Журнал «Вестник Ассоциации психиатров Украины» (06) 2013

Статья опубликована на с. 17-19

Своевременность выявления суицидоопасных случаев среди населения и оказание нуждающимся специализированной помощи имеют первостепенное значение, поскольку от этого зачастую зависит сохранение жизни человека, находящегося в сложной жизненной ситуации. В консультировании таких пациентов особенно важен профессионализм, так как только специалист может снять остроту состояния и оказать последующую поддерживающую помощь. В то же время существует большая потребность в углубленном уяс­нении причин суицидов и в разработке путей их снижения. Важным направлением в этом плане является дальнейшее изучение психологических детерминант суицидального поведения, имеющих значение для правильной диагностики и превенции суицидов.

Существует много теорий, объясняющих суициды, но зачастую каждая из них выделяет какую­то одну сторону этого явления. В то же время имеется необходимость в комплексном и системном подходе к проблеме в целом с тем, чтобы повысить эффективность практической суицидологии, а также уяснить вопросы, остающиеся пока недостаточно объяснимыми или противоречивыми. Например, что происходит с естественной психологической и физической защитой у человека, отважившегося на суицид, и почему у суицидентов эти естественные защиты не срабатывают, а заменяются противоположным поведением — вопросы, на которые сегодня трудно дать однозначные ответы, но ясно то, что эта тема требует своего изучения и что она относится к области мотивации поведения человека, оказавшегося в сложной кризисной ситуации.

Наиболее всесторонне подошел к раскрытию мотивационных составляющих суицидов известный американский суицидолог Эдвин Шнейдман, который посвятил много лет изучению суицидального поведения во всех его проявлениях. На основании анализа большого эмпирического материала по законченным и не­удавшимся суицидам, предсмертных записок и дневниковых записей суицидентов разных возрастных групп Э. Шнейдман сформулировал 10 следующих общих черт, определяющих суициды:

— общая цель (нахождение решения);

— общая задача (прекращение сознания);

— общий стимул (невыносимая психическая — душевная боль);

— общий стрессор (фрустрированные психологические потребности);

— общая эмоция (безнадежность — беспомощность);

— общее внутреннее отношение (амбивалентность);

— общее состояние психики (сужение когнитивной сферы);

— общее действие (бегство — эгрессия);

— общий коммуникативный акт (сообщение о своем намерении);

— общая закономерность (соответствие общему жизненному стилю поведения).

Эти характеристики помогают специалистам при распознавании суицидальной угрозы для диагностики суицидального поведения у конкретных пациентов и в реабилитационной практике. Остановимся на некоторых вопросах интерпретации данных характеристик с точки зрения психологических и методологических критериев. Следует отметить, что указанные Э. Шнейдманом признаки образуют определенный симптомокомплекс и что можно установить взаимосвязь данных признаков и их взаимопереходы, то есть развитие синдрома от начальных форм до определившегося целостного состояния.

Э. Шнейдман задался целью выработать самые общие мотивационные признаки суицидов, намеренно абстрагируясь от частных. В то же время с точки зрения диалектической теории познания мы знаем, что существуют как общие, так и особенные признаки, а также единичные, то есть индивидуальные. Палитра суицидальных случаев достаточно велика. В данном случае речь идет о суицидах, не связанных с текущим психическим заболеванием. Э. Шнейдман в основном говорит о суицидах, вызванных непереносимым эмоциональным состоянием, характеризуемым им как душевная боль, безнадежность, смятение, беспомощность, что является следствием фрустрации значимых потребностей. Мы видим, что некоторые из десяти выделенных Э. Шнейдманом характеристик имеют разную степень общности. Например, не всегда суициденты оставляют письменные сообщения, а такой признак, как двойственность (амбивалентность), когда человек сопоставляет аргументы за и против, присутствует только в начале формирования суицидального замысла, а затем сменяется однозначным решением. В то же время ряд признаков, детерминирующих суицидальное поведение, имеют высокую степень общности и взаимосвязи.

К таким факторам относится нахождение суицидального решения в неблагоприятной для субъекта жизненной ситуации — то, что Э. Шнейдман назвал общей целью самоубийства. Действительно, суицид, как правило, является для субъекта своеобразным выходом из трудного положения, которое он переживает. Другое дело, что этот выход является иллюзорным, неконструктивным и вообще это скорее псевдовыход, а не решение проблемы, но суициденту все представляется иначе. Порой для него это выбор из двух зол, поскольку иных выходов он не находит. Умереть для суицидента лучше, чем жить. Но суицидальному решению предшествует определенное развитие и нарастание драмы личности. Решение вызревает постепенно или быстро, но проходит определенные этапы. Мысль о суициде может прийти в ходе переживаемого конфликта со значимым для субъекта окружением, в ходе ситуационной реакции, стресса, фрустрации значимых потребностей, угрозы чести и достоинства, резвившейся депрессии и т.д. Эта мысль может прийти субъекту внезапно — как своего рода суицидальный инсайт либо вызревать постепенно, она также может быть известной по прошлому жизненному опыту или образцам поведения других.

Рассмотрим некоторые специфические особенности суицидальной мотивации поведения в общих чертах. Такая мотивация имеет когнитивные и эмоциональные составляющие, взаимно влияющие друг на друга. Она связана также с системой психологической защиты личности. В обычных условиях психологическая защита основывается как на врожденном инстинкте самосохранения и избегания всяческих угроз, так и на прижизненно выработанных социализированных способах самозащиты. Человек стремится от плохого к хорошему и к еще более лучшему, находя в этом известное удовлетворение. Такой процесс имеет положительную динамику — устраняются препятствия, обретается наилучшая возможная адаптация в социуме и в материальных условиях жизни. Успех окрашивается позитивными эмоциями, а неуспех — негативными. При суицидальном повороте поведения мы видим противоположную картину: идея продолжения жизни приобретает отрицательную эмоциональную окраску, а мысль о прекращении жизни воспринимается как более предпочтительная и даже снимает внутреннее напряжение. Происходит специфическая эмоциональная инверсия мотивации поведения. Нивелируется прежний страх смерти, происходит привыкание к этой мысли, а иногда — «выгорание» чувства страха под влиянием стрессовых переживаний. У суицидентов отмечается так называемое «туннельное», то есть суженное, можно сказать, зашоренное мышление. Ограничивается критическая проработка информации, импульсивно и субъективно делаются выводы и так же принимаются решения. Когнитивное сужение, возникнув под влиянием сильных эмоций, вторично влияет на эмоциональную сферу, углубляя общую угнетенность. На этом фоне идея суицида может приобрести степень сверхценной и доминирующей, а суицид воспринимается субъектом как способ снятия проблемы. Общими здесь являются целостность мотивационного комплекса, его качественная определенность и специфичность, отличающая его от обычного поведения.

Более конкретно можно сказать, что к центральной части данного симптомокомплекса наряду с отмеченными Э. Шнейдманом особенностями когнитивного сужения и главенствующими эмоциями также следует отнести специфическую мотивационную инверсию психологической защиты личности и угнетение базового инстинкта самосохранения и всей прежней системы жизненной защиты.

Для задач своевременной диагностики суицидальной угрозы у человека важно выделить необходимые условия, то есть основные факторы — признаки суицидальной мотивации, при наличии которых суицид становится в высокой степени вероятным. При этом принимаем во внимание следующие установленные теорией и практикой положения.

Нахождение субъектом суицидального выхода из сложной жизненной ситуации вследствие глубоких эмоциональных переживаний, приведших к когнитивному сужению. Это может быть вызвано как непереносимой душевной болью, так и переживанием иных достаточно сильных и значимых для субъекта чувств — обиды, возмущения, разочарования, утраты, стыда, вины и ряда других. Иногда это акт своеобразного самоутверждения, бравирование опасностью.

Специфическая динамика развития суицидального поведения от предположений и колебаний к принятию однозначного решения уйти из жизни. Изменение ценностных предпочтений — обесценивание блага жизни с эмоциональным выбором ухода из жизни, что и определяет соответствующую мотивацию поведения. Феномен относительного успокоения и снятия внутреннего напряжения от принятого суицидального решения.

Изменение (искажение) психологической защиты субъекта с угнетением базовых инстинктов самосо­хранения и избегания угроз и выдвижением суицида в разряд самозащитного действия, то есть мотивационная суицидальная инверсия психологической защиты личности.

Целостность суицидального поведения и взаимодействие его внутренних побудительных причин. Последнее определяет качество такого поведения, его внутреннюю структуру и динамику: целенаправленность и выбор средств осуществления задуманного.

Эти признаки, рассматриваемые в единстве и системной динамике, образуют специфический поведенческий симптомокомплекс, который, на наш взгляд, может пополнить перечень симптомокомплексов, обозначенных В.М. Блейхером как регистр­синдромы и рекомендованных им для клинико­психологической практики. Для задач своевременного реагирования на факт суицидальной опасности у конкретных пациентов роль клинического психолога, как видим, может быть достаточно существенной. Он имеет возможность провести детальное исследование насущного состояния пациента, уточнить особенности его личности и усмотреть суицидальную настроенность, если таковая обнаружилась. Далее он совместно с лечащим врачом разрабатывает и реализует соответствующую терапевтическую тактику, направленную на снятие суицидальной угрозы в каждом конкретном случае.

Все эти тонкости полезно принимать во внимание при психотерапии и реабилитации пациентов данного профиля. Э. Шнейдман считал, что достаточно снять симптом душевной боли — и суицид будет предотвращен. В ряде случаев это так. Но мы видим, что не менее важно снять и другие составляющие факторы данного симптомокомплекса, отладить истинную, а не мнимую психологическую защиту и разомкнуть порочный круг суженного мышления и негативных эмоций. Образно говоря, необходимо раскрыть глаза человеку, пребывающему под гнетом суицидального наваждения, на окружающую действительность во всей ее полноте и посмотреть на ситуацию с других позиций, предложить ему иной, активный и оптимистичный, способ разрешения жизненных трудностей, возможность выйти из них победителем.

Десятый пункт общих признаков суицидов по Э. Шнейдману говорит о соответствии суицидального поведения общему стилю жизни субъекта. Как понимать это утверждение? Ведь суицидентами не рождаются. Речь, надо думать, идет о выработанных моделях поведения, о моральных и психологических качествах человека, которые ему присущи в жизни и которые звучат в его последнем слове. Это и привычное, доведенное до автоматизма движение от плохого к лучшему, с той разницей, что для суицидента лучшее — в суициде. В этом главный парадокс суицидальной мотивации, ее драма и трагедия. Как правило, такое решение ошибочно, это своего рода психологическая ловушка, в которую попадает субъект. С течением времени человек, если он не совершил рокового поступка, осознает ошибочность суицидального выбора и начинает критично относиться к прошлому, но в момент актуальности суицидальной мотивации он охвачен доминирующей мыслью и не учитывает контраргументов.

Помочь осознать и не допустить роковую ошибку человеку, обнаруживающему признаки суицидального поведения, — задача специалистов, в поле зрения которых находится данный субъект, так же как и других неравнодушных людей, находящихся рядом. Вот почему нужны знания о закономерностях развития и протекания суицидального поведения, а само это поведение важно досконально изучать во всех его тонкостях.

Для клинических психологов это также важное и ответственное направление работы, которое необходимо постоянно учитывать в повседневной практике. При реабилитации пациентов данного профиля необходимо прежде всего убедить человека, обнаруживающего суицидальную настроенность, в ошибочности суицидального способа решения жизненных проблем, какими бы сложными эти проблемы ни казались, настроить его на активное преодоление трудностей и оказать морально­психологическую поддержку. А также необходимо путем индивидуальной и групповой психокоррекции вернуть мотивацию поведения личности в жизнеутверждающее оптимистическое русло, обозначив реальные цели и гуманистические ценности. Важно подчеркнуть, что достойный выход из трудных ситуаций делает человека мудрее, опытнее, сильнее (апелляция к чувству самодостоинства личности является хорошей альтернативой упадническому, пессимистичному настроению, толкающего суицидента к самозащите путем бегства из трудной действительности через суицид) и что впредь не следует накапливать негативные переживания, поскольку существует опасность перехода количества в иное качество с потерей контроля над ситуацией, а возникшие жизненные проблемы нужно решать последовательно, не зацикливаясь на них и не допуская эмоционального перегорания. Желательно помнить также об очищающей силе классической литературы и искусства, физической культуры, здорового образа жизни. И, особо подчеркнем, важно поддерживать контакт со специалистами, профессионально разбирающимися в таких вопросах, которые могут помочь и от которых такая работа требует немалого труда, терпения и чуткого отношения.