Газета «Новости медицины и фармации» Гастроэнтерология (478) 2013 (тематический номер)

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ), или холелитиаз, — это группа заболеваний, характеризующихся нарушением коллоидной дисперсности частиц желчи с их агломерацией, агрегацией и формированием желчных камней (конкрементов) в желчевыделительной системе.

ЖКБ традиционно упоминается как болезнь цивилизации, распространенность которой удваивается каждые 20 лет. Также сохраняется высокая летальность (1,1–3,3 на 100 тыс. населения). В Украине в 2006 году распространенность ЖКБ составила 651,1 на 100 тысяч населения, а заболеваемость — 106,4. При этом за последние 10 лет распространенность увеличилась на 97,5 %, а заболеваемость — на 64,7 %.

Лечение не должно быть

хуже самой болезни.

Как известно, желчный пузырь (ЖП) является коллектором («собирателем»), концентратором (за счет реабсорбции воды) и консерватором желчи. Указанные функции ЖП осуществляет постоянно. Что касается поступления необходимой для переваривания (прежде всего жиров) желчи в просвет ДПК, это происходит после еды. Прием пищи стимулирует выработку холецистокинина слизистой оболочкой тонкой кишки с последующей активацией холецистокининовых рецепторов и сокращением ЖП.

Желчь представляет собой водно­коллоидный раствор, причем вода составляет 96 %. Помимо воды, основными компонентами желчи являются холестерин, желчные кислоты, фосфолипиды (в частности, лецитин) и соли билирубина. Холестерин сам по себе в воде нерастворим. Водорастворимым его делают желчные кислоты путем формирования мицеллы — специфичной желчной структуры. Значение лецитина определяется тем, что он в 7 раз снижает потребность в желчных кислотах для формирования мицелл. Таким образом, компонентами желчи, потенциально способствующими камнеобразованию, являются холестерин (более 80 % камней у населения западных стран — холестериновые, т.е. состоящие из холестерина на 50 % и более) и билирубинат Са (входит в состав пигментных и смешанных камней, обычно образующихся при циррозе печени, гемолизе и холангитах). Желчные кислоты и лецитин — факторы, препятствующие формированию камней. Поэтому повышение содержания первых и/или уменьшение количества вторых являются факторами риска камнеобразования. Перенасыщение желчи холестерином приводит к его нуклеинизации и последующей кристаллизации, а затруднение и замедление эвакуации из ЖП способствует агрегации кристаллов холестерина в конкременты.

Процесс камнеобразования проходит несколько стадий. Вначале происходит перенасыщение желчи холестерином с формированием везикул, содержащих больше холестерина, чем мицеллы (доклиническая стадия). Затем начинается кристаллизация холестерина, чему способствует появление центров кристаллизации. Чаще всего это мукопротеины (секретируемые стенкой ЖП под воздействием провоспалительных простагландинов и бактерий), сами бактерии и кристаллы билирубината Са. Препятствует кристаллизации аполипопротеин желчи. На следующей стадии продолжается рост кристаллов холестерина до 2 мм с образованием билиарного сладжа (микролитов). Главное отличие сладжа от камней — отсутствие ультразвуковой тени при УЗИ. И только на следующей стадии формируются желчные камни.

В связи с этим многообразные факторы риска образования холестериновых камней можно представить следующим образом.

I. Повышающие литогенность желчи.

А. Перенасыщение холестерином: возраст (хотя распространенность ЖКБ растет пропорционально возрасту, в последние годы отмечается тенденция к «омоложению» болезни); раса (чаще болеют этнические скандинавы); женский пол (беременность, оральные контрацептивы и раннее половое созревание сопровождаются гиперэстрогенемией, способствующей выведению холестерина с желчью); наследственность; избыточная масса тела и ожирение (как правило, сопровождаются гиперхолестеринемией); особенности питания (высококалорийное, с повышенным содержанием животных жиров и дефицитом растительных волокон); голодание (способствует распаду собственных клеток, в т.ч. жировых, с выделением большого количества холестерина).

В. Уменьшение содержания желчных кислот: сорбенты и антациды (препятствуют реабсорбции желчных кислот в кишечнике); патология подвздошной кишки (терминальный илеит, резекция, избыточный бактериальный рост в тонкой кишке); холестатические заболевания (уменьшение секреции желчи, в т.ч. и в ЖП).

II. Нарушающие опорожнение ЖП: дискинезии ЖВП (по гипомоторному типу); деформации ЖП (механическое затруднение адекватного оттока желчи и опорожнения ЖП); голодание (прием пищи является естественным стимулятором сокращения ЖП); прогестерон (является физиологическим ингибитором сокращения гладкой мускулатуры, что особенно значимо при беременности); медикаменты (октреотид; возможно, спазмолитики — по той же причине).

III. Повышающие кристаллизацию холестерина: инфекция билиарного тракта (фрагменты бактерий могут служить центром кристаллизации); избыток гликопротеида и муцина (при воспалении стенки ЖП); уменьшение аполипопротеина в желчи; кристаллы билирубината Са (также могут служить центром кристаллизации).

К факторам риска образования пигментных камней относятся азиатская раса, гемолиз, голодание, инфекции билиарной системы (некоторые штаммы E.coli деконъюгируют прямой билирубин, делая его водонерастворимым), цирроз печени, полное парентеральное питание.

Обычно используется следующая клиническая классификация ЖКБ по стадиям:

— повышенная литогенность желчи (доклиническая);

— бессимптомное камненосительство;

— желчная колика;

— осложненный холелитиаз.

Естественное течение ЖКБ сопровождается ростом камней в среднем на 1–2 мм в год. До появления первых симптомов обычно проходит от 5 до 20 лет, причем симптомы обычно появляются в первые 5–10 лет после формирования камней (чаще при небольшом их размере).

Принято считать, что наиболее характерным клиническим симптомом ЖКБ является желчная колика. Боль при этом возникает остро, быстро нарастает, достигая максимума интенсивности; длится 1–3 часа и постепенно затихает за 15–30 минут, оставляя после себя чувство тяжести; локализуется в эпигастрии или правом подреберье с иррадиацией вправо; может сопровождаться тошнотой и рвотой; проходит спонтанно. Возможна (но не специфична!) непереносимость жирной пищи. При этом отсутствуют лихорадка и лейкоцитоз.

Однако на основании результатов исследований с вовлечением большого числа больных установлено, что ЖКБ в большинстве случаев (до 80 %) протекает без каких­либо клинических проявлений. Поэтому нужно четко представлять, что у большинства людей с ЖКБ отсутствуют как субъективные, так и физикальные симптомы заболевания.

Повышение литогенности желчи на стадии сладжа можно диагностировать сонографически (хотя он не всегда отличим от крови или гноя) или путем обнаружения кристаллов холестерина в дуоденальном содержимом (более точный метод). В отличие от желчных камней у 50 % пациентов билиарный сладж может разрешаться спонтанно. Следует помнить, что уже на стадии формирования сладжа у 10 % больных появляются клинические симптомы желчной колики, а у некоторых — и осложнения. Бессимптомное камненосительство обычно выявляется случайно. Чаще всего это происходит во время проведения УЗИ по поводу любой другой причины диспепсии. При обследовании пациента с желчной коликой определяется болезненность при пальпации в правом подреберье и характерные симптомы холецистита (Мерфи, Кера и др.). Последние, в отличие от самого холецистита, длятся недолго и проходят вместе с коликой.

В соответствии с международными рекомендациями (программа Euricterus) указанные выше клинические проявления относятся к диспепсии билиарного типа. У большинства пациентов с ЖКБ диагноз верифицируется не на основании клинических симптомов, а на основании данных УЗИ ЖП, для которого характерны высокая специфичность (95–97 %) и чувствительность (87–90 %) при выявлении камней в желчном пузыре, даже если их размер не превышает 3–4 мм. При локализации камней в холедохе (холедохолитиаз) более информативны эндоскопическая ультрасонография, КТ, МРТ (виртуальная холангиография) и эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (ЭРПХГ).

К осложнениям ЖКБ относят калькулезный холецистит, холангиогенный панкреатит, холангит, механическую желтуху, вторичный билиарный цирроз печени, рак ЖП и протоков (наличие конкрементов ЖП повышает риск рака ЖП в 3 раза, внепеченочных желчных протоков — в 2,1 раза), отключенный желчный пузырь, стенозирующий папиллит (сужение фатерова соска вследствие повреждения конкрементами или кристаллами).

Профилактика и лечение ЖКБ. Профилактика ЖКБ должна начинаться еще на стадии повышенной литогенности желчи. При выявлении сладжа необходимо устранение регулируемых факторов риска. В первую очередь это касается изменения характера питания — уменьшения калорийности пищи и количества животных жиров (растительное масло является естественным стимулятором сокращения желчного пузыря и должно оставаться в рационе), увеличения содержания растительных волокон и Са­содержащих продуктов. Таким пациентам противопоказано голодание. Нежелателен прием ряда медикаментов: оральных контрацептивов, энтеросорбентов, антацидов, спазмолитиков и цефтриаксона (последний способен вызвать образование сладжа у трети больных). Необходимо своевременное лечение инфекции желчевыводящих путей. Пациентам с гипомоторной дискинезией и деформацией ЖП могут оказаться полезными холеретики и холекинетики. В случае гиперхолестеринемии возможно применение статинов. При отсутствии спонтанного разрешения сладжа на протяжении 3–6 месяцев целесообразно обсудить с больным возможность медикаментозной терапии. Единственным методом такой терапии является длительный прием урсодезоксихолевой кислоты (УДХК).

В настоящее время при бессимптомном камненосительстве отсутствуют доказательства преимуществ холецистэктомии перед наблюдением. Поэтому тактика ведения таких пациентов определена как тактика выжидания с исключением воздействия факторов, провоцирующих развитие осложнений.

Это связано с тем, что последствия холецистэктомии сами по себе могут сопровождаться клиническими симптомами. С одной стороны, в отсутствие ЖП желчь постоянно истекает в просвет ДПК (в т.ч. и натощак) и может вызывать диарею (желчные кислоты оказывают слабительный эффект, стимулируя кишечную секрецию). С другой стороны, после еды (особенно жирной) поступающей в кишечник неконцентрированной желчи может быть недостаточно для адекватного пищеварения, в связи с чем опять же может возникать диарея (но уже гиперосмолярная). Кроме того, при дисфункции сфинктера Одди вследствие его гипертонуса или стеноза закономерно повышается давление в билиарных и панкреатических протоках, что само по себе вызывает билиарную боль; при этом ситуация усугубляется отсутствием ЖП как резервуара желчи. Поэтому при исходном отсутствии симптомов ЖКБ холецистэктомия может ухудшить качество жизни прооперированных пациентов.

Целесообразно также выделение групп риска, в которых хирургическое лечение может быть полезным и в отсутствие билиарных симптомов. Так, холецистэктомия (как возможно целесообразная) требует обсуждения в следующих ситуациях: камни диаметром более 2,5 см; полипы ЖП (полипы более 10 мм сами по себе достоверно чаще малигнизируются, а при сочетании с ЖКБ риск малигнизации еще выше); гемолитическая анемия; отключенный ЖП; оперативное лечение ожирения.

Холецистэктомия у бессимптомных пациентов может быть также целесообразна, если предполагается длительный период их нахождения без возможности получения в случае необходимости квалифицированной хирургической помощи.

Появление симптомов является безусловным показанием к оперативному лечению. Чаще всего в мире при ЖКБ производится лапароскопическая холецистэктомия и только у 7 % больных — плановая открытая холецистэктомия.

В настоящее время единственным доступным терапевтическим методом лечения ЖКБ является пероральная литолитическая терапия препаратами УДХК. Она возможна при невыраженной боли, отсутствии осложнений и/или отказе от оперативного лечения, а также при бессимптомном камненосительстве (по желанию пациента). Следует отметить, что растворимы только холестериновые камни диаметром менее 5 мм (или несколько мелких общим размером менее 1,5–2 см), а желчный пузырь должен нормально функционировать, т.е. сокращаться после пробного завтрака. Этим критериям соответствуют примерно 15–20 % пациентов с ЖКБ.

Результаты такого лечения в первую очередь зависят от размера камней (при размере < 5 мм 90 % камней растворяются за 6 месяцев) и улучшаются при увеличении длительности терапии. Процесс литолиза следует контролировать сонографически не реже одного раза в 6 месяцев. Критерием эффективности является уменьшение размера камня более чем на 1 мм в месяц. Даже после полного растворения камней лечение следует продолжать еще не менее 3 месяцев. К сожалению, у пациентов со смешанными камнями литолиза добиться не удается. К тому же даже успешное растворение камней не устраняет условий для их нового образования. Поэтому частота рецидивов ЖКБ достигает 10 % в год. Особенностью рецидива является его латентное безболевое течение. Одним из ранних признаков возможного рецидива служит образование билиарного сладжа, при выявлении которого следует назначать препараты УДХК.

Экстракорпоральная ударно­волновая литотрипсия (ЭУВЛ) у больных ЖКБ оказалась малоэффективной и в настоящее время широко не используется.

Тактика ведения пациентов с ЖКБ в зависимости от ее вариантов представлена в алгоритме, опубликованном в 2009 году в 5­м издании авторитетного руководства Textbook of Gastroenterology под редакцией Tadataka Yamada (рис. 1).

Таким образом, ЖКБ не является диагнозом, автоматически переводящим пациента в «сферу интересов» хирурга. Ведение большинства лиц с этой патологией остается уделом гастроэнтеролога. Именно он должен по возможности модифицировать факторы риска, способствующие возникновению и прогрессированию болезни, проводить медикаментозный литолиз, а при необходимости — своевременно взаимодействовать с хирургом.