Журнал «Медицина неотложных состояний» 8 (55) 2013

Статья опубликована на с. 112-115

Мини­инвазивные и гибридные коронарные реваскуляризации (ГКР) с каждым годом все чаще используются в развитых странах мира. Возрастающая популярность и востребованность этих методик обусловлена рядом достоинств и преимуществ перед традиционным коронарным шунтированием (КШ) и чрескожными коронарными вмешательствами (ЧКВ) в ряде клинико­анатомических ситуаций. Основные преимущества КШ обусловлены длительным функционированием шунта левой внутренней грудной артерии (ЛВГА) в переднюю межжелудочковую (ПМЖА) [1, 2].

Целью гибридной стратегии изначально являлось снижение летальности у пациентов высокого риска, однако появление стентов с лекарственным покрытием ведет к нивелированию различий в эффективности различных методов ревакуляризации не­ПМЖА артерий [3]. Это послужило причиной расширения показаний к использованию мини­инвазивных и гибридных реваскуляризаций [4].

В некоторых клиниках уже накоплен определенный опыт ГКР и проводятся исследования, сравнивающие результаты гибридных и традиционных методик реваскуляризации миокарда. Основываясь на некоторых из них, ряд исследователей считают возможным и оправданным применение гибридной реваскуляризации у большинства пациентов с ИБС [5, 6]. Тем не менее результаты рандомизированных сравнительных исследований гибридных и традиционных реваскуляризаций (изолированные КШ и ЧКВ) еще не получены, роль ГКР окончательно еще не определена и общепринятых показаний не существует [3].

Цель: определить и обосновать критерии отбора пациентов для мини­инвазивных КШ и гибридной реваскуляризации миокарда.

Материал и методы исследования

За период 2011–2012 гг. в ГУ «ИОНХ НАМНУ» мини­инвазивные аортокоронарные шунтирования (АКШ), мини­инвазивные маммарно­коронарные шунтирования (мини­МКШ) и ГКР в общей сложности проведены 12 пациентам. Из них изолированное мини­МКШ произведено 5 пациентам, ГКР — 7 пациентам, в том числе c использованием мини­МКШ — 4. Средний возраст пациентов составил 55,8 ± 5,1 года; мужчин было 11 (92 %). Все мини­МКШ проводились из передней торакотомии в четвертом межреберье слева.

Указанные методики рассматривались в качестве альтернативы при наличии каких­либо имеющихся или ожидаемых преимуществ перед традиционными методами реваскуляризации миокарда. Методы и стратегия реваскуляризации рассматривались в каждом конкретном случае консилиумом врачей из кардиологов, интервенционистов и сердечно­сосудистых хирургов с обязательным участием в принятии решения пациента при полной его информированности обо всех преимуществах и недостатках каждого из возможных методов лечения.

Гибридная стратегия во всех случаях предусматривала соблюдение следующих важнейших принципов:

1. Полная информированность пациента о сути метода и всех существующих альтернативах.

2. Согласие пациента на гибридную реваскуляризацию миокарда с возможностью, при возникновении такой необходимости, изменения плана и хода операции.

3. Отказ от использования искусственного кровообращения и канюляции магистральных сосудов.

4. Использование артериальных шунтов для реваскуляризации миокарда.

5. Оставление аорты в неприкосновенности (отсутствие проксимальных анастомозов к аорте).

6. Минимизация хирургической травмы (доступ только к «рабочим» зонам, предпочтительное использование минимально инвазивных доступов, сокращение времени операции).

7. Проверка функционирования шунтов при выполнении этапа ЧКВ.

Результаты и обсуждение

Первая операция, проведенная нами в рамках данной работы, была вынужденной мерой. Пациенту с рестенозом в стенте правой коронарной артерии (ПКА) было выполнено АКШ из правосторонней торакотомии в связи с неэффективностью реваскуляризации методами ЧКВ (рис. 1).

Из­за немалых размеров доступа (12 см) данную операцию мы относим к мини­инвазивным лишь условно, однако выбор доступа (не стернотомного) был в большей степени продиктован однососудистым поражением и высокой вероятностью необходимости проведения повторного КШ в будущем у пациента с высокой ожидаемой продолжительностью жизни с наличием стеноза в ПМЖА (до 40 %). Данная операция не потребовала применения дополнительного инструментария, и ее успешное проведение позволило нам начать проведение полноценных мини­МКШ (рис. 2–5). Проведение изолированного мини­МКШ стало возможным у пациентов с изолированным поражением ПМЖА.

В ряде случаев мини­инвазивные МКШ стали первым этапом ГКР, однако главной преследуемой целью гибридной стратегии была не мини­инвазивность, а снижение периоперационного риска при сохранении приемлемого отдаленного результата, поэтому в некоторых случаях ГКР на первом этапе проводили стернотомию и наложение двух и более маммарно­коронарных шунтов.

Основными критериями, повлиявшими на выбор метода реваскуляризации в пользу ГКР или мини­инвазивного КШ, послужили: патология потенциальных венозных шунтов (варикозная болезнь); высокий риск осложнений, связанных с извлечением аутовен (тяжелое двустороннее атеросклеротическое поражение артерий нижних конечностей); необходимость применения большого количества кондуитов (т.е. потенциальная необходимость наложения проксимальных анастомозов к аорте) при патологии восходящей аорты; высокий риск операции при шунтировании всех пораженных сосудистых бассейнов, связанный с потенциальными техническими трудностями либо исходным тяжелым состоянием пациента при потенциально разрешаемых методами ЧКВ нешунтированных сосудистых поражениях; личные предпочтения пациента, связанные с косметичностью гибридной стратегии (у женщины) при отсутствии дополнительных рисков (табл. 1).

Кроме того, по мере накопления опыта ГКР с использованием мини­МКШ начали проводить молодым пациентам с высокой ожидаемой продолжительностью жизни и многососудистым поражением, включая проксимальную часть ПМЖА, у которых возможна реваскуляризация оставшихся сосудистых поражений (не­ПМЖА) посредством ЧКВ.

Все реваскуляризации проведены в заранее запланированном объеме, к конверсиям не прибегали. Длина кожного разреза при мини­МКШ составляла от 7 до 9 см и, как правило, уменьшалась с каждой операцией, однако в одном случае потребовалось расширение доступа с 7 до 9 см в ходе операции вследствие анатомических особенностей расположения ПМЖА по отношению к ЛВГА. Рецидивов стенокардии при изолированном мини­МКШ не отмечено. Шунтография, проведенная на этапе ЧКВ, показала хорошее функционирование всех маммарно­коронарных шунтов (рис. 6).

Заключение

Накопление некоторого опыта мини­инвазивных и гибридных реваскуляризаций, а также опыт западных коллег позволяют шире предлагать и применять мини­инвазивные КШ и ГКР в клинической практике при наличии вышеуказанных критериев, а также расширять их. Одним из преимуществ мини­инвазивности, помимо уменьшения операционной травмы и косметичности, мы считаем сохранение благоприятных условий для повторных КШ стернотомным доступом у пациентов с высокой ожидаемой продолжительностью жизни.