Газета «Новости медицины и фармации» 20-22 (477, 483-484) 2013
Вернуться к номеру
Миотропные спазмолитики в лечении хронической абдоминальной боли
Авторы: Анохина Г.А., Харченко В.В., Коруля И.А. - Кафедра гастроэнтерологии, диетологии и эндоскопии Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика, г. Киев
Рубрики: Семейная медицина/Терапия
Разделы: Справочник специалиста
Версия для печати
Боль является одним из важных симптомов заболеваний органов пищеварительной системы, и ее устранение определяет эффективность лечения любой патологии. Боль воспринимается через ноцицептор — периферический сенсорный нейрон с аксоном и дендритами, который активируется различными повреждающими факторами. Характер боли зависит от активации афферентов определенного типа. При возбуждении Адельтаафферентов быстро формируется хорошо локализованная боль. При активации Сафферентов болевые ощущения возникают постепенно. При этом отсутствует четкая локализация боли. Причины ноцицептивной боли могут быть различными: травмы, растяжения тканей, воспаление, ишемия, дегенеративные метаболические изменения и др.
По продолжительности боли разделяют на острые и хронические.
Острыми принято называть боли, которые возникают на протяжении нескольких минут, часов, не более суток. К хроническим относятся боли, беспокоящие на протяжении 3 месяцев и более. По течению выделяют боли нарастающие, постоянные, убывающие, перемежающиеся.
Абдоминальная боль имеет свои характерные клинические проявления, специфические причины и механизмы развития. В практике гастроэнтеролога, терапевта, семейного врача абдоминальная боль — самый частый симптом, с которым к ним обращаются пациенты.
По нейропатологической природе абдоминальной боли выделяют: висцеральную, париетальную и отраженную боль. По длительности и течению выделяют: острую хирургическую, острую нехирургическую и хроническую — органическую и функциональную боль. В зависимости от характера патологического процесса боль может быть воспалительная, ишемическая, обструктивная, ретенционная, дистензионная, онкологическая, неврологическая, травматическая. Часто причиной боли является нарушение двигательной функции, и в зависимости от характера изменений моторной функции выделяют боль гиперкинетическую, гипокинетическую, атоническую. С учетом поражения органа абдоминальную боль делят также: на пищеводную, желудочную, билиарную, панкреатическую, кишечную, почечную, прокталгию, гинекологическую, брюшную жабу.
Висцеральная боль имеет диффузный характер, отсутствует четкая локализация боли, что обусловлено мультисегментарной иннервацией внутренних органов и небольшим количеством в них нервных окончаний по сравнению с кожей и мышцами. Висцеральные боли ощущаются ближе к срединной линии живота, поскольку внутренние органы имеют билатеральную иннервацию. Зоны восприятия висцеральной боли ограничиваются эпигастральной, мезогастральной и гипогастральной областью.
При повреждении пищевода, желудка, желчного пузыря, билиарных протоков, поджелудочной железы боли локализованы в эпигастральной области; при патологии тонкой, слепой кишки — в мезогастральной; при поражении толстой кишки и органов малого таза — в гипогастральной. Для висцеральной боли характерны вегетативные реакции — слабость, бледность, потливость, одышка, тошнота, рвота. Больные с приступом висцеральной боли (при желчной, кишечной или почечной колике) беспокойны, часто меняют положение тела, начинают метаться от боли, стараясь найти положение, в котором боль стихнет.
Париетальные боли возникают при повреждении париетального листка брюшины, которая иннервируется межреберными и диафрагмальными нервами. По своему характеру она соматическая, носит острый характер, имеет четкую локализацию и зоны восприятия, соответствующие проекции участка поврежденной брюшины на переднюю брюшную стенку.
Проекции париетальной боли в правом верхнем квадранте наблюдаются при заболеваниях желчного пузыря, печени, поджелудочной железы; в эпигастрии — при заболеваниях желудка, поджелудочной железы, желчного пузыря; в левом верхнем квадранте — при заболеваниях желудка, поджелудочной железы, перисплените; в правом нижнем квадранте — при аппендиците, мезентериальном лимфадените, дивертикуле Меккеля; в левом нижнем квадранте — при дивертикулите; боль в надлобковой области свидетельствует о наличии патологии органов малого таза, эпидидимите, мочекаменной болезни.
Париетальная боль может быть нестерпимой (кинжальная — при перфорации язвы желудка, остром панкреатите), что объясняется поступлением кислого содержимого желудка или панкреатического сока в брюшную полость и раздражением брюшины. При воспалении брюшины боль усиливается под влиянием малейшего давления или растяжения, поэтому она уменьшается, когда больной лежит неподвижно. Часто пациент принимает в постели характерную позу эмбриона, лежа на боку с подтянутыми к животу коленями для ограничения движения брюшины даже при дыхании. Признаком раздражения брюшины служит непроизвольный тонический спазм мышц живота, локализованный в пораженном сегменте. Бережная пальпация живота позволяет обнаружить отчетливый симптом мышечной защиты, положительный симптом Щеткина — Блюмберга над областью боли, «доскообразный» живот, что указывает на наличие перфоративного перитонита. Для больных с «острым животом» (билиарной, кишечной, почечной коликой) характерна схваткообразная боль, которая то усиливается, то ослабевает на протяжении небольшого промежутка времени. Изначально это боль висцеральная, с высоким риском трансформации в париетальную. Для пациента с острой болью характерна нарастающая тяжесть общего состояния, симптомы интоксикации — тошнота, головокружение, сухость языка, гипотония, частый нитевидный пульс. При осмотре страдальческое выражение лица, бледные, с землистым оттенком, влажные кожные покровы, заостренные черты лица. Высока вероятность острой боли у больных с желчнокаменной болезнью, воспалительными заболеваниями кишечника (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит), у пациентов с дивертикулами толстой кишки и др.
При отраженных болях восприятие боли удалено от пораженного органа. В основе отраженной боли лежит конвергенция висцеральных афферентных волокон на уровне нейронов второго порядка спинного мозга с соматическими афферентными волокнами, иннервирующими определенные анатомические зоны на одном уровне спинального сегмента. Отраженные боли четко локализованы, могут ощущаться поверхностно на коже и более глубоко, в мышцах. Отраженные боли, возникающие от повреждающих висцеральных стимулов, доминируют в картине заболевания и нашли отражение в названиях: холецистокардиальный синдром, гастралгическая форма стенокардии и инфаркта миокарда, острый аппендицит с атипичным расположением аппендикулярного отростка, поддиафрагмальный абсцесс и др. Следует учитывать то, что гастроэнтерологические боли, не всегда обусловлены патологией органов пищеварения. Это связано с тем, что боль может быть не только ноцицептивной, обусловленной возбуждением специализированных болевых рецепторов пораженного органа, но и нейропатической, которая развивается при повреждении окончаний чувствительных нервных волокон. При этом не находят связи боли с пораженным органом.
Лечебная тактика
Лечебная тактика при болях в животе зависит от интенсивности боли и течения заболевания, являющегося причиной болевого синдрома.
Значительную проблему для практических врачей составляют хронические боли в животе, которые подразделяют на органические и функциональные. Органические боли, в зависимости от нарушений проходимости пищеварительного тракта, билиарных, панкреатических протоков, делят на обструктивные (блок проходимости), ретенционные (нарушения проходимости) и дистензионные (связанные с чрезмерным расширением отделов желудочнокишечного тракта и протоков).
Хроническая функциональная боль в животе — это диагноз исключения.
К признакам, исключающим функциональную боль, относят немотивированную потерю массы тела, боли в ночной период, наличие лихорадки, начало заболевания в возрасте после 50 лет, наличие органических изменений, выявленных при исследовании больного.
Проблема рационального лечения хронической боли имеет свои особенности. Патофизиологическим механизмом хронической боли в животе служит спазм гладких мышц стенки желудочнокишечного тракта, пищевода, желчных и панкреатических протоков. Это объясняет выбор спазмолитиков в качестве препаратов для обезболивания. По механизму действия выделяют: миотропные спазмолитики, оказывающие прямое влияние на биохимические процессы в гладкомышечных клетках либо избирательно действующие на отдельные гладкомышечные органы, и нейротропные спазмолитики, нарушающие передачу нервных импульсов в вегетативных ганглиях или в окончаниях вегетативных нервов.
В практике используются следующие спазмолитические препараты: бускопан из группы холинолитиков, дуспаталин (мебеверин) из группы блокаторов натриевых каналов, папаверин, ношпа (дротаверин) из группы ингибиторов фосфодиэстеразы IV типа, спазмомен, метеоспазмил и др. Однако при длительных болях в животе, которые в ряде случаев поддерживаются другими механизмами, связанными с нарушенным восприятием боли, монотерапия спазмолитиками может быть неэффективной. К таким механизмам относятся нарушения пищеварения, метеоризм, психопатическая симптоматика.
Одним из факторов, вызывающих изменения процесса ноцицепции, является метеоризм. Метеоризм может как выступать самостоятельной причиной боли в животе, грудной клетке, холецистокардиального синдрома, гастралгической формы стенокардии и инфаркта миокарда, так и повышать чувствительность болевых рецепторов. В этих случаях предпочтительнее использовать препараты с комбинированным механизмом действия, в частности Энтероспазмил, в состав которого входит неатропиновое спазмолитическое средство флороглюцинол дигидрат и антифлатулент симетикон. После приема внутрь флороглюцинол быстро абсорбируется, выводится из организма в виде метаболитов, преимущественно с мочой. Клинические исследования подтверждают расслабляющий эффект препарата на гладкую мускулатуру желудочнокишечного тракта и желчевыводящих путей. Наличие симетикона дает дополнительный клинический эффект в устранении дистензионной составляющей болевого синдрома, в том числе протекающего с вегетативными изменениями — слабостью, тошнотой, рвотой, диареей. Системная биодоступность после перорального приема Энтероспазмила составляет 30 %, что оказывает дополнительное системное влияние и уменьшает спазм гладкой мускулатуры других органов. Показаниями к применению Энтероспазмила являются спазмы гладкой мускулатуры, в том числе те, которые сопровождаются болевым синдромом различной интенсивности, и метеоризм различной этиологии: вздутие живота при функциональных желудочнокишечных заболеваниях, диспепсия, аэрофагия, синдром Ремхельда, послеоперационный период, гастрит, кардио и/или пилороспазм, энтерит, колит, функциональная диарея, спастический колит с запором, синдром раздраженной толстой кишки, холецистолитиаз, холангиолитиаз, холецистит, перихолецистит, холангит, папиллит, заболевания мочевыводящих путей и гинекологические заболевания, сопровождающиеся спазмами гладкой мускулатуры и флатуленцией. Энтероспазмил также используется как вспомогательное средство перед рентгенологическим, ультразвуковым и инструментальным обследованием органов брюшной полости и малого таза. Препарат принимают до еды, запивая небольшим количеством воды. Доза составляет 2 капсулы 3 раза в день. Для подготовки к рентгенологическим и/или ультразвуковым исследованиям рекомендуется принимать за сутки до исследования по 1 капсуле 2 раза в сутки и 1 капсулу утром в день исследования.
Таким образом, боль — это не только физическое страдание, но и тяжелейшая психоэмоциональная, стрессовая ситуация в жизни больного, которая существенно снижает качество его жизни и нарушает трудоспособность, поэтому она должна купироваться эффективно и быстро.
1. Дороговоз С.М. Фармакологія на допомогу лікарю, провізору та студенту / С.М. Дороговоз, В.В. Страшний. — Харків, 2004. — 480 с.
2. Клінічна фармакологія: Підручник / Під ред. О.Я. Бабака, І.С. Чекмана. — К.: Медицина, 2008. — 760 с.
3. Базисная и клиническая фармакология: Учебное пособие / Под ред. Б.Г. Катцунга: В 2 т. — СПб.: Невский Диалект, 2005.
4. Белоусов Ю.Б. Клиническая фармакология и фармакотерапия / Ю.Б. Белоусов, В.С. Моисеев, В.К. Лепахин. — М.: Универсум Паблишинг, 2002. — 530 с.
5. Белоусов Ю.Б. Клиническая фармакокинетика. Практика дозирования лекарств: Спец. выпуск серии «Рациональная фармакотерапия» / Ю.Б. Белоусов, К.Г. Гуревич. — М.: Литтерра, 2005. — 288 с.
6. ГрэхамСмит Д.Г. Оксфордский справочник по клинической фармакологии и фармакотерапии / Д.Г. ГрэхамСмит, Дж.К. Аронсон — М.: Медицина, 2000. — 740 с.
7. Клиническая фармакология и фармакотерапия / Под ред. В.Г. Кукеса, А.К. Стародубцева. — 2е изд., испр. — М.: ГЭОТАР Медицина, 2004. — 640 с.
8. Клиническая фармакология: Учебник / Под ред. В.Г. Кукеса. — М.: ГЕОТАРМедиа, 2006. — 944 с.
9. Клінічна фармакологія: Посібник / Коломоєць М.Ю., Ткач Є.П., Шоріков Є.І. та ін. — Чернівці, 2007. — 466 с.