлевым, бронходилатирующим и бронхоантисептическим действием, комплексное действие которого обусловлено синергизмом эффектов его компонентов — глауцина гидробромида, эфедрина гидрохлорида и масла базилика [1, 8, 11].

Глауцин, алкалоид из надземной части растения мачок желтый (Glaucium flavum Crantz), — эффективное противокашлевое ненаркотическое средство центрального действия, которое избирательно угнетает кашлевой центр продолговатого мозга и связанные с ним высшие нервные центры, не вызывая при этом, в отличие от наркотических анальгетиков, угнетения дыхательного центра, привыкания и лекарственной зависимости и не оказывая тормозящего влияния на моторику кишечника [14, 18, 20]. Начало действия глауцина наступает через 30 мин после приема препарата и сохраняется в течение не менее 8 ч [10]. На фоне применения глауцина в ингаляционной форме в эксперименте отмечали снижение бронхиальной реактивности при проведении тестов с аллергенами [11]. Наличие молекулярных механизмов действия глауцина [18, 20, 24] позволило доказать снижение реактивности бронхов и подавления бронхоспазма [11].

Входящий в состав препарата Бронхолитин эфедрин является алкалоидом, содержащимся в различных видах растения эфедра, в том числе в эфедре хвощевой (Ephedra equisetina), применяющейся в китайской медицине свыше 3500 лет в качестве противокашлевого средства [1, 4]. Эфедрин относится к группе симпатомиметиков смешанного действия, возбуждающих и адренергические рецепторы и вызывающих высвобождение норадреналина из депо. Эфедрин умеренно ингибирует активность моноаминоксидазы, уменьшает отек слизистой оболочки бронхов, вызывает сужение артериол и повышает артериальное давление, улучшает предсердно­желудочковую проводимость, усиливает сердечную деятельность, активирует процессы возбуждения в центральной нервной системе и стимулирует дыхательный центр [8]. Эфедрин надежно устраняет бронхоспазм различного генеза. Бронходилатирующий эффект эфедрина, вызванный активацией ­₂­адренергических рецепторов гладкомышечных клеток бронхов, обусловливает облегчение отделения мокроты, если она есть в незначительных количествах, и снижение обструкции бронхов [10]. При приеме внутрь бронходилатирующий эффект эфедрина реализуется через 30–40 мин, длительность его действия — 4–6 ч [2]. Повышение возбудимости дыхательного центра наряду с бронхолитическим и противокашлевым эффектом приводит к увеличению глубины и снижению частоты дыхания, выравниванию его ритма. Увеличение времени дыхательной паузы ведет к более полному восстановлению энергетических резервов межреберных и других дыхательных мышц [10].

В состав препарата Бронхолитин входит масло базилика, придающее препарату специфический приятный вкус [10], действие которого сходно с таковым глауцина и заключается в угнетении кашлевого рефлекса, умеренном бронхолитическом и седативном эффектах. Также масло базилика обладает противовоспалительным, антисептическим и секретолитическим действием [9, 11, 14, 15].

Клинико­фармакологические свойства препарата Бронхолитин позволяют утверждать, что его рациональное применение в рамках установленных показаний и доз может активно способствовать повышению эффективности и безопасности терапии основного заболевания с учетом критерия «польза — риск» [4]. При применении Бронхолитина три раза в сутки препарат надежно подавляет кашель, возникающий в различных рецепторных зонах бронхолегочной системы [2, 4], уменьшается одышка и обструкция бронхов, облегчается выделение мокроты и изменение ее характеристики.

Препарат Бронхолитин применяется [8] после еды в течение 5–7 дней и дозируется:

— детям от 3 до 10 лет — по 5 мл 3 раза в день;

— взрослым и детям старше 10 лет — по 5 мл 3 раза в день.

За период двенадцатилетнего анализа (1998–2009) в Украине врачами только поликлинических учреждений амбулаторным пациентам разных возрастных групп Бронхолитин был назначен более чем в 12 млн случаев. Анализ соотношения случаев побочных реакций и объема реализации препарата Бронхолитин за указанное время в соответствии с критериями ВОЗ свидетельствует, что данное лекарственное средство является достаточно безопасным при медицинском применении, а клиническая практика его использования в Украине свидетельствует об эффективности препарата [4].

В клинических испытаниях и за весь период медицинского применения Бронхолитин показал хорошую переносимость и отсутствие значительных побочных реакций во всех возрастных группах пациентов. Его применение в качестве противокашлевого средства оценивается как достаточно безопасное в амбулаторных и стационарных условиях лечения пациентов, а по итогам конкурса «Панацея­2010» Бронхолитин был назван препаратом года среди безрецептурных средств [1, 4, 9, 25].

Противокашлевые средства, воздействующие на центральные механизмы регуляции кашля [2, 8], применяют для предотвращения формирования стойкого кашлевого рефлекса и используются в педиатрической пульмонологии как средства симптоматической терапии.

Препарат Глаувент [2, 8], действующим веществом которого является глауцина гидробромид [18, 20, 24, 25], используется в практике врача­педиатра при сухом кашле с целью угнетения кашлевого центра и при необходимости исключения адреномиметического действия эфедрина или при наличии аллергии на масло базилика, входящее в состав Бронхолитина. Таблетки Глаувент применяются после еды в течение 5–7 дней в следующих дозировках [8]:

— детям старше 4 лет — 10 мг 2–3 раза в сутки;

— взрослым — 40 мг 2–3 раза в сутки.

Таким образом, для лечения респираторных заболеваний у детей, сопровождающихся кашлем, основная задача педиатра — правильный и адекватный выбор препарата, который должен быть основан на знаниях фармакологических свойств действующих веществ лекарственных средств и учитывать стадию течения заболевания и возрастные особенности детского организма.