Газета «Новости медицины и фармации» 1-2 (485-486) 2014

Статья опубликована на с. 10-13 (Мир)

Заболевание миокарда у беременных, сопровождающееся сердечной недостаточностью, впервые было описано B.A. Gouley в 1937 году. Сердечную недостаточность после родов у женщин­африканок наблюдали H. Seftel и M. Susser. В 1971 году J.G. Demakis et al. представили клиническую характеристику естественного течения заболевания мышцы сердца, ассоциированного с беременностью, у 27 женщин и назвали его перипартальной кардиомиопатией (от лат. peri — ­около, вокруг; parturient — относящийся к беременности, родам). В последующие годы (конец XX — начало XXI в.) исследования, посвященные перипартальной кардиомиопатии (ПКМП), проводились в США, Южной Африке и Гаити, тогда как в других странах, в том числе европейских, они осуществлялись крайне редко.

Изучение этиологии и патофизиологии заболевания в западных странах было затруднено из­за незначительной заболеваемости. В России описано лишь несколько клинических наблюдений.

ПКМП — заболевание неизвестной этиологии с высоким риском смерти для беременной женщины и плода.

В связи с актуальностью проблемы при Европейском обществе кардиологов (ESC) создана рабочая группа по изучению ПКМП, в состав которой вошли многие кардиологические институты и центры Европы, ЮАР и США.

Дефиниция и классификация ПКМП

J.G. Demakis et al. впервые представили диагностические критерии ПКМП.

1. Развитие симптомов в последний месяц беременности или в течение 5 месяцев после родов.

2. Отсутствие других причин для возникновения сердечной недостаточности.

3. Отсутствие заболеваний сердца в период, предшествующий беременности.

В исследовании применялись электрокардиография (ЭКГ), векторкардиография, рентгенография органов грудной клетки. Эхокардиография (ЭхоКГ) не применялась. Последующие более масштабные исследования с использованием современных методов (ЭхоКГ, биохимические, иммунологические, генетические) позволили внести коррективы в определение и критерии ПКМП, представленные J.G. Demakis et al. По поводу дефиниции и классификации ПКМП высказали свое мнение Европейское общество кардиологов, Американская ассоциация сердца (АСС), рабочая группа по изучению ПКМП при ассоциации сердечной недостаточности Европейского общества кардиологов.

В итоге дано современное определение ПКМП: «Перипартальная кардиомиопатия — идиопатическое заболевание миокарда, манифестируемое сердечной недостаточностью, которое развивается вследствие систолической дисфункции левого желудочка (ЛЖ). Возникает в конце беременности или в течение нескольких месяцев после родов. Дилатация ЛЖ не обязательна, однако фракция изгнания, как правило, < 45 %».

В определении нет жестких временных рамок возникновения ПКМП по J.G. Demakis et al. (последний месяц беременности и пять месяцев после родов), вместе с тем не подчеркнута возможность возникновения ПКМП в более ранние сроки (с 16­й недели). В работе U. Elkayam et al. почти у 20 % женщин признаки сердечной недостаточности появились ранее последнего месяца беременности.

Заболеваемость ПКМП изучалась в США, Южной Африке и Гаити. Большинство из них были непопуляционными, одноцентровыми, и в связи с этим в показателях существуют противоречия. Например, по данным М. Lampert, R.M. Lang, заболеваемость ПКМП в США наблюдалась у 1 из 15 000 беременных, а в популяционных исследованиях L.M. Mielniczuk et al. и S.S. Brar в той же стране она составила 1 : 2000 — 1 : 4000. В Гаити ПКМП выявлена у 1 из 300, в Южной Африке — у 1 из 1000 беременных. Таким образом, среди африканок и латиноамериканок ПКМП наблюдается значительно чаще. В докладе Комитета экспертов Всемирной организации здравоохранения подчеркнуто, что сообщения о случаях заболеваемости ПКМП поступают из всех регионов Африки. Максимальная заболеваемость отмечена в Северной Нигерии, болезнь обнаружена у 13 % всех поступивших в клиники женщин. Но встречается ПКМП у женщин различных этнических групп. По данным U. Elkayam et al., в США среди 123 женщин белых было 67 %, негритянок — 19 %, испанок — 10 %, азиаток — 1 %.

Патофизиология

Патофизиологические механизмы развития ПКМП в настоящее время не ясны, но установлен ряд факторов, способствующих ПКМП. К ним относятся общие факторы сердечно­сосудистого риска (артериальная гипертензия, сахарный диабет, табакокурение), факторы, связанные с беременностью (возраст, чаще у женщин старше 30 лет, количество беременностей и родов в анамнезе, препараты, используемые для стимуляции родовой деятельности, расстройство общего питания). В ряде исследований у женщин с ПКМП выявлено повышение плазменных уровней маркеров воспаления (фактора некроза опухоли альфа (ФНО­), интерферона­, интерлейкина­6, С­реактивного белка).

С­реактивный белок является острофазовым белком, маркером воспаления, который из­за его специфической связи с фосфохолином представлен в самых различных структурах, включая мембраны апоптотических и реактивных клеток. Уровень в плазме ФНО­ является маркером гибели кардиомиоцитов. Повышение при ПКМП С­реактивного белка плазмы и ФНО­ позволило считать воспаление миокарда и апоптоз кардиомиоцитов одной из причин возникновения ПКМП. Ранее было отмечено, что заболеваемость ПКМП среди негритянок по сравнению с белыми женщинами выше. М. Albert et al. установили наличие существенных различий в распределении С­реактивного белка плазмы в различных этнических группах, проживающих в США. Средний уровень С­реактивного белка был значительно выше среди чернокожих женщин по сравнению с белыми, латиноамериканками и азиатками. Так как 40 % вариаций С­реактивного белка генетически детерминировано, а ПКМП возникает чаще у негритянок, существует предположение, что увеличение интенсивности воспаления может быть одним из факторов, способствующих развитию ПКМП. Подтверждением этого предположения являются исследования K. Sliwa et al. Среди женщин, имевших высокий уровень С­реактивного белка до беременности и вскоре забеременевших, наблюдался чрезмерный послеродовой рост провоспалительных цитокинов, который, возможно, сыграл роль в развитии ПКМП. По сравнению со здоровыми женщинами у пациенток с ПКМП был значительно выше и уровень Fas/APO­1 (маркер потенциальной гибели кардиомиоцитов).

U. Elkayam et al. выявили более частое возникновение ПКМП при многоплодной беременности — в 13 %, а среди одноплодных женщин — в 1–2 %. Эту закономерность объясняют аутоиммунным механизмом, установленным A.A. Anzari et al. Они выявили высокий титр ауто^­антител в сыворотке пациентов с ПКМП (не обнаруженный у женщин с дилатационной КМП). Это явление возникает благодаря транспорту клеток гемопоэза (химеризм) от плода к матери, который увеличивается при многоплодной беременности.

Таким образом, наиболее вероятными этиологическими факторами возникновения заболевания могут быть миокардит, аутоиммунный механизм (химеризм) и гемодинамический стресс при беременности.

В рекомендациях рабочей группы по изучению ПКМП Европейского кардиологического общества эти причины возникновения ПКМП отнесены к предполагаемым патофизиологическим механизмам. В настоящее время имеются данные в пользу вовлечения в патогенез ПКМП оксидантного стресса.

Свободнорадикальное окисление является важным звеном жизнедеятельности клеток и процессов, протекающих в межклеточном пространстве. Свободные радикалы, большая часть из которых представлена соединениями О₂ (супероксид­анион, гидроксильный ОН, пергидроксильный и др.), постоянно образуются при нормальном метаболизме в клетках. Существует мнение, что 2 % всего поглощенного О₂ превращается в свободные радикалы. Считается, что в небольшом количестве активные формы О₂ необходимы организму, поскольку с их помощью уничтожаются вредные белки, отмирающие клетки, обеспечивается функция эндотелия и иммунной системы и т.д. Антиоксидантная система здорового человека обеспечивает нормальный и безопасный уровень свободных радикалов. Если же на организм воздействуют неблагоприятные факторы, то количество активных форм О₂ (свободных радикалов) повышается, и они, обладая высокой окислительной способностью, начинают повреждать белки, липиды, углеводы, ДНК, мембранные структуры клеток, эндотелий, нарушают метаболизм кардиомиоцитов. Для защиты клеточных элементов от действия свободных радикалов (окисления) в организме существует специальная система антиоксидантной защиты. Дисбаланс между оксидантной и антиоксидантной системами называется «оксидантный стресс». Существующие в настоящее время данные позволяют утверждать, что в патогенезе ПКМП существенную роль играют оксидантный стресс и взаимосвязанные с ним факторы: катепсин D (протеаза, разрушающая пролактин) и пролактин (гормон лактации).

Основная функция пролактина — обеспечение лактации. Пролактин синтезируется и выделяется лактотропными клетками передней доли гипофиза. Секреция гипофизом пролактина контролируется дофаминергической системой гипоталамуса. Уровень пролактина непостоянен и у небеременных женщин колеблется от 4,0 до 25,0 мкг/л. В период беременности пролактин достигает пика и доходит до 250 мкг/л, что в 20 раз превышает его значения до беременности. После родов пролактин способствует лактации и выделению молока. У женщин пролактин существует в двух биологически активных формах с противоположным эффектом. Общий пролактин 23 кДа способствует ангиогенезу и пролиферации клеток, тогда как его фрагмент (дериват) 16 кДа обладает мощной способностью подавлять ангиогенез, вызывает вазоспазм, апоптоз и т.д.

Оксидантный стресс является триггером, активирующим в кардиомиоцитах катепсин D (протеаза, расщепляющая пролактин). Катепсин D отщепляет от пролактина фрагмент 16 кДа, обладающий апоптотическим эффектом и способностью подавлять ангиогенез. В плазме пациенток, страдающих ПКМП, обнаружен повышенный уровень окисленных ЛПНП (маркер системного оксидантного стресса), активированного катепсина D, общего пролактина и его фрагмента 16 кДа.

D. Helfiker­Kleiner et al. предположили, что дисбаланс между 23 кДа и 16 кДа белками в пользу последнего может играть роль в патогенезе ПКМП. С целью проверки данной гипотезы авторы использовали экспериментальную модель на мышах, которые имели недостаток STAT­3. STAT­3 защищает сердце от оксидантного стресса регуляцией антиоксидантных ферментов (активные формы О₂, скавенджер­ферменты, марганца супероксиддисмутаза (MnSOD)). У мышей экспериментальной модели во время беременности STAT­3 не функционировала и возникла сердечная недостаточность, очень похожая на ПКМП.

Фрагмент 16 кДа общего пролактина нарушает деятельность сердечно­сосуди­стой системы, ингибируя пролиферацию и миграцию эндотелиальных клеток, ­индуцируя их апоптоз, нарушая структуру уже сформированных капилляров. Кроме того, фрагмент 16 кДа усиливает вазоконстрикцию и вызывает дисфункцию кардиомиоцитов. Ключевую роль активированного каскада оксидантный стресс — активация катепсина D — образование фрагмента 16 кДа пролактина в развитии ПКМП подтверждает и исследование D. Helfiker­Kleiner et al. Бромокриптин (D₂­агонист, подавляющий синтез пролактина) у 2 пациенток с ПКМП способствовал восстановлению миотропной функции ЛЖ.

Кроме воспаления и оксидантного стресса, как возможная причина ПКМП рассматривается вирусная инфекция. Но клинические данные о роли вирусов в возникновении ПКМП противоречивы и неубедительны. Кстати, реакция связывания комплемента изучалась J.G. Demakis et al. с вирусами Коксаки В₂, В₃, В₅, аденовирусами, вирусами гриппа А и В и хламидиями.

Значение генетической предрасположенности к развитию ПКМП не установлено. На внутрипопуляционном уровне генетическая предрасположенность широко варьирует. Значительная распространенность ПКМП в некоторых общинах (Южная Африка, Гаити) указывает на важную роль в ее развитии факторов риска, связанных с образом жизни. Однако полностью исключить наличие у этих пациентов мутаций как общей генетической основы для возникновения ПКМП затруднительно. Изучение иммигрантских популяций в США показало, что риск возникновения заболевания у испанок ниже, чем у афроамериканок. Эти данные скорее говорят в пользу социально­демографической среды, чем генетических факторов.

Особенности гемодинамики при физиологической беременности

Беременность ассоциируется с рядом изменений функции сердечно­сосудистой системы. В связи с этим некоторые проявления физиологической беременности могут имитировать начальные проявления ПКМП.

Во время беременности происходят следующие изменения гемодинамики: увеличение объема циркулирующей крови (ОЦК), увеличение сократимости мио­карда и частоты сердечных сокращений, изменения общего периферического сопротивления сосудов (ОПСС), гипо­тония. Увеличение ОЦК (в среднем на 50 %) связано с эстрогенобусловленной стимуляцией ренин­ангиотензин­альдостероновой системы, что способствует задержке натрия и воды. Усиление сократимости и темпа сердечных сокращений связано с увеличением ОЦК.

ОПСС и артериальное давление (АД) снижаются в течение I триместра, достигая минимального значения в середине беременности, а затем постепенно возвращаются к исходному (до беременности) уровню. Во время беременности при положении беременной на спине может возникнуть синдром гипотензии (маточно­кавальный синдром). Синдром сопровождается значительным замедлением темпа сердечных сокращений и проявляется общей слабостью, светобоязнью, тошнотой, головокружением, иногда обмороками. При переходе женщины из положения лежа на спине в латеральное положение синдром быстро проходит. Физиологическая беременность может проявляться общей слабостью, неопределенными болями в области сердца, одышкой в покое и при физической нагрузке и даже отеками стоп и т.д. Часто женщины и даже врачи объясняют эти симптомы именно беременностью и связывают с бессонными ночами, наступающими после рождения ребенка.

Клиническая и инструментальная характеристика сердца при физиологической беременности

Правожелудочковый толчок может определяться у молодых здоровых женщин, но у беременных во II и III триместрах (в связи с увеличением ОЦК) толчок становится более разлитым и усиленным. Также отчетливым становится и ЛЖ­толчок. Слева от грудины во II межреберье может определяться пульсация ствола легочной артерии. В связи с особенностями гемодинамики (увеличение ударного объема сердца, снижение ОПСС) артериальный пульс может быть похожим на пульсацию артерий при недостаточности аортального клапана (быстрый и высокий).

При выслушивании сердца молодой беременной женщины определяется акцент II тона в зоне легочной артерии, раздвоение II тона, III и IV тоны и шумы. Акцент II тона во II межреберье слева от грудины у здоровых молодых женщин не связан с легочной артерией (как принято считать), не присущ беременности, не обусловлен повышением диастолического давления в артерии, а вызван аортальным компонентом второго тона, так как звуки с аорты в молодом возрасте лучше проводятся в эту область.

Нефиксированное раздвоение второго тона — на вдохе легочный компонент II тона отдаляется от аортального и раздвоение слышно лучше, и наоборот — является физиологическим явлением, свойственным молодому возрасту. В поздние сроки беременности (III триместр) раздвоение II тона с акцентуацией легочного компонента становится более заметным, особенно при выслушивании женщины в левой латеральной позиции (увеличение притока крови к правому желудочку (ПЖ)). Эти изменения II тона могут интерпретироваться (особенно при наличии систолического шума (СШ), усиленного ПЖ­толчка) как признаки легочной гипертензии (первичная легочная гипертензия, дефект межпредсердной пере­городки и т.д.).

III и IV тоны — признаки, присущие молодому возрасту. При беременности в связи с увеличением ОЦК они определяются чаще. Признаками поражения миокарда они могут служить лишь при наличии показателей воспаления мышцы сердца или кардиомегалии (дилата­ционная КМП, перипартальная КМП, системная гипертензия).

У беременных могут выслушиваться следующие варианты шумов: акцидентальный (функциональный) СШ, венозный шум («шум волчка») и шум лактирующей молочной железы. Специальные ЭхоКГ­исследования беременных женщин с акцидентальными шумами не выявили какой­либо сердечной патологии.

Систолический акцидентальный (функциональный) шум при беременности появляется или усиливается, если определялся до беременности, в конце II — начале III триместра. Он обусловлен гиперкинетическим типом гемодинамики: ускорением кровотока, увеличением объема крови, снижением ОПСС. Обычно шум выслушивается во втором межреберье слева от грудины, но нередко определяется и вдоль левого стернального края в III, IV межреберьях, а иногда и в зоне верхушки. Шум тихий, плохо проводится под левую ключицу и в левую подмышечную область. Таким образом, СШ у беременных молодых женщин имеет черты акцидентального шума (шум здорового сердца), но, учитывая изменения гемодинамики, обусловленные беременностью, его называют функциональным. Представление о том, что систолический шум имеет правосердечное происхождение и связан с током крови из правого желудочка в легочную артерию, ошибочно. Шум левосердечный и возникает в результате завихрения крови при переходе ее из левого желудочка в аорту (шум изгнания). Шум усиливается на выдохе, ослабевает во время натуживания при пробе Вальсальвы и после натуживания достигает прежней интенсивности через 6–8 сокращений сердца. Шум ослабевает при изометрическом мышечном напряжении. На фонокардиографии СШ веретенообразный. Систолический функциональный шум при беременности необходимо дифференцировать с шумами недостаточности митрального клапана, дефекта межжелудочковой перегородки.

Кроме систолического шума изгнания, над молочной железой или вдоль левого стернального края во II и III триместре беременности или вскоре после родов, может выслушиваться систолический или непрерывный систолодиастолический шум лактирующей молочной железы. Связь шума с беременностью и ослабление его при надавливании стетоскопом и в вертикальном положении женщины позволяет легко идентифицировать шум. Весьма нередко у беременных женщин может выслушиваться непрерывный венозный шум, связанный с завихрением крови в яремных венах, — «шум волчка». Этот шум может выслушиваться и у небеременных юных и молодых женщин. Но при беременности в связи с увеличением ОЦК — при анемии, тиреотоксикозе — выявляется чаще. Шум выслушивается выше ключицы, обычно несколько кнаружи от грудино­ключично­сосцевидной мышцы, чаще справа. Характерной особенностью шума является его изменчивость (усиливается на вдохе, при повороте головы вправо, в положении сидя и стоя). При распространении шума на основание сердца (особенно диастолической его части) может возникнуть мысль о недостаточности аортального клапана или незаращении артериального протока. В подобных случаях дифференциация должна базироваться на представленных ранее закономерностях изменчивости «шума волчка».

Механизм возникновения шума до настоящего времени неясен. Предполагают, что слабый ламинарный поток крови во внутренной яремной вене может завихряться вследствие сдавливания вены поперечным отростком I шейного позвонка (атланта).

Электрокардиограмма

Электрическая ось сердца в III триместре может отклоняться влево. Неглубокая Q­волна и инвертированный зубец P могут определяться в III отведении. Зубец R может увеличиваться в отведении V₁ и V₂, и может появиться отрицательный Т­зубец в V₂. Часто наблюдаются синусовая тахикардия, предсердные и желудочковые экстрасистолы. В редких случаях возникают пароксизмы наджелудочковой и крайне редко — желудочковой тахи­кардии.

Рентгенограмма

Рентгенологическое исследование сердца без достаточных оснований проводить не следует. Нельзя проводить рентгенологическое исследование в первые 12 недель беременности. При необходимости его проводят в условиях защиты живота женщины от рентгеновских лучей. Изменения должны интерпретироваться с учетом возможных изменений, связанных с беременностью. По левому контуру может обнаруживаться незначительное выступание легочного ствола (II дуга). Сердце кажется увеличенным из­за горизонтального положения, обусловленного подъемом диафрагмы. Смещается вверх нижняя граница легких.

Эхокардиограмма

ЭхоКГ­исследование (обычное, чрес­пищеводное, допплер­ЭхоКГ) безопасно для матери и плода. Во время нормальной беременности наблюдается увеличение всех камер сердца. Примерно на 20 % увеличиваются ПЖ и правое предсердие (ПП), на 10 % — ЛЖ, на 12 % — левое предсердие (ЛП). После родов эти изменения постепенно в течение нескольких месяцев возвращаются к исходному уровню. Наблюдается прогрессирующая дилатация митрального, трикуспидального и легочного клапанного кольца, сочетающаяся с увеличением регургитации крови через клапанные отверстия. В поздние сроки беременности может определяться незначительный перикардиальный выпот.

Клиническая и инструментальная характеристика

Сердечная недостаточность и кардиомегалия являются основными признаками ПКМП.

Сердечная одышка (кардиальное дис­пноэ) — наиболее важный и постоянный признак ПКМП. Она может наблюдаться в покое, при физической нагрузке (часто незначительной) или в положении лежа (ортопноэ). Реже возникают отек легких и пароксизмальная одышка (сердечная астма). Пациентки могут жаловаться на неопределенные боли в прекардиальной области, чувство дискомфорта в правом подреберье из­за застойной гепатомегалии, отеки стоп, сердцебиение. Могут выслушиваться застойные влажные хрипы в легких. Определяются разлитые толчки ЛЖ и (реже) ПЖ. Выслушивается III тон и функциональный систолический шум недостаточности двух­ и трехстворчатого клапанов. У подавляющего числа пациенток симптоматика появляется после родов (78 %) и реже (13 %) формируется в предродовом периоде.

Электрокардиограмма

ЭКГ при ПКМП, проявляющейся сердечной недостаточностью, редко бывает нормальной. Признаками заболевания является гипертрофия ЛЖ. D. Desai et al. [32] среди 97 южноафриканок с ПКМП в 66 % регистрировали вольтажные критерии гипертрофии ЛЖ и в 96 % — изменения сегмента ST. При наличии систолической дисфункции ЛЖ весьма нередко наблюдаются нарушение ритма (желудочковая экстрасистолия, мерцательная аритмия) и блокада (предсердно­желудочковая).

Эхокардиограмма

Среди методов визуализации ЭхоКГ является наиболее ценным, распространенным способом оценки ультразвуковой структуры и функции сердца. Метод позволяет определить размеры и оценить сократительную способность камер сердца. Признаками ПКМП являются дилатация ЛЖ (норма конечно­диастолического размера (КДР) 37–56 мм, конечно­систолического размера (КСР) 23–36 мм) и снижение фракции выброса (норма ≥ 45–50 %). Следует помнить, что дилатация ЛЖ отмечается не у всех пациенток с ПКМП, но при этом фракция изгнания (ФИ), как правило, меньше 45 %. Величины ФИ ЛЖ и КДР могут служить предикторами прогноза quo ad vitam. Плохими предикторами считаются КДР > 60 мм и ФИ < 30 %. ЭхоКГ помогает диагностировать тромбы в полостях сердца. Следует заметить, что метод ЭхоКГ в диагностике ПКМП стал использоваться в 1985 году.

Магнитно­резонанснаятомография (МРТ)

Позволяет более точно определить объемные показатели камер сердца, оценить функции ЛЖ и выявить тромбы. Но метод связан с определенными материальными затратами. МРТ с гадолинием целесообразно использовать для диф­ференциации ПКМП с мио­кардитом. Европейское общество радиологов рекомендует избегать исследования с гадолинием до родоразрешения. Однако грудное вскармливание после этого исследования можно продолжать.

Натрийуретический пептид типа В

Натрийуретический пептид типа В (НУП) секретируется миоцитами предсердий и желудочков. Основную роль в регуляции секреции НУП играет механический фактор — растяжение предсердий и желудочков, сопровождающееся активацией рецепторов, расположенных в их стенках. Повышение уровня НУП наблюдается при различных клинических ситуациях (гипертония, митральный и аортальный пороки, инфаркт миокарда (ИМ)), но прежде всего при сердечной недостаточности. При этом активность НУП находится в прямой зависимости от выраженности изменений гемодинамических показателей, в частности от конечно­диастолического давления в ЛЖ. При ПКМП вследствие систолической дисфункции возрастает конечно­диастолическое давление (КДД) в ЛЖ и нередко наблюдается повышение плазменной концентрации НУП типа В (BNP) или N­терминального фрагмента про­НУП­В (NT­pro BNP). По сравнению с недавно родившими (n = 21) здоровыми женщинами у всех пациенток (n = 38) с ПКМП отмечался значительно повышенный уровень НУП.

- Клинические и инструментальные проявления ПКМП характеризует следующий пример.

Пациентка С., 24 года, поступила в СОККД 15.03.2010 г. с признаками кардио­мегалии и ХСН IIb стадии (III ст. по NYHA). До родов была здоровой. Через месяц после родов появилась одышка при физической нагрузке, а затем и ночью в положении лежа, отеки стоп и голеней.

Общий анализ крови: Э — 5,3  1012, Гем. — 119 г/л, Л — 6,0  109 , п — 10, с — 60, л — 28, м — 2, тромбоциты — 309  109 , СОЭ — 9 мм/ч. Общий анализ мочи — без особенностей. Биохимический анализ крови: АСАТ — 21,4 МЕ, АЛАТ — 20,4 МЕ, общ. билирубин — 7,8 мкмоль/л, мочевина — 3,8 ммоль/л, креатинин — 85,9 ммоль/л, фибриноген — 2,6 г/л, холестерин — 1047,6 мг%, ­холестерин — 250,3 мг%, триглицериды — 83,9 мг%, ЛПНП — 71,7 мг%, С­реактивный белок — 29,62 мг/л (N 0–1 мг/л), серомукоид — 58,6 ЕД, НУП — 1337,78 нг/мг (N 0–100,0). Заключение: увеличение С­реактивного белка, натрийуретического пептида, снижение общего холестерина.

ЭхоКГ (16.03.2010). Клапанный аппарат сердца не изменен. Функциональная недостаточность митрального, трикуспидального и клапана легочной артерии (регургитация ++). ЛП — 47 мм, ПП — 66 мм, ЛЖ: КДР — 68 мм, КСР — 57 мм, ПЖ — 33 мм, ФИ — 35 %, по Симпсону — 28 %. МЖП в систолу — 12 мм, в диастолу — 8 мм, ТЗС ЛЖ в систолу — 17 мм, в диастолу — 9 мм. Заключение: дилатация камер сердца, относительная недостаточность aтриовентрикулярных клапанов и клапана легочной артерии, снижение ФИ.

Проводилось лечение: периндоприл, бисопролол, спиронолактон, гидрохлортиазид, дигоксин. Состояние улучшилось: уменьшились признаки сердечной недостаточности (одышка появлялась лишь при подъеме на 3­й этаж, исчезли хрипы в легких, периферические отеки). Выписалась из СОККД 30.03.2010. Рекомендован прием перечисленных медикаментов в амбулаторных условиях.

23.09.2010 обследована в амбулаторных условиях. Состояние хорошее. Незначительная одышка при подъеме на 3­й этаж. Хрипов в легких нет. Периферических отеков нет. Печень не пальпируется. ЛЖ­толчок по срединно­ключичной линии. С­реактивный белок — 19,17 мг/л.

ЭхоКГ (12.10.2010): ЛП — 29 мм, ЛЖ — 56 мм, КДО — 126 мл, КСО — 85 мл, ПЖ — 27 мм, МЖП в систолу — 12 мм, в диастолу — 9 мм, ТЗС в систолу — 17 мм, в диастолу — 9 мм, ФИ — 54 %.

Таким образом, через 7 месяцев произошло значительное улучшение клинического состояния больной и отчетливая положительная динамика R­логических и ЭхоКГ­признаков. Уменьшилась концентрация С­реактивного белка плазмы.

Дифференциальная диагностика

Диагноз ПКМП является диагнозом исключения. Среди признаков, наблюдаемых при ПКМП, ключевым является сердечная одышка (диспноэ). Этот признак служит основой построения диагностического алгоритма.

Диагностика ПКМП (диагностический процесс) начинается с анамнеза (жалобы, история заболевания, акушерский анамнез – первая или вторая беременность, их особенности, исход). Особое внимание следует обратить на время появления одышки (до родов, после родов) и ее клиническую характеристику (в покое, при физической нагрузке, в положении лежа (ортопноэ), пароксизмы одышки). При этом следует учитывать и другие признаки сердечной недостаточности (отеки стоп, влажные хрипы в легких, гепатомегалия). Диагностика должна быть нацелена на исключение заболеваний, клиническими проявлениями которых может являться сердечная недостаточность, в частности одышка: дилатационной кардиомиопатии (ДКМП), пороков сердца, гипертензивного сердца, инфаркта на фоне беременности, тромбоэмболии легочной артерии.

Следует знать, что ПКМП не является вариантом ДКМП, течение которой усугубляется объемной перегрузкой сердца во время беременности. Максимальное функциональное напряжение, испытываемое системой кровообращения, приходится на период, предшествующий родам. В то же время после родов, когда ПКМП манифестирует особенно часто (около 80 %), объемная перегрузка существенно снижается. Хотя изменения сердца при ПКМП весьма сходны с ДКМП, перипартальная КМП не является вариантом дилатационной. Поэтому диагноз «перипартальная (дилатационная) КМП» неприемлем.

ДКМП, манифестация которой спровоцирована беременностью, обычно проявляет себя во втором триместре беременности. При ДКМП более выражена кардиомегалия. Определяющими в дифференциальной диагностике ПКМП и ДКМП являются углубленный анализ и особенности изменений ЭКГ, ЭхоКГ до беременности. Сами по себе изменения ЭКГ и ЭхоКГ для различения ПКМП и ДКМП (без анамнеза) не играют роли.

Пороки сердца (обычно приобре­тенные; врожденные, как правило, диагностируются в детстве) диагностируются на основании характерных для них клинико­инструментальных признаков.

- Митральный стеноз: правожелудочковый толчок, акцентированный I тон, щелчок открытия митрального клапана, протопресистолический шум, ЭКГ­признаки гипертрофии ПЖ.

- Недостаточность митрального клапана: усиленный разлитой ЛЖ­толчок, тихий I тон, III тон, систолический шум в зоне верхушки сердца. При диагностике митральной недостаточности следует учитывать звуковую характеристику здорового молодого сердца.

- Клапанный стеноз устья аорты: усиленный локализованный ЛЖ­толчок, IV тон, СШ на основании сердца.

- Недостаточность клапана аорты: разлитой ЛЖ­толчок, диастолический шум в зоне аускультации аорты и слева от грудины в III–IV межреберье, низкое диастолическое АД, быстрый (celer) и высокий (altus) периферический пульс.

Гипертензивное сердце

Термин используется для характеристики изменений ЛЖ и ЛП при длительно существующей первичной артериальной гипертонии (гипертонической болезни). Выделяют (по E. Frolich, 1988) четыре стадии гипертензивного сердца. В I и II стадии происходят изменения только ЛП (диагностируется по ЭКГ), в III стадии возникает гипертрофия ЛЖ, в IV — гипертрофия и дилатация ЛЖ. В III–IV стадиях и может возникнуть необходимость в дифференциации ПКМП и гипертензивного сердца. Существенную роль в различении может сыграть анамнез (длительная гипертензия), наличие на ЭКГ и ЭхоКГ гипертрофии ЛЖ. При ПКМП гипертрофии ЛЖ не может быть.

Инфаркт миокарда

Инфаркт миокарда, который может возникнуть у беременных, диагностируется при наличии болевого синдрома в анамнезе и типичных для ИМ изменений ЭКГ в динамике, кардиоспецифических ферментов (МВ­КФК, тропонины).

Тромбоэмболия легочной артерии

Диагностируется на основании наличия в анамнезе острого легочного сердца (боли в прекардиальной области, пароксизм одышки), высокого систолического и диастолического давления в легочной артерии, изменений ЭКГ, гипертрофии ПЖ, наличия D­димера, признаков ЭхоКГ, пульмоноангиографии. Имеет значение наличие источника тромба (флеботромбоз ног и вен таза и т.д.).

При отсутствии физикальных, ЭКГ­,ЭхоКГ­признаков для возникновения кардиальной одышки следует исключить ее внесердечные причины: хроническую обструктивную болезнь легких (ХОБЛ), пневмонию, экссудативный плеврит, неврогенный генез.

ХОБЛ

Характерно наличие клинических признаков заболевания (кашель, сухие свистящие хрипы в легких) и спирометрических признаков дыхательной недостаточности (I, II, III степени).

Пневмония

Наличие лихорадки, клинических и рентгенологических признаков воспалительного инфильтрата в легких.

Экссудативный плеврит

Наличие лихорадки, клинических и рентгенологических признаков плеврита с характерными для него особенностями (линия Демуазо, зона компрессионного ателектаза легкого).

Медикаментозное лечение

Сердечная недостаточность при ПКМП может быть острой (кардиогенный отек легких, кардиогенный шок, сердечная астма) и хронической. Терапия острой сердечной недостаточности (ОСН) не отличается от принципов лечения ОСН другого генеза. Рабочая группа по изучению ПКМП при ­Ассоциации сердечной недостаточности Европейского общества кардиологов (ESC) рекомендует следующие принципы [4].

Лечение отека легких и сердечной астмы

- Оксигенотерапия для поддержания сатурации артериальной крови на уровне ≥ 95 %. Для этого используют неинвазивную вентиляцию легких с созданием положительного давления в конце выдоха в пределах 5,0–7,5 см вод.ст. Увеличение концентрации О₂ у пациентов без очевидной гипоксемии спорно и может причинить вред.

- Внутривенное введение диуретика фуросемида в стартовой дозе 20–40 мг.

- Внутривенное введение нитроглицерина (дозу титруют от 10–20 до 200 мкг/мин). Нитроглицерин можно назначать пациенткам с систолическим АД, превышающим 110 мм рт.ст. Если же АД составляет 90–110 мм рт.ст., вводить нитроглицерин следует осторожно.

- Инотропные препараты (добутамин и левосимендан) показаны пациенткам, резистентным к диуретикам и нитроглицерину, а также больным со сниженной ФИ.

При кардиогенном шоке (заторможенность сознания, низкое АД, холодная липкая кожа, вазоконстрикция, ацидоз, почечная дисфункция) применяют инотропные средства (внутривенно добутамин, левосимендан), баллонную контрапульсию, кислород).

Следует отметить отсутствие в рекомендациях морфина — средства, занимающего первое место в лечении острого и кардиогенного отека легких, возникающего на фоне других нозологических форм (ИМ, митрального стеноза и т.д.). По­видимому, это связано с неблагоприятным действием морфина на плод до и после родов на ребенка кормящей грудью матери.

Лечение хронической сердечной недостаточности

Традиционные принципы лечения ХСН при других заболеваниях сердца (перенесенный ИМ, ДКМП, пороки, гипертоническая болезнь и т.д.) приемлемы и для лечения сердечной недостаточности при ПКМП. Они суммированы в рекомендациях Европейского общества кардиологов (ESC), уровень доказательства IC. Следует всегда учитывать действие лекарственных средств на плод.

- Лечение ХСН при ПКМП включает ограничение физической нагрузки и хлорида натрия.

- Ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов АII (сартаны) можно применять только после родов, так как они обладают тератогенным и нефротоксическим действием на плод. Назначение всех иАПФ начинается с малых доз при их постепенном титровании до оптимальных средних терапевтических доз. Назначать кормящим матерям можно лишь некоторые иАПФ (каптоприл, эналаприл, квинаприл).

- Применение гидралазина и органических нитратов (нитроглицерин) длительного действия (кардикет, оликард, моночинкве) безопасно.

- адреноблокаторы не обладают тератогенным действием на плод. Предпочтение рекомендуют отдавать ­кардиоселективным. Так, блокада ­адренорецепторов может оказать антитоколитическое действие.

- Диуретики (чаще фуросемид и гидро­хлортиазид) во время беременности следует применять с осторожностью, так как они уменьшают плацентарный крово­ток.

- Спиролактон не следует назначать, так как он обладает антиандрогенным действием, проявляющимся особенно в I триместре беременности.

- Антитромботические средства. Вероятность тромбообразования увеличивается при низкой ФИ (< 35 %), но варфарин применять не следует, так как он обладает фетотоксическим действием. Возможно применение нефракционного и низкомолекулярного гепарина.

В дополнение к традиционной терапии (диуретики, дигоксин, эналаприл, карведилол) K. Sliwa et al. оценили влияние пентоксифиллина на результаты лечения ПКМП. Основанием для назначения пентоксифиллина была его способность ингибировать продукцию in vitro и in vivo ФНО­ (маркер апоптоза), уменьшать уровень циркулирующих в плазме ФНО­и улучшать функцию ЛЖ. В исследовании участвовало 30 пациенток, страдающих ПКМП, с повышенным уровнем ФНО­. В дополнение к традиционной терапии пациентки получали пентоксифиллин в дозе 400 мг/день. В результате лечения через 6 месяцев наступило улучшение состояния пациенток, показателей ЭхоКГ и снизился уровень плазменных ФНО­.

Таким образом, современные принципы медикаментозного лечения ПКМП нацелены на осложнение заболевания (синдром сердечной недостаточности) и не оказывают влияния на ключевой пато­физиологический механизм (оксидантный стресс — триггер, запускающий каскад взаимосвязанных факторов).

Оксидантный стресс, активируя катепсин D, превращая пролактин в его антиангиогенный и проапоптотический фрагмент 16 кДа, вызывает воспаление эндотелия, нарушение метаболизма кардиомиоцитов, снижение инотропной функции и дилатацию ЛЖ и, таким образом, служит триггером возникновения ПКМП. В клинических и экспериментальных исследованиях D. Helfiker­Kleiner et al., блокируя синтез пролактина с помощью допамин­2D­агониста бромокриптина у 6 женщин с ПКМП при первой беременности и высоким риском ее возникновения при повторной беременности, предупреждали возникновение ПКМП бромокриптином.

В пилотном рандомизированном исследовании бромокриптин, назначенный к стандартной терапии пациенткам с ПКМП через 4 недели после родоразрешения (2,5 мг 2 р/сут в течение 2 недель, а затем 2,5 мг/сутки в течение 4 недель), способствовал выраженному восстановлению сократительной функции миокарда. При стандартной терапии с иАПФ, адреноблокаторами, диуретиками через 6 месяцев после начала лечения ФИ увеличилась с 27 до 36 %; при добавлении бромокриптина — с 27 до 58 %.

В ряде исследований установлено, что бромокриптин способен предупреждать развитие сердечной недостаточности при остро возникающей ПКМП.

Так было открыто новое направление в лечение ПКМП.

Следует заметить, что бромокриптин для подавления лактации широко использовался во всем мире с 80­х годов прошлого столетия. Безопасность лечения бромокриптином во время беременности была оценена у 1400 женщин. Не было обнаружено увеличения количества абортов и возникновения врожденных пороков у детей. Не влиял бромокриптин и на выживаемость младенцев. Кроме блокирования синтеза пролактина, бромокриптин оказывает и другие, «внецелевые» воздействия. Так, было установлено, что при сердечной недостаточности другой этиологии бромокриптин положительно влияет на АД, ОПСС, уровень эпинефрина. Увеличивая ударный объем и снижая давление наполнения ЛЖ, он влияет и на метаболизм, снижая уровень окисленных ЛПНП (маркер оксидантного стресса), холестерина, свободных жирных кислот, триглицеридов. Все эти данные подчеркивают, что «внецелевой» эффект на метаболизм, окислительный стресс и цитопротекцию в совокупности позволяет объяснить положительный эффект лечения бромокриптином ПКМП.

Таким образом, «внецелевой» эффект бромокриптина на метаболизм, окислительный стресс и цитопротекцию позволяет объяснить положительный эффект его применения при ПКМП.

Необходимость в имплантации механических устройств (например, ресинхронизирующих, механического сердца) или трансплантации сердца возникает у тех пациентов, которые, несмотря на оптимальное терапевтическое лечение, нуждаются во введении инотропных средств или проведении баллонной контрпульсии [4]. Вопрос об оптимальных подходах к лечению таких больных пока остается открытым. Не вызывает сомнения, что имплантация устройств для механической поддержки ЛЖ может служить спасительным средством в ситуациях, непосредственно угрожающих жизни женщины («мост к трансплантации»).

Родился в 1926 году. Участвовал в Великой Отечественной войне в качестве штурмана бомбардировщика, удостоен орденов Красной Звезды и Отечественной войны. После войны поступил в Куйбышевский медицинский институт, с которым связал всю последующую жизнь. В 1978–1999 гг. заведовал кафедрой факультетской терапии Самарского государственного медицинского университета. Областью его научных интересов всегда была кардиология: он теоретически обосновал подходы к лечению многих тяжелых заболеваний, усовершенствовал методику лечения инфаркта миокарда, что позволило снизить летальность на догоспитальном этапе в 3 раза. Одним из первых в России Геннадий ­Петрович начал изучать проблему кардиомиопатий, стоял у истоков открытия в 1976 году Самарского областного клинического кардиологического диспансера. В настоящее время Г.П. Кузнецов — профессор кафедры факультетской терапии Самарского государственного медицинского университета.

Г.П. Кузнецов опубликовал более 300 научных работ, 7 монографий. В 2010 г. выпустил руководство «Приобретенные пороки сердца. Диагностика. Лечение». Отличник здравоохранения. Заслуженный врач России. Г.П. Кузнецов — лауреат 1­го Всероссийского конкурса «Трудовая слава России» (2000), награжден Губернской премией (2007), лауреат премии «Профессия — жизнь» (2012). Американским библиографическим институтом (г. Лос­Анджелес) включен в число выдающихся личностей и награжден «Медалью 2000­летия Славы».

Прогноз

В соответствии с современными исследованиями смертность при ПКМП зависит от регионально­этнических особенностей. В ЮАР смертность составляет 10–28 %, Бразилии и Гаити — 14–16 %, в Турции — около 30 %. В США уровень смертности сопоставим с показателями в Бразилии и Гаити.

Восстановление систолической функции ЛЖ находится в пределах 23–41 % (США, Гаити, Турция). Прогноз рассматривается как относительно благоприятный в случае нормализации размеров и функции ЛЖ сердца. У умерших по сравнению с выжившими был более высокий уровень С­реактивного белка, ФНО­ и более значительные величины КДО и КСО и низкая ФИ.

Из 7 наших пациенток с ПКМП 2 умерли.

Пациентка Ш., 17 лет, умерла при явлениях внезапной сердечной смерти. Внезапной смерти могла способствовать значительная кардиомегалия (по данным ЭхоКГ: ЛП — 48 мм, ЛЖ КДР — 85 мм, КСР — 70 мм, диффузная дилатация полостей сердца при визуальном патологическом исследовании), выраженные гистологические изменения миокарда (кардиомиоциты истончены с микроочаговым склерозом, со сниженной поперечной исчерченностью, дистрофическими изменениями в перинуклеарных пространствах), ХСН НIIб (III ФК по NYHA, ФИ — 32 %) и выраженная постгеморрагическая анемия (Hb — 64,2 г/л, Э — 3,5  10¹²) вследствие послеродовых маточных кровотечений.

Смерти пациентки А., 36 лет, способствовала выраженная сердечная недостаточность (по NYHA IV ст.) и тромбоэмболия легочной артерии с нагноившимся инфарктом нижней доли правого легкого.

Судьба одной женщины неизвестна, 3 женщины выздоровели.

Несколько исследований посвящено влиянию повторной беременности на женщин, в анамнезе которых была ПКМП. U. Elkayam et al. в ретроспективном исследовании 44 женщин с ПКМП, в анамнезе у которых наступила повторная беременность, установили: из 44 женщин у 28 (1­я группа) функция ЛЖ вернулась к норме; у 16 (2­я группа) — сохранилась сердечная недостаточность. Повторная беременность способствовала снижению ФИ в обеих группах, но в 1­й группе — в 21 %, во 2­й — в 44 %. В 1­й группе смертельных исходов не было, во 2­й — смерть наступила в 19 %. Прежде­временные роды наблюдались в 37 % во 2­й группе и в 11 % — в 1­й.

В ретроспективном исследовании M. Hablyet et al., включавшем 70 пациенток, у 21 повторная беременность протекала благоприятно, у 16 — закончилась преждевременными родами. ФИ к моменту постановки диагноза была выше в группе пациенток с благоприятным течением беременности. Подчеркивается, что если у пациентки значение ФИ не превышает 25 % или в дальнейшем не нормализовалось, повторную беременность рекомендовать не следует.

U. Elkayam et al. проведена оценка акушерского анамнеза у женщин с ПКМП в США. Отмечены частые операции кесарева сечения (у 40 из 123 женщин). В большинстве случаев (70 %) операция произведена по акушерским показаниям и в 10 % — по сердечным причинам. Частота кесарева сечения при ПКМП превышает национальный показатель США у здоровых женщин (22 %) и у женщин с врожденными (29 %) и приобретенными (29 %) пороками. Возможными причинами частого оперативного вмешательства при ПКМП считают: высокий уровень возникновения гестационной гипертонии, многоплодную беременность и более зрелый возраст женщины. У женщин с ПКМП чаще наблюдались прежде­временные роды (в 25 %) по сравнению со здоровыми женщинами (от 2 до 8 %).

Эксперты рабочей группы по изучению ПКМП Европейского общества кардиологов подчеркивают, что сроки и методы родоразрешения в рандомизированных и больших когортных исследованиях не изучались, есть лишь отдельные публикации.

- Женщинам с ПКМП необходимо совместное наблюдение акушера и кардиолога.

- До тех пор пока состояние матери и плода стабильно, потребности в раннем родоразрешении нет.

- Необходимость экстренного родоразрешения, вне зависимости от срока гестации, может возникнуть у гемодинамически нестабильных пациенток с тяжелой сердечной недостаточностью.

- Если функциональный статус женщины стабилен, а у плода отсутствует видимая патология, рекомендовано самостоятельное родоразрешение.

- Женщинам, находившимся в тяжелом состоянии и требующим применения инотропных средств или механической поддержки ЛЖ, показано кесарево сечение.

- Родоразрешение целесообразно осуществлять в высокоспециалированном учреждении, сотрудники которого имеют большой опыт наблюдения и лечения беременных с различной сердечно­сосудистой патологией.

Заключение

Перипартальная кардиомиопатия является сложным для диагностики и лечения заболеванием. Неизвестность этиологии, редкая встречаемость и недостаток знаний о нем со стороны врачей­акушеров, кардилогов и терапевтов нередко приводит к поздней диагностике и лечению. Современные принципы медикаментозного лечения ПКМП в основном ограничиваются устранением сердечной недостаточности и не отличаются от терапии сердечной недостаточности другого генеза. Появление нового средства специфической терапии ПКМП бромокриптина внушает надежду, но для окончательной оценки его эффективности нужны более масштабные рандомизированные исследования.