Газета «Новости медицины и фармации» Гастроэнтерология (478) 2013 (тематический номер)

Среди заболеваний билиарной системы хронический бескаменный холецистит (ХБХ) занимает центральное место и составляет 35,2 %. В Украине за последние 10 лет заболеваемость ХБХ резко возросла, и по дальнейшим прогнозам она будет увеличиваться, что связано с нарушением характера питания, отрицательными экологическими факторами, радиацией и другими причинами. Ежегодно в мире проводится около 25 млн холецистэктомий.

Хронический бескаменный холецистит — заболевание с рецидивирующим течением, в основе которого лежит воспалительный процесс полиэтиологической природы в стенке желчного пузыря (ЖП), с вторичными нарушениями его концентрационной и моторно­эвакуаторной функций и изменениями физико­химических свойств желчи (дисхолия).

Этиология и патогенез

Факторы риска и причины развития:

— инфекция (кишечная палочка, кокки, вирусы и другие агенты);

— несбалансированное питание;

— нарушения иммунной системы;

— патология нервной и эндокринной системы;

— паразитарная инвазия;

— панкреатобилиарный рефлюкс;

— врожденные деформации желчного пузыря;

— микроциркуляторные нарушения;

— стаз желчи и дисхолия.

Основная роль в развитии ХБХ отводится инфекции, которая попадает в желчный пузырь тремя путями — восходящим, нисходящим и лимфогенным.

В регуляции двигательной активности билиарной системы принимают участие парасимпатический и симпатический отделы вегетативной нервной системы, а также эндокринная система, обеспечивающие синхронизированную последовательность сокращения и расслабления ЖП и сфинктерного аппарата. Ведущая роль в регуляции процессов желчевыделительной системы принадлежит гастроинтестинальным гормонам (холецистокинин­панкреозимин, гастрин, секретин, мотилин, глюкагон), наиболее сильный эффект оказывает холецистокинин­панкреозимин.

При ХБХ в результате дисфункции ЖП и сфинктерного аппарата желчных путей развивается билиарная недостаточность, нарушается полостное пищеварение, а при обострении заболевания страдает и этап мембранного пищеварения — снижается активность кишечных ферментов, а также дипептидаз.

ХБХ рассматривается как физико­химическая стадия развития калькулезного процесса. Особенного внимания требуют больные с холестатическими формами дискинезии билиарного тракта (застойный ЖП в сочетании со спазмом сфинктера Одди).

Возможно также повреждение стенки ЖП панкреатическими ферментами вследствие повышения давления в ампуле общего желчного протока при панкреатобилиарном рефлюксе. Такие формы холецистита относят к ферментативным.

Классификация

1. В зависимости от клинического течения:

а) типичная форма;

б) атипичные формы: кардиалгическая, поясничная, гастродуоденальная, эзофалалгическая, кишечная.

2. По характеру течения:

а) рецидивирующий;

б) монотонный.

3. В зависимости от функционального состояния ЖП:

а) с дисфункцией по гипертоническому типу;

б) с дисфункцией по гипотоническому типу.

4. По стадии заболевания:

а) обострение;

б) стадия неполной ремиссии;

в) стадия ремиссии.

5. По тяжести течения:

а) легкий;

б) средней тяжести;

в) тяжелый.

6. По наличию осложнений:

а) неосложненный;

б) осложненный (перихолецистит, холангит, панкреатит, реактивный неспецифический гепатит).

В Международной классификации болезней (МКБ­10) в рубрику К81.1 включен хронический холецистит, фазы процесса: F1 — обострение, F2 — ремиссия, тип дискинезии: Q1 — гипотоническая, Q2 — гипертоническая, в рубрику К81.8 — другие формы холецистита, К81.9 — холецистит неуточненный.

Клиника

Симптомы и особенности клинического течения ХБХ зависят от выраженности и продолжительности воспалительного процесса в ЖП; наличия функциональных нарушений в билиодуоденальной системе; наличия заболеваний смежных с ЖП органов.

Типичная клиника характеризуется наличием «синдрома правого подреберья» — боли или чувства тяжести, жжения в правом подреберье; диспептическим синдромом; общими проявлениями (астенизация, снижение работоспособности, бессонница, раздражительность; субфебрильная температура и др.).

Боль в правом подреберье может иррадиировать в правое плечо, лопатку, спину, область сердца; на характер боли влияют сопутствующие функциональные дисфункции.

Приступы боли сопровождаются горечью и сухостью во рту, тошнотой, рвотой. Рвота при сопутствующей гипертонической дискинезии и перихолецистите (постоянная боль, усиливается при движении) приводит к усилению болевого синдрома, а при гипотонической дисфункции уменьшает чувство боли и тяжести в правом подреберье.

При легком течении ХБХ болевой синдром выражен нерезко, обострения 1–2 раза в год, продолжительность обострений не более 2–3 недель. Механизм боли — чаще дистензионный, реже спастический, по типу неинтенсивных желчных колик.

Для течения ХБХ средней тяжести характерен стойкий болевой синдром, боль выраженна, со стойкой иррадиацией, часто возникает после переедания, стресса.

При тяжелой форме резко выражен болевой синдром и диспептические явления, отмечаются частые продолжительные (1–2 раза в месяц и чаще) желчные колики. Медикаментозная терапия малоэффективна, нередко развиваются осложнения.

При нетипично протекающем холецистите болевой синдром может отсутствовать, на первый план выступает диспептический.

Диспептические проявления связаны с нарушением желчевыделения и изменениями биохимического состава желчи:

— горечь во рту и «горькая» отрыжка обусловлены билиарной гипертензией;

— метеоризм, жжение, отрыжка «тухлым», запор или понос, снижение аппетита;

— выделение желчи в периодах между приемами пищи может стать причиной билиарного рефлюкса, развития дисбактериоза кишечника, возникновения холангита.

Иногда больные могут жаловаться на кожный зуд, субиктеричность склер, кратковременную преходящую желтуху, что объясняется включением в процесс сфинктера Одди.

При обострении воспалительного процесса в ЖП могут появиться озноб, субфебрилитет, однако они при ХБХ незначительны.

У 1/3 больных ХБХ отмечаются атипичные формы.

Для кардиалгической формы характерны длительные тупые боли в предсердечной области, экстрасистолия, возникающая после обильной еды, нередко в положении лежа. На ЭКГ — уплощение, а иногда инверсия зубца Т.

У подростков и молодых людей заболевание может напоминать латентную форму ревматизма с длительным субфебрилитетом, болями в суставах на фоне астении (ревматическая форма).

Эзофагалгическая форма характеризуется упорной изжогой, сочетающейся с тупой длительной болью за грудиной, после обильной еды иногда появляется ощущение «кола» за грудиной. Иногда возникает легкая непостоянная дисфагия.

Кишечная форма протекает со вздутием живота, малоинтенсивной, четко не локализованной болью по всему животу, склонностью к запорам.

Поясничная форма: боль, как при остеохондрозе, спондилезе, локализуется на уровне 9­х и 12­х грудных ребер при отсутствии симптомов со стороны брюшной полости.

Гастродуоденальная форма напоминает обострение хронического гастродуоденита. Беспокоят боли в эпигастральной области.

Диагностика

Клинико­лабораторные и инструментальные методы исследования

При клиническом анализе крови в период обострения выявляется нейтрофильный лейкоцитоз, повышение СОЭ.

При биохимическом исследовании крови — увеличение альфа­2­глобулина, положительный С­реактивный белок, повышаются уровни сиаловых кислот, фибрина, связанного билирубина, трансаминазы, ЩФ, ГГТП.

Основным методом лабораторной диагностики ХБХ является многомоментное хроматическое дуоденальное зондирование (МХДЗ) с бактериологическим и био­химическим исследованием желчи.

I фаза базальной секреции желчи. В ответ на раздражение стенки ДПК начинает выделяться порция А — смесь соков ДПК, поджелудочной железы, желудочного сока и желчи. У здоровых людей она прозрачна, имеет золотисто­желтый цвет, время вытекания 20–40 минут, объем = 15–45 мл. рН слабощелочная, плотность 1007–1015.

II фаза — закрытого сфинктера Одди. На этом этапе желчь не выделяется. В норме продолжительность фазы от 2 до 6 минут. Характеризует холестатическое давление в билиарном тракте, готовность ЖП к опорожнению и его тонус.

О гипертонической дискинезии желчного пузыря следует говорить, когда в пробирку поступает пузырная желчь сразу же или не позже чем через 2 минуты после развязывания дуоденального зонда. Если в течение 6 и более минут отсутствует выделение в пробирку желчи, это указывает на гипертонус сфинктера Одди.

III фаза — время закрытия сфинктера Люткенса — период от начала открытия сфинктера Одди до появления в пробирке окрашенной пузырной желчи. В норме эта фаза длится 2–3 минуты, выделяется 3–5 мл желчи из общего желчного протока.

IV фаза — желчного пузыря, порция В. Характеризует напряжение секреции пузырной желчи. После введения раздражителя в течение 20–40 минут выделяется 30–60 мл желчи интенсивно­коричневой окраски, рН = 6,5–7,5, плотность 1016–1035. По объему пузырной порции делается заключение о тонусе ЖП, а по скорости вытекания желчи — о его кинетике.

V фаза — выделение печеночной желчи, порция С. Начинается после опорожнения желчного пузыря, желчь можно получать длительное время, в среднем 10–20 минут, у здоровых людей она золотистого цвета, прозрачная, рН = 7,5–8,2, плотность 1007–1011. Эта фаза определяется секреторным давлением печени.

МХДЗ позволяет объективно оценить состояние двигательной функции желчного пузыря и тонуса сфинктерного аппарата желчных путей, а также провести микроскопическое, бактериологическое и биохимическое исследование желчи.

При гиперкинетической дисфункции ЖП в IV фазе отмечается сокращение времени выделения пузырной желчи до 10–15 минут, а ее объем за 5 минут превышает 20 мл. При спазме сфинктера Одди в первую фазу МХДЗ выделяется менее 20 мл. При выраженном повышении тонуса сфинктера Одди желчь в этой фазе может отсутствовать. Во второй фазе исследования отмечают увеличение времени закрытия сфинктера Одди (больше 6 мин).

При микроскопии желчи обращают внимание не на поиск лейкоцитов, которые быстро разрушаются, а на дифференциацию цилиндрического эпителия:

— мелкий эпителий внутрипеченочных желчных ходов — холангит и холецистит;

— удлиненный эпителий общего желчного протока — холедохит;

— широкий эпителий — дуоденит.

Снижение плотности пузырной желчи указывает на снижение концентрационной способности желчного пузыря в результате воспаления. Повышение плотности свидетельствует о сгущении желчи, что чаще встречается при латентной форме желчнокаменной болезни или гипокинетической дискинезии ЖП.

Изменение рН желчи в кислую сторону часто свидетельствует о воспалительном процессе в желчевыводящих путях.

Важное значение в диагностике ХБХ имеет исследование физико­химических (литогенных) свойств желчи. При хроническом бескаменном холецистите в стадии обострения общее количество желчных кислот в пузырной желчи снижается до 70 %.

У больных ХБХ уровень билирубина в желчи увеличивается в 2–3 раза. У 2/3 больных в желчи отмечено наличие прямого билирубина, непрямого и эфирорастворимого билирубина. Уровень фосфолипидов может как повышаться, так и понижаться, а липидного комплекса — снижаться.

Из компонентов желчи органического происхождения самым характерным для обострения ХБХ считается повышение белка, в том числе С­реактивного, и гликопротеидов.

Для диагностики воспаления в желчном пузыре используют холато­холестериновый коэффициент. При наличии воспаления его значение меньше 6 при норме 9–10. Установлено, что уменьшение холато­холестеринового коэффициента позволяет диагностировать не только выраженные формы холецистита, но и субклинические.

Ультразвуковая диагностика особенно информативна. Вне обострения ХБХ отмечается утолщение (более 3 мм) и уплотнение стенки ЖП, неоднородность структуры стенок и их неравномерность. У людей пожилого и старческого возраста гиперэхогенность стенок ЖП является следствием возрастных изменений.

При обострении присоединяются такие признаки, как пристеночная негомогенность, связанная с воспалительными изменениями слизистой оболочки, удвоение контура пузыря. Определяется деформация ЖП: перегибы и перетяжки, фиксация к соседним органам, при перихолецистите отсутствие подвижности ЖП. В полости ЖП можно увидеть желчный осадок — билиарный сладж, конкременты. Наиболее информативна для диагностики ХБХ динамическая ультрасонография.

Для уточнения характера дискинетических расстройств желчного пузыря с помощью УЗИ исследуют его объем натощак и после желчегонного завтрака. Моторно­эвакуаторная функция желчного пузыря считается нормальной, если его объем к 30–40­й минуте уменьшается на 1/3–1/2 от первоначального. В качестве желчегонного завтрака используют 20 г сорбита со 100 мл воды или внутривенное введение холецистокинина в дозе 20 мг/ кг.

Для оценки функционального состояния протоковой системы и сфинктерного аппарата УЗИ не всегда является достаточно информативным методом. Верх­няя граница нормы диаметра общего желчного протока составляет 0,6 см, но обычно общий желчный проток имеет намного меньший диаметр — в среднем 0,28 ± ± 0,12 см. У 95 % пациентов диаметр нормального общего желчного протока равен 0,4 см и меньше.

Дифференциальная диагностика

ХБХ необходимо дифференцировать с ЖКБ, холангитом, гепатитом, соляритом, мезентериальным лимфаденитом, дуоденитом, язвенной болезнью, инфарктом миокарда, колитом, гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью.

При хроническом холецистите приступы боли в правом подреберье чаще всего возникают после нарушения диеты, интеркуррентных инфекций, физического напряжения. При дисфункциях ЖП боль чаще всего появляется после волнения, нервного перенапряжения, реже — от нарушения диеты. Боль непостоянна, незакономерна: то несколько раз в неделю, то долго отсутствует, непостоянная.

При дифференциальной диагностике существенную помощь оказывают дополнительные методы исследования, в частности данные дуоденального зондирования.

УЗИ желчного пузыря позволяет определить не только форму, размеры, но и состояние внешних и внутренних контуров, толщину и структуру стенок, дополнительные включения в его полости, сократительную способность.

Дифференциальная диагностика ХБХ и дуоденита основывается на дополнительных методах исследования. При дуоденальном зондировании максимальными изменения оказываются в желчи порции А; из­за увеличения количества слизи желчь мутная, вязкая. При микроскопическом исследовании выявляют много эпителиальных клеток, эритроцитов, большое количество лейкоцитов в хлопьях слизи.

Хронический дуоденит характеризуется нарушениями моторной функции ДПК и рельефа слизистой оболочки. Рентгенологически часто наблюдают раздраженную луковицу ДПК, ускоренное продвижение контрастной массы по ДПК, которое сочетается с задержкой ее перед спастически сокращенными участками, которые чередуются с атоническими.

Принципы лечения больных ХБХ

— диетотерапия;

— нормализация дренажной функции билиодуоденальной системы;

— противовоспалительная терапия;

— восстановление нарушенных процессов пищеварения.

Рациональная диетотерапия основана:

— на принципах сбалансированного адекватного питания, обогащенного пищевыми волокнами («зеленая диета»), пектинами, антиоксидантами, липотропными веществами, солями магния, калия, кальция;

— приеме пищи небольшими порциями 4–5 раз в сутки (основная диета — стол № 5).

Медикаментозная терапия

Купирование болевого синдрома

При обострении ХБХ, который сопровождается дисфункцией сфинктера Одди и абдоминальными болями, показано применение селективных миотропных спазмолитиков (дуспаталин, мебсин ретард), неселективных (метацин, платифиллин, баралгин) и селективных М₁­холиноблокаторов (гастроцепин).

В последние годы среди миотропных селективных спазмолитиков получил распространение мебеверина гидрохлорид (дуспаталин, мебсин ретард, меверин). В отличие от других селективных миотропных спазмолитиков дуспаталин обладает двойным механизмом действия. Для дуспаталина характерно отсутствие холинергических эффектов (вазодилатирующего, кардиотропного), быстрое действие при пероральном приеме. Дуспаталин назначают по 200 мг 2 раза в день в капсулах пролонгированного действия; при уменьшении симптомов заболевания принимают 1 капсулу в сутки.

Из миотропных спазмолитиков используют дротаверин 2% — 2–4 мл в/м или в/в или внутрь 1–2 таблетки, но­шпу, но­шпу форте, бенциклан (галидор), отилония цитрат (метеоспазмил), тримебутин (тримедат, дебридат). Для снятия болевого синдрома предпочтение отдается преимущественно инъекционным формам вышеперечисленных спазмолитических и антихолинергических препаратов — риабалу, спазмобрю, дротаверину.

Спазмомен (отилония бромид) назначается по 1 таблетке 3 раза в сутки, особенно в сочетании с ДСО, СРК.

Возможно применение ненаркотических анальгетиков — анальгина (2 мл 50% раствора) либо трамала (парентерально 50–100 мг). Риабал (прифиния бромид) — селективный М­холиноблокатор, обладает спазмолитическим действием на желчевыводящие пути, особенно на сфинктер Одди (по 2 мл в/м в течение 5–7 дней, затем по 30 мг 3 раза в сутки внутрь в течение 14 дней).

При ХБХ с гипомоторной дисфункцией ЖП для повышения сократительной функции применяют прокинетики в течение 10–14 дней: праймер, итомед по 1 табл. 2 раза в сутки, домперидон (мотилиум, моторикс) 5–10 мг 3 раза в день за 30 минут до еды.

К лекарственным средствам, способным возобновить моторику билиарного тракта независимо от типа ее нарушения и купировать болевой синдром, относится тримебутин (тримедат). Тримедат модулирует высвобождение желудочно­кишечных пептидов, оказывает позитивный эффект как при гипомоторной, так и при гипермоторной дисфункции ЖП. Тримедат назначают в дозе 200 мг 3 раза в день за 30 минут до еды в течение 28 дней.

Основой медикаментозного лечения ХБХ является противовоспалительная терапия. Выбор антибактериального препарата зависит от индивидуальной переносимости и от чувствительности к антибиотику микрофлоры желчи.

Наиболее эффективными являются антимикробные препараты группы фторхинолонов — норфлоксацин (нолицин, норбактин, гираблок) 0,4 г 2 раза в сутки, офлоксацин (таривид, заноцин) 0,2 г 2 раза в сутки, ципрофлоксацин (ципробай, ципролет, цифран) 0,5 г 2 раза в сутки, левофлоксацин (таваник, лефокцин) 0,5 г 2 раза в сутки; макролиды — эритромицин 0,25 г 4 раза в сутки, азитромицин (сумамед, азитрокс, азитрал) 0,5 г 1 раз в сутки, кларитромицин (клацид, клабакс, клеримед) 0,5 г 2 раза в сутки, рокситромицин (рулид, роксид, роксолид) 0,1 г 2 раза в сутки, мидекамицин (макропен) 0,4 г 2 раза в сутки и полусинтетические тетрациклины — доксациклин (вибрамицин, юнидокс солютаб, медомицин) 0,1 г 2 раза в сутки, метациклин 0,15 г 4 раза в сутки. В последнее время используют селективный антибиотик — рифаксимин по 200 мг — 2 таблетки 3 раза в сутки (суточная доза 1200 мг).

Можно применять полусинтетические пенициллины: ампициллин 0,5 г 4 раза в сутки, оксациллин 0,5 г 4 раза в сутки, ампиокс 0,5 г 4 раза в сутки, хотя они менее активны. В тяжелых случаях — цефалоспорины (кетоцеф, цефобид, клафоран, цефепим, роцефин). Предпочтительнее пероральный путь приема антибиотика, курс лечения — 7–8 дней, возможно повторение курса с другими антибиотиками через 3–4 дня.

При отсутствии чувствительности микрофлоры желчи к антибиотикам или наличии аллергии к ним рекомендуется ко­тримоксазол (бисептол, бактрим) 2 таблетки 2 раза в сутки, хотя его эффективность значительно ниже, чем у антибиотиков, а неблагоприятное влияние на печень — выше. Хороший эффект оказывает применение нитрофурановых препаратов — фуразолидона, фурадонина, а также метронидазола (0,5 г 3 раза в сутки в течение 7–10 дней).

Назначение желчегонных препаратов требует дифференцированного подхода в зависимости от наличия воспаления и типа дисфункции. Они показаны только после стихания воспалительного процесса. Все желчегонные препараты делят на две большие группы: холеретики — средства, стимулирующие желчеобразование, и холекинетики — средства, стимулирующие желчевыделение.

К холеретикам относятся препараты, увеличивающие секрецию желчи и стимулирующие образование желчных кислот (истинные холеретики), которые подразделяются:

— на препараты, содержащие желчные кислоты, — дехолин, аллохол, холензим, хологон;

— препараты растительного происхождения — хофитол, танацехол, холагол, ливамин (лив.52), гепабене, гепабель, силимарин;

— препараты, увеличивающие секрецию желчи за счет водного компонента (гидрохолеретики), — минеральные воды.

Ко второй группе препаратов, стимулирующих желчевыделение, относятся:

— холекинетики — средства, вызывающие повышение тонуса сфинктеров желчевыводящих путей и желчного пузыря, — сульфат магния, карловарская соль, сорбит, ксилит, холагогум, олиметин, ровахол, препараты, содержащие масляные растворы, — тыквеол;

— препараты, вызывающие расслабление желчных путей (холеспазмолитики), — платифиллин, гастроцепин, но­шпа, дуспаталин, одестон.

Рафахолин Ц — комплексный препарат, который обладает холеретическим действием, увеличивает количество желчи, оказывает защитное действие на паренхиму печени, усиливает перистальтику кишечника, обладает противовоспалительным, спазмолитическим действием. Назначается по 1–2 драже 3 раза в сутки после еды.

Препараты указанных групп следует назначать дифференцированно, в зависимости от вида дискинезии, сопровождающей ХБХ.

С целью устранения печеночно­клеточной дисхолии, приводящей к образованию желчных камней, и нормализации внешнесекреторной функции печени применяются препараты урсодезоксихолевой кислоты: урсофальк, урсосан, урсолизин.

Энтеросорбенты

— мультисорб — 15 г/сут в 3 приема, запивая водой;

— полифепан гранулы — 1 ст. л. + 1/2 стак. воды 3–4 р/сут между едой, 2–3 недели;

— энтеросгель — по 15–20 г с 30 мл воды 3 р/сут;

— экстралакт, лактофильтрум — по 2 табл. 3 раза в день.

Для улучшения пищеварения используют полиферментые препараты:

а) содержащие только панкреатические ферменты:

— креон 25 000–40 000 ЕД — по 1–2 капсулы 3 раза в сутки 2–3 недели;

— мезим форте 10 000 ЕД — по 2 табл. 3 раза в сутки, пангрол 25 000 ЕД — по 1–2 капсулы 3 раза в сутки 2–3 недели;

б) содержащие, кроме панкреатических ферментов, желчных кислот и пепсина, кишечные ферменты: фестал, дигестал, энзистал — по 2 драже 3 раза в сутки 2–3 недели.

Для нормализации кишечного микробиоценоза используют про­ и пребиотики: лактиале — 2 капсулы в сутки 2–3 недели, энтерожермина — по 1 капсуле 2 раза в сутки 14 дней; лациум — по 1 саше 2 раза в сутки; бион 3 — 1 капсула в сутки 1 месяц; ротабиотик — по 1 капсуле 2 раза в сутки 14 дней, энтерол — по 1–2 капсулы 1–2 раза в сутки 10 дней; хилак форте — по 30–40 капель 3 раза в сутки.

Эффективно дополняют медикаментозную терапию физиотерапевтические процедуры, назначаемые вне периода обострения. При гипертонусе ЖВП назначается электрофорез по Щербаку и Вермелю, ультразвук на участок проекции печени и правого подреберья, индуктотермию, электросон, при гипотонической дис­кинезии рекомендуется фарадизация, электрофорез с магния сульфатом, гальванизация, ультразвуковая терапия низкой интенсивности, стимуляция импульсным низкочастотным током, диадинамотерапия, иглорефлексотерапия, лечебная физкультура. Эти процедуры оказывают болеутоляющее, спазмолитическое и противовоспалительное действие.

Санаторно­курортное лечение (курорты Трускавец, Моршин, Березовские минеральные воды, Поляна, Рай­Еленовка, Ессентуки, Железноводск, Карловы Вары и др.) показано только в фазе клинической ремиссии.

Минеральные воды издавна широко применялись в лечении хронических холециститов, так как большинство из них обладают холеретическим и холекинетическим действием, влияют на химизм желчи, повышая холато­холестериновый коэффициент. Пероральное применение минеральных вод можно сочетать с интрадуоденальным промыванием, а также слепым зондированием (тюбаж без зонда).

Профилактика ХБХ сводится к выполнению общих гигиенических мероприятий. Среди них основное место должно быть отведено правильному режиму питания (4–5­разовое) с калорийностью рациона, соответствующей идеальному весу, с учетом возраста, пола и профессии. При этом необходимо исключить обильный прием пищи на ночь, особенно жирной и в сочетании с алкогольными напитками. Не менее важным условием профилактики холецистита является достаточное употребление жидкости: не менее 1,5–2 л в течение дня, равномерно. Необходимо также соблюдение режима питания — прием пищи в одно и то же время.

Обязательным условием профилактики является регулярное опорожнение кишечника с целью предупреждения дискинезии желчевыводящих путей (висцеро­висцеральные рефлексы) и выведения холестерина.

Снижение массы тела путем субкалорийного питания (редуцированная диета), включения разгрузочных дней (молочно­творожные, фруктовые, овощные, овсяные, мясные), медикаментозной терапии (анорексигенные препараты) входит в комплекс общегигиенических мероприятий.

Ежедневная утренняя гимнастика и достаточный двигательный режим в течение дня (ходьба, легкие виды спорта, плавание, лыжи, для пожилых — посещение групп оздоровления при стадионах) способствуют пассажу желчи по билиарному тракту.

Своевременное выявление продуктов, оказывающих аллергическое действие, и их исключение из рациона входят в комплекс мероприятий по предупреждению ХБХ.