Газета «Новости медицины и фармации» Гастроэнтерология (478) 2013 (тематический номер)

1. Визначення, етіологія та патогенез гострого панкреатиту

Гострий панкреатит (ГП) — первинно асептичне запалення підшлункової залози (ПЗ), основу якого становлять некробіоз панкреатоцитів, ферментативна, цитокінова, оксидантна автоагресія з наступним розвитком некрозу, деструкції залози та заочеревинного простору, розвитком синдрому системної запальної відповіді та поліорганної недостатності з приєднанням вторинної інфекції.

ГП — це поліетіологічне захворювання. Найбільш частою причиною (80 %) є аліментарний та алкогольний чинники, на другому місці стоїть жовчнокам’яна хвороба з обструкцією жовчовивідних шляхів. Серед інших причин (20 %) виділяють травматичні пошкодження ПЗ, операції на ПЗ та органах панкреатодуо­денальної зони, пухлинні обструкції, інтоксикації та ін. Незважаючи на різні тригерні чинники, що призводять до розвитку захворювання, спостерігають однакові морфологічні зміни в ПЗ. На сьогодні існує декілька теорій патогенезу. Ключовим фактором у патогенезі розвитку запальної реакції в ПЗ вважається внутрішньоклітинна автоактивація панкреатичних проензимів, окрім того, велике значення відводиться порушенню прохідності панкреатичної протоки. Обструкція панкреатичної протоки та екзогенна гіперстимуляція призводять до підвищення внутрішньопротокового тиску в підшлунковій залозі й активації ре­флюксу трипсину з наступною інтрапанкреатичною активацією проензимів, що призводить до автоперетравлення та локального запалення ПЗ. Друга гіпотеза пов’язана з розладами мікроциркуляції у вигляді ішемії­реперфузії. При цьому першим етапом патологічних змін у ПЗ є вазоконстрикція міжчасточкових судин ПЗ, що викликає ішемію та стаз із формуванням мікротромбів у капілярному руслі. Активовані лейкоцити інфільтрують паренхіму ПЗ та тканини навколо ПЗ. Спочатку запальна реакція має місцевий характер, але в подальшому може значно посилюватись за рахунок масивного викиду медіаторів запалення та накопичення біологічно активних продуктів розпаду арахідонової кислоти, що пошкоджує капілярну мембрану та включає складний ланцюг синдрому системної запальної відповіді, що може призвести до розвитку органної дисфункції та поліорганної недостатності вже упродовж перших 72 годин від початку захворювання. Запальна реакція підтримується дією вазодилататорів: простацикліном, інтерлейкіном­1 та фактором некрозу пухлини, які, у свою чергу, збільшують кровотік та сприяють транспорту плазми та лейкоцитів у зону запалення. Збільшення проникності судинної стінки пов’язане з впливом на ендотелій запальних агентів, цитокінів та активованих нейтрофілів. Далі відбувається адгезія нейтрофільних гранулоцитів на поверхні тромбоцитів, що викликає збільшення внутрішньоклітинного кальцію з пошкодженням ендотеліальних клітин та вивільненням вільних радикалів (оксидантний стрес) та протеолітичних ферментів. Внаслідок порушення мікроциркуляції спостерігається стаз крові у капілярному руслі, а потім адгезія лейкоцитів. Розвиток другої фази ГП починається з 7–8­ї доби від початку захворювання і характеризується виникненням локальних гнійних ускладнень, що пов’язано з інфікуванням вогнищ панкреонекрозу (ПН). Унаслідок каскадного синтезу протизапальних цитокінів у другій стадії захворювання починають синтезуватись специфічні інгібітори цитокінів, що можуть значно переважати над запальними, що пригнічує імунну відповідь (переважно клітинну), внаслідок чого розвивається вторинний імунодефіцит. Первинне інфікування некротичних осередків відбувається внаслідок транс­локації мікроорганізмів з кишечника. Серед інших можливих шляхів інфікування виділяють біліарний, лімфогенний та гематогенний шляхи. Також вторинне інфікування можливе під час проведення різних міні­інвазивних втручань у стерильній фазі ПН (наприклад, тонкоголкова черезшкірна пункція з аспірацією вогнища ПН за даними різних авторів має 30% ризик інфікування). При приєднанні інфекційного чинника значною мірою зростає небезпека виникнення сепсису та вторинної поліорганної недостатності, що становить основну причину смерті хворих на цій стадії захворювання.

1.1. Класифікація гострого панкреатиту (Атланта, 1992)

— Інтерстиціальний (набряковий) панкреатит.

— Панкреонекроз та перипанкреатичний некроз.

— Інфікований панкреонекроз (ІПН) та перипанкреатичний некроз.

— Абсцес ПЗ.

— Інфікована псевдокіста ПЗ.

Треба зазначити, що ця класифікація не зовсім відповідає сучасним вимогам хірургії, а тому вона була переглянута робочою групою згідно з переглядом класифікації Атланти (2006–2008 рр.). Основна відмінність даної класифікації полягає у виділенні двох фаз панкреонекрозу:

Гострий панкреатит

А) інтерстиціальний набряковий панкреатит;

Б) некротичний панкреатит (некроз ПЗ і/або перипанкреатичний некроз):

— асептичний некроз;

— інфікований некроз.

Рідинні скупчення при ГП

Менше 4 тижнів від початку захворювання:

А) гострі перипанкреатичні рідинні скупчення:

— асептичні;

— інфіковані;

Б) постнекротичні панкреатичні/перипанкреатичні рідинні скупчення:

— асептичні;

— інфіковані.

Понад 4 тижні від початку захворювання:

А) панкреатична псевдокіста (збільшений рівень ліпази/амілази):

— асептична;

— інфікована.

Деструктивні форми панкреатиту розвиваються у 10–20 % хворих, а у 40–70 % спостерігається інфікування осередків панкреонекрозу. Летальність у цій групі пацієнтів, незважаючи на весь арсенал інтенсивної терапії та оперативних втручань, залишається дуже високою і сягає 63–87,5 %.

1.2. Діагностика ГП на етапі стаціонарної допомоги

Успіх лікування гострого панкреатиту значною мірою залежить від якості діагностичної інформації.

Об’єктивно оцінити тяжкість ГП необхідно в перші 48 годин. Головним завданням на цьому етапі є визначення форми захворювання (інтерстиціальний панкреатит або панкреонекроз).

1.2.1. Лабораторні обстеження

Лабораторні обстеження пацієнтів проводяться за загальноприйнятими методиками і передбачають:

Обов’язкові методи дослідження

— загальний аналіз крові (ЗАК) (наявність Ht > 47 % відображає гемоконцентрацію, а збереження цього показника > 24 годин свідчить про розвиток панкреонекрозу); визначення формули крові (при надходженні та в динаміці); обов’язковим у ЗАК є визначення кількості тромбоцитів (діагностика ДВС­синдрому);

— загальний аналіз сечі; визначення амілази сечі (вважається недостатньо інформативним показником);

— група крові, Rh;

— біохімічне дослідження крові: загальний білірубін і його фракції (Jendrassik), активність трансаміназ — АлАТ, АсАТ (Frenkel et Rietman), лужна фосфатаза, тимолова проба, загальний уміст білка і його фракцій (альбумін, глобуліни), сечовина, креатинін, електроліти — К⁺ ; Na⁺; Са⁺⁺; Cl^–; активність амілази крові (тривала гіперамілаземія свідчить про збереження екскреторної функції підшлункової залози, що є характерним для інтерстиціальної форми ГП, а також вогнищевого ПН на початку захворювання); ліпаза (порушення співвідношення ­амілаза/ліпаза свідчить на користь панкреонекрозу);

— цукор крові (стійка гіперглікемія є ознакою поширеного ПН, а її рівень > 6,9 ммоль/л є несприятливим прогностичним критерієм);

— коагулограма: тромбіновий час, протромбіновий час, протромбіновий індекс, фібриноген, час згортання крові, час рекальцифікації плазми, антитромбін ІІІ, фібриноліз;

— газовий та кислотно­основний склад крові (рН, раО₂, раСО₂, SB, BE).

Додаткові лабораторні методи дослідження (більшість із них не використовуються рутинно):

— С­реактивний білок значно підвищується в перші 48 год від моменту захворювання, його концентрація > 120 м/л є маркером ПН, а збільшення цього показника в динаміці на 30 % і більше свідчить про його інфікування (ІПН);

— антитрипсин > 4,5 г/л;

— макроглобулін > 1,3 г/л;

— визначення прокальцитоніну (ПКТ) — маркера розвитку інфекції у вогнищах панкреонекрозу (помірна системна запальна реакція бактеріальної етіо­логії супроводжується збільшенням концентрації ПКТ у межах 0,5–2 нг/мл; при тяжкій бактеріальній інфекції, сепсисі, інфекційно­токсичному шоку концентрація ПКТ плазми перевищує 2 нг/дл і може сягати 100 мг/дл і більше);

— IL­1, IL­8, IL­6, IL­10, ПКТ, антагоніст бета­рецепторів є маркерами тяжкості ГП;

— підвищення ЛДГ та її фракцій (ЛДГ₃) свідчить про поширене ураження панкреатоцитів.

1.2.2. Апаратно­інструментальні методи обстеження

— ЕКГ;

— рентгенографія органів грудної клітки (наявність плевриту);

— ультрасонографія (УЗД);

за спеціальними показаннями:

— ФЕГДС;

— ЕРХПГ;

— КТ із контрастним підсиленням (вважається золотим стандартом діагностики локалізації та поширення вогнищ некрозу в ПЗ та заочеревинному прос­торі);

— черезшкірна пункція з аспірацією вмісту під контролем УЗД + бактеріологічне дослідження з антибіотикограмою є золотим стандартом диференціальної діагностики стерильного та інфікованого ПН (чутливість методу — 96 %; специфічність — 99 %).

1.2.2.1. Ультрасонографічні критерії гострого панкреатиту та його ускладнень

Серед апаратно­інструментальних методів доступним та високоінформативним вважаємо метод УЗД. Даний метод дозволяє оцінити форму, розміри, контур, ехогенність та структуру підшлункової залози; оцінити стан гепатобіліарної системи, яка може бути причиною розвитку біліарного панкреатиту.

Про деструктивні зміни в підшлунковій залозі свідчать нерівність контуру ПЗ, неоднорідна ехогенність тканини, яка характеризується анехогенними (рідина), гіпо­ та гіперехогенними (секвестри) ділянками. У ділянках некрозу спостерігають деформацію судинного рисунка зі значним зниженням або відсутністю кровотоку.

Наявність вільної рідини в черевній порожнині, скупчення рідини у просвіті тонкої кишки з переважанням над пневматизацією, в’яла перистальтика, інфільтративні зміни в чепці свідчать про розвиток перитоніту.

Частим ускладненням деструктивного панкреатиту є формування псевдокіст, що спостерігається, за даними різних авторів, у 5–22 % хворих. При цьому достатньо частим ускладненням другої фази ПН є їх інфікування. Ультрасонографічними ознаками псевдокіст є наявність у проекції чепцевої сумки або ПЗ анехогенних тонкостінних утворень. Відсутність анатомічних бар’єрів у заочеревинному просторі сприяє розвитку флегмони.

1.2.2.2. Оцінка ступеня тяжкості гострого панкреатиту

Оцінка тяжкості стану хворого будується на аналізі клініко­лабораторних шкал інтегральної оцінки параметрів фізіологічного стану хворого на ГП, що дозволяє прогнозувати наслідки захворювання та розвиток постнекротичних ускладнень. Об’єктивізацію стану хворого доцільно проводити за однією з систем інтегральної оцінки стану тяжкості хворого: Ranson, Glasgow, APACHE II, APACHE III.

Найбільш раціональною та більш простою вважаємо модифіковану шкалу Ranson.

Протягом наступних 24 годин враховуються 6 показників:

1. Вік хворого > 55 років.

2. Вираженість та резистентність до терапії больового синдрому.

3. ЧСС > 120 уд/хв.

4. АТ < 100 мм рт.ст.

5. Рівень Hb > 150 г/л.

6. Вміст глюкози > 10 ммоль/л.

Протягом наступних 24 годин враховуються 6 показників:

7. Рівень АСТ > 2 ммоль/л.

8. Коефіцієнт АЛТ/АСТ < 1.

9. Показник непрямого білірубіну (при гіпербілірубінемії) > 60 мкмоль/л.

10. Рівень креатиніну > 110 мкмоль/л.

11. РаО₂ < 60 мм рт.ст.

12. ВЕ (дефіцит основ) > 4 ммоль/л.

13. Збереження тахікардії > 120 уд/хв.

14. Збереження гіпотензії < 100 мм рт.ст.

При значеннях шкали Ranson, Glasgow понад 4 бали, APACHE II — понад 9 балів розвиток деструктивного панкреатиту має переважно ускладнений характер і потребує лікування в умовах відділення реанімації та інтенсивної терапії.

Окрім вищезазначених, важливе прогностичне значення мають такі клінічні ознаки: вік, наявність супутньої патології, ожиріння.

2. Лікувальна тактика

Лікувальна тактика при гострому панкреатиті починається з консервативних заходів і полягає в адекватній інфузійній, знеболюючій, антисекреторній, антикоагулянтній терапії та ранньому ентеральному харчуванні.

2.1. Консервативна лікувальна тактика хворих з інтерстиціальною формою ГП

1. Досягнення функціонального спокою ПЗ (зниження екзокринної активності) досягається призначенням голоду впродовж 24–72 годин.

2. Знеболення: нестероїдні анальгетики (дексалгін, кеталонг та ін.).

Декскетопрофену трометамол (Дексалгін) являє собою розчинну сіль правообертального ізомеру кетопрофену, завдяки чому він має кращу гастроінтестинальну переносимість та менше метаболічне навантаження на організм. Дексалгін має короткий період напіввиведення (1–2,7 год) та сильний анальгетичний ефект. Крім того, для Дексалгіну характерний низький ризик розвитку взаємодії з іншими препаратами, оскільки метаболізується без участі цитохрому Р450.

3. Спазмолітики (для зняття спазму сфінктера Одді) вводяться в складі інфузійної терапії:

а) міотропні спазмолітики неселективні (папаверин, дротаверин — но­шпа);

б) селективні блокатори кальцієвих каналів (отилонію бромід — Спазмомен);

в) М­холінолітики (спазмолітичний та антисекреторний вплив) — атропін, платифілін, метацин, скополамін, піренцепін;

г) гастрокінетики — метоклопрамід (церукал), домперидон, цизаприд.

4. Призначення антибіотикотерапії з метою профілактики розвитку інфекційних ускладнень у ПЗ та оточуючих тканин залежить від тяжкості стану хворого. Так, якщо за шкалою Ranson оцінка стану хворого перевищує 4 бали, доцільним є призначення антибактеріальної терапії. Призначуваний антибіотик має бути тропним до тканин ПЗ із широким спектром бактерицидної активності щодо більшості мікроорганізмів, які можуть бути причиною виникнення ускладнень ГП. Цим вимогам відповідають цефалоспорини ІІІ–ІV покоління або фторхінолони в поєднанні з мет­ронідазолом або карбапенеми (монотерапія).

2.2. Особливості лікувальної тактики біліарного панкреатиту

Хворим із біліарним генезом захворювання та обструкцією жовчовивідних шляхів патогенетично обґрунтованим є проведення ендоскопічної ретроградної холангіопанкреатографії (ЕРХПГ), що в більшості випадків переходить у лікувальну маніпуляцію, спрямовану на ліквідацію жовчної гіпертензії і передбачає проведення папілотомії, літоекстракції та санації жовчовивідних шляхів. При неможливості ліквідувати жовчну гіпертензію ендоскопічним шляхом (наприклад, при пухлинній обструкції дистального відділу холедоха, стенозі та ін.) ефективним методом вибору може бути дренування жовчного міхура (дренаж Pigtail) під контролем УЗД та хірургічна (відкрита або лапароскопічна холедохотомія з ендоскопічною ревізією жовчовивідних шляхів) декомпресія жовчовивідних шляхів. Декомпресію доцільно провести в перші 24–36 годин від надходження хворого в стаціонар. Показаннями до проведення оперативного (ендоскопічного) втручання є:

1) наявність вклиненого конкременту дистального відділу холедоха; холедохолітіаз;

2) наявність гнійного холангіту;

У післяопераційному періоді проводиться базисна інтенсивна терапія з призначенням антибіотиків (див. нижче).

2.3. Лікування хворих із деструктивними формами ГП

2.3.1. Стадія токсемії та поліорганної недостатності

Поліорганна недостатність часто свідчить про декомпенсацію захворювання та про недостатню перфузію пошкоджених органів, а тому ефективне лікування тяжкого ГП неможливе без базисної інфузійної терапії. Метою інфузійної терапії є не тільки корекція водно­електролітного та кислотно­лужного балансу, а й досягнення адекватного серцевого викиду, чим забезпечується адекватна перфузія периферичних тканин.

1. Інфузійну терапію починають безпосередньо після встановлення діагнозу гострого панкреатиту, бажано не пізніше 2 годин від моменту надходження хворого у стаціонар. Обсяг та співвідношення (кристалоїди/колоїди) розраховуються індивідуально залежно від стану хворого:

а) розчини кристалоїдів є збалансованими ізотонічними розчинами електролітів, переважно натрію, які розподіляються в організмі так: 75 % — в інтерстиціальному просторі та 25 % — у внутрішньосудинному. Доцільно використовувати для відновлення обсягу інтерстиціального простору та для покращення перфузії тканин.

— NaCl 0,9% — 1000–1500 мл;

— NaHCO₃ 4% — 400 мл;

— розчин Рінгера — 400 мл.

б) колоїдні розчини використовують для швидкої корекції ОЦК, що є вкрай важливим для хворих із критичною гемодинамікою та системною запальною реакцією. Цим параметрам відповідають препарати 6–10% розчину гідроксіетилкрохмалю (Рефортан, Стабізол, Гекодез).

Так, фармакологічні властивості 6% розчину Рефортану дозволяють забезпечити 100% волемічний ефект впродовж 3–4 годин, а 10% розчин здатен досягти волемічного ефекту в розмірі 140 % від обсягу перелитого колоїду впродовж 5–6 год. Добова доза Рефортану — 33 мл/кг, Рефортану плюс — 20 мл/кг. За відсутності гострої екстреної ситуації рекомендована тривалість вливання не менше 30 хв на 500 мл Рефортану.

Приблизне співвідношення кристалоїди/колоїди:

— 1­ша доба — 2,0/1,3;

— 2­га доба — 2,5/0,8;

— 3­тя доба — 3,0/0,5;

— 4­та доба — тільки кристалоїди.

Критеріями ефективності введення колоїдів, по­перше, є збільшення системного артеріального тиску; по­друге, збільшення центрального венозного тиску. Якщо цього не відбувається, виникає підозра на неадекватність скорочувальної функції міокарда, що потребує введення препаратів ізотропної дії (добутамін, дофамін, норадреналін);

в) у хворих із деструктивними формами гострого панкреатиту добові втрати азоту можуть сягати 30 г/добу, що призводить до білково­енергетичної недостатності, що, у свою чергу, сприяє порушенням імунного захисту та розвитку гнійно­септичних ускладнень. Для відновлення амінокислотного стану та зменшення катаболічних процесів в організмі доцільним є введення розчинів амінокислот із високим умістом незамінних, без яких неможливий повноцінний синтез власних білків. Одним із таких препаратів є Інфезол, що випускається у двох концентраціях, — Інфезол 40 і Інфезол 100 (Інфезол 40 — 500 мл; Інфезол 100 — 250 мл; Інфезол 100 — 500 мл).

Інфезол 40 — 4% розчин амінокислот, до складу якого входить 8 незамінних і 6 замінних амінокислот, ксилітол 5% концентрації, а також електроліти (калій і магній). Ксилітол, що міститься у препараті Інфезол 40, зменшує протеоліз, запобігає утворенню кетонових тіл. При метаболічному перетворені ксилітолу не потрібен інсулін, що є особливо важливим у тяжких хворих. Низька осмомолярність розчину дозволяє використовувати його для інфузії в периферичні вени при відсутності центрального венозного катетера. Інфезол 100 — збалансований 10% розчин амінокислот, до складу якого входять 19 амінокислот, у тому числі 8 незамінних. Такий склад вигідно відрізняє препарат від інших розчинів цього класу, оскільки дозволяє вводити парентерально практично всі амінокислоти, що беруть участь у синтезі білка. Введення Інфезолу починаємо з перших діб перебування у стаціонарі, адже перші 24–72 години хворому з метою екзокринного спокою призначається голод;

г) для покращення мікроциркуляції ефективним є призначення плазмозаміщуючих розчинів.

2. Препарати, що пригнічують секрецію ПЗ: октреотид — 100 мк підшкірно 3 рази на добу.

3. Адекватне знеболення досягається проведенням епідуральної анестезії, що в переважній більшості неможливо досягти нестероїдними анальгетиками (наркотичні анальгетики протипоказані — викликають спазм сфінктера Одді).

4. Показанням до застосування антибіотиків у хворих зі стерильними формами панкреонекрозу є: прогресуюча поліорганна недостатність, клінічно прогресуюче погіршення загального стану хворого; некроз, що займає (за даними КТ) понад 50 % паренхіми підшлункової залози, наявність екстрапанкреатичних вогнищ інфекції у хворих.

Особливим питанням є вибір антибіотика, адже він має бути тропним до тканини ПЗ (тобто проникати у ПЗ у високих концентраціях) та мати відповідний широкий спектр протимікробної активності. Цим критеріям відповідають такі антибактеріальні препарати: фторхінолони, карбапенеми та цефало­спорини ІІІ–ІV поколінь:

— карбапенеми (іміпенем (тієнам по 500–1000 мг 3–4 р/добу в/в краплинно або меронем 500–1000 мг 3 р/добу в/в краплинно);

— фторхінолони ІІ–ІV поколінь (ципрофлоксацин по 400 мг 2 р/добу, офлоксацин по 400–800 мг 2 р/добу в/в краплинно, пефлоксацин по 400 мг 2 р/добу в/в краплинно, левофлоксацин 500–1000 мг 1–2 р/добу, в/в краплинно, гатифлоксацин 400 мг 1–2 р/добу в/в краплинно, моксифлоксацин;

— цефалоспорини ІІІ–ІV поколінь: цефтріаксон по 1–4 г 2 р/добу; цефотаксим по 1–3 г 4 р/добу; цефоперазон по 1–4 г 2 р/добу; цефепім по 1–2 г 4 р/добу;

— всі антибіотики, за винятком карбапенемів, потребують додаткового призначення препаратів з антианаеробною спрямованістю — імідазолів (метронідазол по 500 мг (100 мл) 3 р/добу в/в краплинно;

— антимікотична терапія — флуконазол 50–400 мг/добу в/в краплинно.

Корекція антибіотикотерапії проводиться відповідно до чутливості мікроорганізмів (якщо вони були виділені з вогнища панкреонекрозу під час пункції, дренування (під контролем УЗД) або лапароскопічно) та клінічної відповіді.

5. З метою профілактики ерозивно­виразкового ураження ШКТ доцільно використовувати блокатори протонної помпи: пантопразол по 40 м 2 р/добу, в/в; омепразол (омез) по 40 мг 1–2 р/добу, в/в; лосек 20 мг 1 р/добу в/в.

6. Важливе значення у хворих з деструктивними формами панкреатиту має профілактика та своєчасне виявлення клініко­лабораторних ознак ДВС­синдрому. Перша гіперкоагуляційна фаза ДВС­синдрому досить коротка, а тому такий лабораторний показник, як тромбоцитоз із стійкими змінами коагулограми в бік гіперкоагуляції, є абсолютним показанням до призначення антикоагулянтної терапії. На сьогодні найбільш часто використовують низькомолекулярні гепарини (НМГ).

Найбільш безпечними щодо ризику кровотеч і ефективними в профілактиці тромбозів є препарати, що більшою мірою пригнічують фактор Ха і меншою — фактор ІІа (з найбільш високим співвідношенням анти­Ха­/анти­ІІа­факторної активності). Найбільш високе співвідношення анти­Ха­/анти­ІІа­факторної активності серед НМГ має беміпарин (цибор), у якого цей показник становить 8 (у фраксипарину — 2,5–4, у клексану цей показник становить 3,3–5,3). Більш тривалий період напіввиведення беміпарину (цибору) порівняно з іншими НМГ (5,4 год) дозволяє використовувати препарат один раз на добу.

Зміни, що спостерігаються в наступних фазах ДВС­синдрому, характеризуються гіпокоагуляцією та тромбоцитопенією на фоні класичних субсиндромів ДВС (дихальна недостатність, гострі виразки та дифузна кровоточивість слизових оболонок ШКТ). При виявленні ДВС­синдрому в цій фазі хворим терміново показано проведення специфічної терапії: трансфузії свіжозамороженої плазми (джерело антитромбіну ІІІ) — не менше 1000 мл/добу (для корекції факторів згортання);

7. Оксигенотерапія проводиться через носовий катетер (маску) з розрахунку 3–4 л/хв. Якщо ЧД подвоюється, в той час як раО₂ < 60 мм рт.ст., а раСО₂ > 60 мм рт.ст., рН > 7,2, виникає необхідність інтубації та проведення ШВЛ із підвищенням тиску наприкінці видиху.

8. З метою профілактики кишкової транслокації та інфікування вогнищ некрозу вважаємо доцільним проведення комплексу заходів, спрямованих на нормалізацію еубіозу кишечника, що досягається відновленням перистальтики, ентеросорбцією, раннім ентеральним харчуванням:

а) боротьба з динамічною кишковою непрохідністю, яка негативно впливає на кишкову стінку, призводячи до ушкодження ентерального бар’єра, бактеріальної та ендотоксичної транслокації, досягається епідуральною анестезією;

б) ентеросорбція (ентеросгель по 30 г на 100 мл теплої води через зонд в проксимальні відділи тонкого кишечника);

в) селективна профілактична деконтамінація кишечника досягається препаратами фторхінолонового ряду;

г) доцільність раннього ентерального харчування пояснюється: по­перше, зменшенням бактеріальної колонізації; по­друге, потрапляння поживних речовин у травний канал посилює мезентеріальний кровотік, що захищає ПЗ від реперфузійних ушкоджень, по­третє, запобігає атрофії слизових оболонок та лімфоїдної тканини кишечника що є профілактикою вторинної ферментативної та імунної недостатності.

Харчування проводиться через назоінтестинальний або назогастральний зонд. Обсяг ентерального харчування поступово збільшують від 200 до 1500–2000 мл/добу. Швидкість кишкової інфузії 60–150 крап/хв. У першу добу використовують адаптуючі сольові та глюкозо­електролітні розчини, потім олігопептиди;

д) відновлення нормальної мікрофлори кишечника;

9. Імунокорегуюча терапія передбачає введення інтерлейкінів, що індукують колонієстимулюючі фактори та активують гранулоцити й лімфоцити.

10. З метою профілактики розвитку печінкової недостатності доцільним є призначення ГІК із додаванням 10% вітаміну С; введення вітамінів групи В (В₁, В₆, В₁₂), ліпоєвої кислоти по 2 мл в/м (Берлітіон 600 ОД 24 мл № 5, 1 ампула на добу, розведена на 250 мл 0,9% NaCl в/в, тривалість інфузії не менше 30 хв); аргініну глутамат 40% — 5–10 мл в/в.

11. При розвитку нирково­печінкової недостатності з метою екстракорпоральної детоксикації доцільним є проведення плазмо­, лімфосорбції.

2.4. Тактика лікування інфікованого панкреонекрозу

Інфікований панкреонекроз є тяжким хірургічним захворюванням із високою летальністю, яка за відсутності адекватного лікування наближається до 100 %. Згідно з рекомендаціями Міжнародної асоціації панкреатології, ІПН є абсолютним показанням до оперативного або інтервенційного лікування. Традиційна відкрита оперативна тактика, яка використовується для його лікування, пов’язана з високою летальністю, яка, за даними різних авторів, коливається від 15 до 85,7 %. Основним джерелом інфікування стерильних вогнищ панкреонекрозу вважають кишкову транслокацію, не виключаються й інші чинники, наприклад біліарний. На поширення інфекції впливає пригнічення імунної відповіді та виникнення вторинного імунодефіциту. Маркерами гнійних ускладнень є такі клінічні ознаки: підвищення температури, тахіпное, тахікардія та лабораторні показники — лейкоцитоз зі зсувом лейкоцитарної формули вліво, прогресування анемії, збільшення ШОЕ, зміни білкових фракцій. Треба зазначити, що всі ці показники не є специфічними для гнійного процесу ПЗ та оточуючих тканин. Золотим стандартом диференціальної діагностики стерильного ПН та інфікованого ПН вважається пункція вогнища ПН під контролем УЗД (КТ) з аспірацією вмісту та подальшим бактеріологічним дослідженням. Чутливість даного методу — 96 %, специфічність — 99 %. У той же час завжди існує небезпека екзогенного інфікування вогнища стерильного ПН.

Метою оперативного втручання при ІПН є видалення некротизованих інфікованих секвестрів ПЗ, некротизованих та інфікованих оточуючих тканин, ексудату з подальшою санацією, що запобігає поширенню гнійної інфекції, припиняє або зменшує прояви поліорганної недостатності. Важливим моментом є вибір оптимального часу для проведення оперативного втручання. Розвиток ІПН найбільш часто спостерігають на третьому­четвертому тижні від початку захворювання, у цей період з’являється чітка демаркація панкреатичного та перипанкреатичного вогнищ некрозу, а тому найбільш раціональним є проведення відстроченої (на 3–4 тижні) некрсеквестректомії, що дозволяє запобігти втраті надмірної кількості життєздатної тканини ПЗ, зменшити ризик виникнення кровотечі та зменшити ризик вторинного інфікування. У той же час тяжкий стан хворого (високий бал за шкалою АРАСНЕ ІІ), ранній персистуючий запальний синдром, неліквідована поліорганна недостатність та похилий вік хворого значно впливають на результат оперативного лікування і пов’язані з високою післяопераційною летальністю, а тому питання проведення хірургічного лікування має вирішуватись індивідуально.

Показаннями до раннього оперативного втручання є:

1. Компартмент­синдром.

2. Ферментативний перитоніт.

3. Прогресуючий біліарний панкреатит.

При виборі оперативного втручання доцільно віддати перевагу міні­інвазивним технологіям, до яких зараховують пункційно­дренуючі втручання під контролем УЗД (встановлюється дренаж Pigtail із подальшим відмиванням порожнини розчинами антисептиків). Показаннями до цього методу є абсцеси ПЗ, парапанкреатичного та заочеревинного простору, інфікована псевдокіста ПЗ. Динамічне спостереження та повторні санації вогнища відбуваються під контролем УЗД. Дренаж видаляється після зменшення патологічного вмісту до 5 мл за добу, за відсутності гною та зменшення порожнини до 1 см в діаметрі за даними УЗД. Необхідною умовою для виконання такого втручання є відсутність секвестрів та великої кількості детриту, що не дозволять провести адекватну санацію, адже можливості цього методу обмежені невеликим діаметром дренажу, який вводять у порожнину гнійника.

При неможливості адекватного дренування або при неефективності санації пункційним методом можливе застосування лапароскопічних та лапароскопічно­асистованих втручань, спрямованих на проведення некрсеквестректомії, санацію та дренування гнійних порожнин через люмботомічні розрізи.

Показання до відкритого оперативного втручання виникають при розвитку сепсису, підтвердженому інфікуванні вогнищ панкреонекрозу, розвитку гнійного перитоніту, що виникає внаслідок поширення процесу з чепцевої сумки, при наявності гнійних вогнищ, які не вдалось дренувати міні­інвазивним шляхом. Лапаратомний метод має такі варіанти: 1) лапаротомія, некрсеквестректомія з подальшим закритим лаважем черевної порожнини та/або ретроперитонеального простору; 2) лапаротомія, некрсеквестректомія, дренування черевної порожнини та заочеревинного простору, релапаротомія за вимогою; 3) лапаростомія, некрсеквестректомія з подальшими плановими санаціями черевної порожнини та заочеревинного простору.

2.5. Лікувальна тактика постнекротичних кіст підшлункової залози

Формування рідинних скупчень ускладнює перебіг гострого деструктивного панкреатиту більше ніж у 50 % випадків.

За терміном виникнення постнекротичні кісти ПЗ розподіляються:

— на гострі (2–3 міс.);

— підгострі (3–6 міс.);

— хронічні (від 6 міс.).

За перебігом кісти ПЗ розподіляються:

— на неускладнені (прості);

— ускладнені (нагноєння, формування нориць, кровотеча, перфорація).

Кісти ПЗ можуть бути первинними та рецидивними.

Діагноз допомагають встановити апаратно­інструментальні методи візуалізації утворення (УЗД, КТ). Важливим моментом є дослідження вмісту кісти на амілазу та білок (висока концентрація яких є ознакою сполучення кісти з протоковою системою).

Абсцедування кісти є показанням до екстреного оперативного втручання, найбільш оптимальним обсягом є зовнішнє дренування порожнини кісти з подальшим проточно­промивним методом лікування.

Цистодигестивні кровотечі важко діагностувати. При підозрі на кровотечу в порожнину кісти на ґрунті клінічних симптомів кровотечі та даних ультрасонографії необхідно доповнювати обстеження допплерографією та/або селективною ангіографією. Найбільш частим вогнищем кровотечі є a.gastroduodenalis, a.lienalis, вкрай рідко — a.gastrica sinistra. Оптимальним обсягом оперативного втручання є прошивання судини або корпокаудальна резекція ПЗ із кістою.

Загальноприйнятою методикою лікування перфорації кісти в черевну порожнину з розвитком перитоніту є зовнішнє дренування кісти та черевної порожнини.

Лікування сформованої кісти ПЗ оперативне: цистодигестивні сполучення (панкреатоцистогастростомія, панкреатоцистоентеростомія).

2.6. Діагностика та лікування хронічного панкреатиту з екзокринною недостатністю підшлункової залози

Хронічний панкреатит найбільш часто виникає внаслідок повторних епізодів гострого запалення ПЗ (гіпотеза некрозу­фіброзу), а також через наявності аномалій панкреато­біліарнорї системи. Виділяють абсолютну панкреатичну недостатність, що пов’язано з утратою обсягу функціонуючої паренхіми ПЗ, та відносну, пов’язану із зниженням інтрадуоденального рівня рН < 5,5, моторними порушеннями ДПК, швидким транзитом умісту кишечника, синдромом надлишкового бактеріального росту в тонкій кишці, дефіцитом ентерокінази та жовчі.

Механізми розвитку екзокринної недостатності ПЗ:

— деструкція ацинарних клітин (зниження синтезу ферментів);

— обструкція панкреатичної протоки з порушенням надходження панкреатичного соку в ДПК;

— зниження секреції бікарбонатів епітелієм протоків ПЗ, що призводить до закислення вмісту ДПК (рН 4,0 та нижче), унаслідок чого відбувається денатурація панкреатичних ферментів та преципітація жовчних кислот;

— недостатня активація ферментів внаслідок дефіциту ентерокінази та жовчі;

— дискінезія ДПК та тонкої кишки з подальшим порушенням змішування ферментів із хімусом;

— порушення мікробіоценозу кишечника (інактивація ферментів);

— гіпоальбумінемія (порушення синтезу фер­ментів).

Клінічні прояви екзокринної недостатності

До клінічних симптомів екскреторної недостатності зараховують: понос, метеоризм, біль у животі, блювання, зниження апетиту, зниження маси тіла, загальну слабкість, зниження фізичної активності. Важливим діагностичним критерієм зовнішньосекреторної недостатності ПЗ є зміни випорожнення (виникає внаслідок ліпазної недостатності). Характерною є стеаторея, калові маси сірого кольору, мають «сальний вигляд», смердючий, гнилісний запах.

Діагностика хронічного панкреатиту з екзокринною недостатністю

Лабораторні методи:

1) дослідження крові:

— ЗАК;

— ліпаза, ізоферменти амілази, С­реактивний протеїн;

— еластаза­1;

— трипсин та інгібітор, визначення співвідношення інгібітор/трипсин;

— цукор крові.

2) дослідження сечі:

— дослідження вмісту панкреатичних ферментів;

3) дослідження калу:

— копрограма — виявлення стеатореї І, ІІ, ІІІ типу, креатореї та амілореї;

— ліпідограма калу;

— фекальна еластаза.

4) ультрасонографічне дослідження ПЗ дозволяє виявити зміни розмірів, структури ПЗ (зміни ехогенності, наявність включень) та оцінити стан вірсунгової протоки;

5) ЕРХПГ;

6) магнітно­резонансна холангіопанкреатографія.

2.7. Лікувальна тактика панкреатичної недостатності

При виявленні ознак екзокринної недостатності ПЗ лікувальна тактика спрямована на корекцію порушень перетравлювання жирів, білків, вуглеводів, а також зменшення абдомінального больового синдрому та передбачає призначення замісної ферментативної терапії та спеціальної висококалорійної дієти. З метою компенсації зовнішньосекреторної недостатності ПЗ терапію панкреатичними ферментами необхідно починати якомога раніше, доки не розвинулась мальабсорбція.

Препарати, до складу яких входять панкреатичні ензими: Мезим форте, Мезим 10 000, Пангрол 20 000 та інші.

Залежно від клінічного варіанта хронічного панкреатиту:

1. Ізольований больовий синдром.

За наявності помірного болю препаратом вибору може бути Мезим форте по 1–2 табл. 3 р/добу під час кожного прийому їжі.

При вираженому больовому синдромі — Пангрол 20 000 по 1–2 табл. 3 р/добу. Доцільність використання поліферментативних препаратів при больовому синдромі пояснюється зменшенням секреторної діяльності ПЗ за рахунок гальмування синтезу ферментів за принципом зворотного зв’язку за наявності високої концентрації протеаз у проксимальному відділі ДПК (таблетовані форми). Доцільним також вважаємо поєднання замісної та спазмолітичної терапії (Спазмомен, но­шпа та ін.).

Вищезазначена терапія призначається до усунення болів (у середньому від 10–14 діб), далі за показаннями.

2. Больовий синдром з екзокринною недостатністю ПЗ

Пангрол 20 000 по 1–2 табл. 3 р/добу. Призначається від 10 діб до 1 місяця, далі за показаннями.

3. Прогресуюча екзокринна недостатність ПЗ

Легкий ступінь — Пангрол 10 000 по 1 капс. 3 р/до­бу (капсульовані мікросферичні форми ферментативних препаратів максимально активні в дистальному відділі ДПК).

Помірний ступінь — Пангрол 25 000 по 1 капс. 3 р/добу.

Виражений ступінь — Пангрол 25 000 по 2–3 капс. 3 р/добу (підбір дози здійснюється індивідуально). Призначається від 1 місяця з урахуванням динаміки, іноді постійно.

У хворих з підтвердженим біліопанкреатогенним генезом захворювання доцільним є призначення препаратів урсодезоксихолевої кислоти, що зменшує кількість мікролітів (може бути причиною дискінезії сфінктера Одді та стенозуючого папіліту).