Газета «Новости медицины и фармации» Аллергология и пульмонология (492) 2014 (тематический номер)

Статья опубликована на с. 12-16

Аллергическим отитом (АО) называется воспаление наружного или среднего уха, вызванное причинно­значимыми аллергенами. АО чаще болеют дети грудного и младшего возраста, но заболевание регистрируется и в других возрастных группах пациентов. Так, хронический средний серозный отит, к которому чаще относится и АО, является самой частой причиной тугоухости у детей в США. Аллергический генез рецидивирующего среднего отита у детей в этой стране диагностируется в 14–18 % случаев. АО может быть самостоятельным заболеванием, но чаще он сопровождает другие аллергические заболевания (АЗ): аллергический ринит, бронхиальную астму, атопический дерматит, крапивницу, лекарственную, пищевую аллергию и пр. Необходимо отметить, что АО существенно снижает качество жизни пациентов, в первую очередь за счет развития тугоухости, которая негативно отражается на социальном статусе пациентов, снижает их работоспособность, способность к обучению, отдыху, занятию спортом, общению и пр.

Развитие гиперчувствительности к различным аллергенам на фоне отягощенного личного или семейного аллергологического анамнеза является обязательным условием развития АО. В силу анатомического расположения ушей они часто подвергаются воздействию бытовых (особенно клещей рода Dermatophagoides), пыльцевых, бактериальных и грибковых, реже — эпидермальных и инсектных (тараканы и прочие насекомые) аллергенов, а также лекарственных препаратов, пищевых продуктов, продуктов бытовой химии, косметических веществ. При этом роль пищевых аллергенов особенно велика в развитии АО у детей, что подтверждается данными T.M. Nsouli et al. (1994), согласно которым гиперчувствительность к пищевым аллергенам выявлена у 78 % детей с рецидивирующим средним отитом. У взрослых аллергическое поражение наружного уха по типу контактного дерматита чаще ассоциируется с наружным применением лекарственных (например, неомицина) или косметических средств. Важное значение в развитии АО играют предрасполагающие факторы, такие как: 1) анатомические нарушения — гипертрофия аденоидной вегетации, небных миндалин, расщелина неба, опухоли носоглотки, отек слизистой и большое количество отделяемого в носоглотке, вызванные развитием АЗ или инфекционной патологии; 2) функциональные нарушения — спадение стенок слуховой трубы вследствие снижения эластичности, неполное раскрытие глоточного отверстия слуховой трубы вследствие дисфункции мышцы, натягивающей мягкое небо; 3) сопутствующие АЗ, и прежде всего аллергический ринит (АР), поскольку отек слизистой оболочки носа нарушает регуляцию давления в полости среднего уха, в результате чего при глотании содержимое носоглотки под давлением поступает в среднее ухо.

В патогенезе АО лежит IgE­зависимый тип аллергической реакции. Так, при контакте с причинно­значимыми аллергенами у сенсибилизированного к ним пациента возникает гиперпродукция В­клетками специфических IgE (реже IgG₄­антител), с которыми на поверхности тучных клеток и базофилов связывается аллерген. В последующем происходит запуск активирующих сигналов, приводящих к дегрануляции клеток­мишеней, высвобождению из них различных медиаторов аллергической реакции, развитию аллергического воспаления и появлению симптомов АО. Ранняя фаза аллергической реакции при отите возникает уже через несколько минут после контакта с аллергеном, а поздняя — спустя 4–6 часов.

Общепризнанной классификации АО, принятой для других АЗ, пока не существует, а применяемая реально в клинической практике классификация основана на анатомическом принципе и подразумевает разделение АО на аллергическое поражение наружного уха с развитием гиперемии, отечности и инфильтрации кожи ушных раковин, слухового прохода, с заложенностью уха и нередким вовлечением в аллергический процесс барабанной перепонки, о чем свидетельствуют обнаруживаемые при отоскопии ее мутность и отечность, поражение среднего уха, сопровождающееся слизистыми или водянистыми выделениями из уха, гиперемией, отеком, иногда перфорацией барабанной перепонки.

 Клинические проявления АО во многом сходны с симптомами инфекционных поражений уха, что требует проведения дифференциальной диагностики. Так, к основным жалобам пациентов с АО относятся: 1) шум, тупая боль в ушах, чувство тяжести в голове; 2) тугоухость — самый частый и тяжелый симптом АО; 3) ощущения зуда в ухе; 4) наличие слизисто­серозных, реже — слизисто­гнойных выделений из уха. Однако в связи с тем, что АО часто сочетается с АР, бронхиальной астмой, атопическим дерматитом, лекарственной, пищевой, инсектной аллергией и пр., то у больных появляются дополнительные жалобы, характерные для этих АЗ. Необходимо подчеркнуть, что при наличии нескольких АЗ ряд пациентов рассматривают жалобы со стороны уха как менее значимые и не связанные с основной аллергопатологией, в связи с чем обследуемые нередко не указывают симптомы со стороны уха без специального вопроса врача. Тугоухость у больных АО может быть временной, чередоваться с периодами улучшения слуха или постепенно нарастать. Слух понижается по типу поражения звукопроводящего аппарата, может быть снижена и костная проводимость. Иногда появляются аутофония, ощущение переливания жидкости в ухе. Особенно трудно выявить тугоухость у детей младшего возраста, которые еще плохо говорят. Дети, страдающие тугоухостью, обычно медлительны, невнимательны и непослушны. Родителям нередко приходится говорить с ними громче обычного или несколько раз повторять сказанное. Для детей младшего возраста также характерны раздражительность и нарушения сна, а дети старшего возраста обычно испытывают трудности в общении и учебе. Тугоухость может привести к отставанию в речевом и психическом развитии и нарушению социальной адаптации. Кроме того, у детей АО может принимать упорный, рецидивирующий характер, поскольку у них параллельно развивается отек слизистой оболочки носоглотки и слуховой трубы, что дополнительно ухудшает прогноз при этом заболевании. В отличие от отита инфекционной природы температура тела при АО не повышена, симптомы интоксикации отсутствуют.

Диагностика АО основана на общих принципах диагностики АЗ и включает:

— сбор аллергологического анамнеза;

— оценку клинических симптомов;

— оториноларингологическое обследование;

— кожные (прик­тест) пробы с аллергенами;

— лабораторное тестирование (методы, предназначенные для регистрации реакций анафилактического типа) с аллергенами;

— общелабораторные и инструментальные методы обследования.

Сбор аллергологического анамнеза имеет очень важное значение не только в диагностике АО и других АЗ, но и в выявлении причинно­значимых аллергенов. К наиболее характерным анамнестическим признакам АО относят: 1) дебют заболевания в детском или молодом возрасте; 2) отягощенный личный и семейный аллергологический анамнез; 3) частое сочетание АО с другими АЗ (особенно с АР); 4) хороший эффект элиминации причинно­значимых аллергенов; 5) хороший эффект противоаллергической терапии (хотя его отсутствие не исключает диагноза АЗ).

Важное значение в диагностике АО имеет физикальное исследование и инструментальные методы обследования уха, носа и его придаточных пазух, которые проводятся оториноларингологами. При физикальном исследовании пациента можно обнаружить аллергическое поражение наружного уха с развитием гиперемии, отечности и инфильтрации кожи ушных раковин, слухового прохода, экзематозного его поражения, а также признаки сопутствующих АЗ, на частое сочетание АО с которыми мы указывали выше. С целью диагностики АО проводятся следующие инструментальные методы исследования: 1) отоскопия (позволяет оценить состояние полости уха и выявить уменьшение подвижности барабанной перепонки); 2) исследование с помощью камертона (выявление нейросенсорной и кондуктивной тугоухости); 3) акустическая импедансометрия (точный и высокочувствительный метод, позволяющий одновременно оценить подвижность барабанной перепонки и слуховых косточек, а также проходимость слуховой трубы); 4) тимпанометрия (позволяет установить причину нарушений, выявленных с помощью импедансометрии); 5) определение порога акустического рефлекса (позволяет выявить кондуктивную тугоухость любой степени даже у детей младше 3 лет); 6) аудиометрия (субъективная проводится у детей старше 5 лет и взрослых, а объективная — у детей младше 5 лет. Аудиометрию у детей младшего возраста проводят при рецидивирующем среднем отите, отставании в речевом развитии, а также в тех случаях, когда родители предполагают, что у ребенка тугоухость. При сомнительных результатах аудиометрии показано исследование слуховых вызванных потенциалов ствола мозга. С помощью этого метода можно обследовать даже новорожденных. Тимпанометрия позволяет выявить поражение барабанной перепонки и слуховых косточек или нарушение проходимости слуховых труб, аудиометрия — тугоухость); 7) парацентез (пункция барабанной полости).

При АО барабанная перепонка обычно не гиперемированная. Чаще она бледная, хотя может быть и серого, розового, янтарного, бледно­желтого или синего цвета. Обычно барабанная перепонка тусклая, утолщенная или морщинистая, несколько выбухает, иногда через нее можно увидеть уровень жидкости или пузырьки газа. Патогномоничный признак хронического среднего серозного отита, который часто наблюдается и при АО, — белая рукоятка молоточка. В некоторых случаях костные ориентиры полностью отсутствуют. При парацентезе появляется вязкая, тягучая слизь, содержащая большое количество эозинофилов. Такая же жидкость обнаруживается в воздухоносных клетках сосцевидного отростка, однако она может приобретать и гноевидный характер. При присоединении инфекции серозное отделяемое из уха становится гнойным, а слизистая барабанной полости гиперплазируется. Необходимо отметить, что характер жидкости, скапливающейся в барабанной полости, зависит от стадии заболевания. На ранних стадиях она обычно желтая с относительно низкой вязкостью, по мере прогрессирования заболевания темнеет и становится более вязкой. На поздних стадиях содержимое барабанной полости приобретает серо­голубой цвет и становится очень вязким и клейким, препятствуя движениям слуховых косточек и барабанной перепонки.

Кожные пробы с бытовыми, пыльцевыми, эпидермальными, грибковыми, пищевыми аллергенами являются информативным и доступным методом определения спектра причинно­значимых аллергенов при АО. Наиболее технологичным и унифицированным среди всех кожных проб является прик­тест, который следует рекомендовать для диагностики АО, имеющего в своей основе реакции IgE­зависимого типа. Лабораторные методы специфической диагностики АО чаще используются при невозможности проведения или интерпретации тестов in vivo с аллергенами и заключаются в определении уровня специфического IgE в сыворотке крови с помощью радиоаллергосорбентного, радиоиммунного, иммуноферментного и хемилюминесцентного методов анализа. Повышение содержания общего IgE в сыворотке крови может лишь косвенно указывать на аллергическую природу поражения уха.

Общелабораторные и инструментальные методы обследования пациентов также важны для диагностики и дифференциальной диагностики АО. К ним относятся клинический анализ периферической крови, цитологическое, бактериологическое и вирусологическое исследование отделяемого из уха, носа, глаз, инструментальные методы исследования при наличии сопутствующих АЗ. Наличие эозинофилии в периферической крови относится к возможным, но не обязательным признакам АЗ. Ее отсутствие нельзя расценивать как отсутствие аллергической реакции, а наличие эозинофилии может указывать на паразитарные заболевания, микозы, заболевания крови и пр. Наличие повышенного количества эозинофилов (от 10 до 100 %) в содержимом из уха также не является обязательным для АО. Бактериологическое и вирусологическое исследование отделяемого из уха помогает в проведении дифференциальной диагностики с отитами инфекционной природы, а также позволяют выявить присоединение к аллергическому процессу вторичной микрофлоры.

Таким образом, к диагностическим критериям АО относятся:

— отягощенный аллергологический анамнез;

— наличие сопутствующих АЗ (АР, бронхиальная астма и пр.);

— положительные тесты in vivo c аллергенами (прик­тест);

— положительные тесты in vitro с аллергенами (РАСТ, ИФА);

— данные отоскопии;

— эозинофилия крови и отделяемого из уха;

— высокий уровень в содержимом барабанной полости специфического IgE.

Современные подходы к лечению больных АЗ (рекомендации ВОЗ, 1997) включают: 1) образование пациентов; 2) элиминацию «виновных» аллергенов; 3) фармакотерапию; 4) аллергенспецифическую иммунотерапию (АСИТ). В лечении больных АО большое значение имеет образование пациентов. Стратегия образования включает информированное понимание больными симптомов АО и сопутствующих ему АЗ, их самомониторирование, выполнение заранее разработанного аллергологом и оториноларингологом/сурдологом плана действий, письменный инструктаж пациентов, элиминацию причинно­значимых аллергенов и пр. Важное значение в лечении АО играют также элиминационные мероприятия, направленные на устранение или уменьшение контакта с «виновными» в развитии АО и сопутствующих ему АЗ аллергенами, а также с целью уменьшения риска попадания жидкости в среднее ухо у грудных детей не следует давать им соски­пустышки, поить из неплотно закрытых бутылок и кормить в положении лежа. Кроме того, рекомендуется увлажнять воздух в помещении, где находится больной. Если отит появился на фоне обострения АЗ, необходимо устранить (уменьшить) контакт с аллергеном и неблагоприятными факторами окружающей среды. Фармакотерапия больных АО включает в себя использование следующих групп лекарственных средств: 1) антигистаминных препаратов (АГП); 2) стабилизаторов мембран тучных клеток (при сопутствующем АР); 3) сосудосуживающих препаратов (в т.ч. и при сопутствующем АР); 4) топических глюкококортикостероидов (ГКС); 5) антибактериальных или антифунгальных препаратов при присоединении бактериальной или грибковой флоры, преимущественно топических. Антилейкотриеновые препараты пока не нашли применения для лечения АО, хотя они могут быть использованы в схемах терапии сопутствующих АО бронхиальной астмы и АР. Естественно, что при развитии АО и сопутствующих ему других АЗ необходимо проведение в первую очередь противоаллергической терапии, однако в случае присоединения вторичной инфекции (инфекционного отита, ринита, гайморита и пр.) противоаллергическую терапию необходимо сочетать с антибактериальной, антифунгальной, противовоспалительной, санационной терапией и другими видами лечения. При этом необходимо отметить, что неадекватность лечения больных АО, как правило, обусловлена его гиподиагностикой. Нередко пациентам с длительно сохраняющимися симптомами ринита и отита не проводятся аллергологическое обследование и соответствующее лечение. Отсутствие правильно проведенных мероприятий по элиминации причинных аллергенов, неадекватность фармакотерапии, необоснованный отказ от проведения АСИТ способствуют сохранению симптомов и утяжелению заболевания, расширению спектра причинных аллергенов и развитию осложнений (хронический отит с тугоухостью, синусит и пр.). Пациенты с недиагностированным АР и АО или отсутствием адекватного лечения нередко длительно и бесконтрольно используют сосудосуживающие средства или системные ГКС, что приводит, в свою очередь, к развитию дополнительных серьезных осложнений фармакотерапии.

АО имеет вялое и длительное течение, трудно поддается лечению. В связи с этим подбор и комбинация лекарственных средств проводятся индивидуально с учетом тяжести заболевания, переносимости препаратов, возраста пациента, объема предшествующей терапии, сезонности обострений и пр. При этом предпочтение должно отдаваться современным неседативным АГП. Cледует отметить, что действие гистамина на орган­мишень обусловлено главным образом его контактом с рецепторами 1­го типа (Н₁). Этому контакту и должны воспрепятствовать АГП, что вызывает существенное уменьшение или полное исчезновение симптомов АЗ. Они могут уменьшать зуд, покраснение глаз, отек век. Среди АГП для местного применения в Украине зарегистрированы азеластин, кетотифен и олопатадин в форме глазных капель. Соответствующих лекарственных средств для лечения пациентов с АО и АР нет, что вполне оправданно с учетом эффективности при этих заболеваниях АГП системного действия, широкий спектр которых включает седативные АГП 1­го поколения (клемастин, хлоропирамин, прометазин и др.) и более современные препараты 2­го поколения (цетиризин, лоратадин, астемизол, эбастин, фексофенадин), их метаболиты (дезлоратадин, левоцетиризин). Основной механизм действия АГП заключается в том, что они блокируют действие гистамина на Н₁­рецепторы по механизму конкурентного ингибирования, причем их сродство с этими рецепторами значительно ниже, чем у cамого гистамина. С другой стороны, данные лекарственные средства не способны вытеснить гистамин, связанный с рецептором, они только блокируют незанятые или высвобождаемые рецепторы. Блокаторы Н₁­рецепторов снижают реакцию организма на гистамин, снимают обусловленный им спазм гладкой мускулатуры, уменьшают проницаемость капилляров и отек тканей, снимают гипотензивный и другие эффекты гистамина.

ГКС имеют очень большое значение в терапии больных АО. Они обладают потенциально высокой противовоспалительной активностью, которая связана с их ингибирующим действием на клетки воспаления и их медиаторы, снижением проницаемости микрососудов, увеличением синтеза противовоспалительных белков, снижением числа эозинофилов, торможением продукции IgE. Эти препараты также снижают чувствительность рецепторов шокового органа к гистамину и механическим раздражителям. Наиболее часто в терапии АО с противовоспалительной целью применяются топические ГКС. Их введение обеспечивает выраженные противовоспалительные эффекты непосредственно на шоковом органе при минимальных системных проявлениях. Однако следует помнить, что в нашей стране ушные капли содержат одновременно с ГКС (флуоцинолона ацетонид, дексаметазон, беклометазон) и противомикробные средства (ципрофлоксацин, неомицин, полимиксин В, хлорамфеникол), что не всегда необходимо и оправданно для больных АО, кроме того, их применение может способствовать дополнительной сенсибилизации пациентов, обострять проявления лекарственной аллергии, грибковой инфекции и пр. ГКС при АО рекомендуется применять короткими курсами. Данные рекомендации не касаются пациентов с сопутствующими АР или БА, при лечении которых применяются ингаляционные и эндоназальные формы ГКС.

 Топические ГКС и особенно сосудосуживающие средства назначаются, как правило, коротким курсом. Для уменьшения отека слизистой и секреции слизи при сопутствующем АР назначают кромоны (в основном в детском возрасте) и ГКС для местного применения. При этом у пациентов нередко восстанавливается функция слуховой трубы. Системные ГКС при АО и АР обычно не используются.

 Важным также представляется вопрос о выборе тактики лечения у больных АО в зависимости от степени его тяжести. При легком течении АО в условиях элиминации аллергенов и при отсутствии выраженных клинических проявлений заболевания постоянной базисной терапии не требуется. При возникновении симптомов АО рекомендуется прием АГП системного действия. При среднетяжелом и тяжелом течении АО и сопутствующего ему АР в период обострения заболевания показано применение АГП в комбинации с курсовым применением сосудосуживающих препаратов и/или топических ГКС. При тяжелом течении АО, особенно при комбинации его с другими АЗ в стадии обострения, развитии осложнений возможно применение парентеральных форм АГП с последующим переходом на их пероральные формы, а также назначение части больных системных ГКС. В случае присоединения вторичной инфекции с развитием отита инфекционного генеза применяются те комбинированные лекарственные формы ушных капель, о которых говорилось выше.

Важным методом лечения больных АЗ является АСИТ. Данный метод может кардинально изменить чувствительность больного к аллергену, воздействовать практически на все фазы аллергической реакции и модифицировать течение болезни. Его применение показано в период ремиссии АО и сопутствующего ему АР, конъюнктивита и/или бронхиальной астмы, вызванных пыльцевыми, бытовыми, эпидермальными аллергенами. При АО и сопутствующих ему респираторных АЗ возможно применение различных схем АСИТ: короткой предсезонной терапии, полной предсезонной терапии, круглогодичной терапии, а также таких методов ее проведения, как подкожный или классический (растворы отечественных бытовых, пыльцевых и грибковых аллергенов для инъекционного применения), интраназальный, сублингвальный (отечественные драже с бытовыми и пыльцевыми аллергенами), пероральный. АСИТ не следует назначать пациенткам с АО и АР, если у них наступила беременность. Если же беременность наступила во время проведения АСИТ, то ее следует довести до конца, но с более медленным увеличением дозы аллергенов, чем у прочих пациентов.

В более редких случаях, обычно при анатомических и некорригируемых прочими методами функциональных нарушениях со стороны слуховой трубы и уха, проводится хирургическое лечение (аденотомия, катетеризация слуховой трубы, тимпанотомия с введением микрокатетера через кожу слухового прохода в барабанную полость и пр.). Так, при аденоидах нарушается регуляция давления в барабанной полости (следует отметить, что нарушение проходимости слуховых труб при этом наблюдается редко). Улучшение после аденотомии может быть временным, поскольку остатки небной миндалины иногда вновь гипертрофируются. При хроническом среднем серозном отите, вызванном дисфункцией слуховой трубы, для выравнивания давления по обе стороны барабанной перепонки проводят катетеризацию слуховой трубы. В отличие от пункции барабанной перепонки катетеризация слуховой трубы обеспечивает длительную стабилизацию давления в барабанной полости, улучшает слух и нормализует функцию среднего уха. Однако при этом повышается риск осложнений — рубцевания и атрофии барабанной перепонки. Реже наблюдаются холестеатома и перфорация барабанной перепонки (при удалении дренажной трубки). При поздней диагностике АО или его неадекватной терапии может понадобиться помощь сурдолога.

Таким образом, с учетом всего вышеизложенного можно утверждать, что аллергический отит является заболеванием, которому оториноларингологи и аллергологи Украины уделяют пока недостаточно внимания. Усилия этих специалистов и врачей общей практики должны быть направлены в первую очередь на раннюю диагностику этого заболевания, для чего необходимо шире применять специфические методы обследования больных. С целью лечения и профилактики аллергического отита следует использовать образовательные программы для больных, проводить элиминацию аллергенов, фармакотерапию (антигистаминные препараты, глюкокортикостероиды), аллергенспецифическую иммунотерапию. Отсутствие своевременно верифицированного диагноза и противоаллергической терапии может привести к утяжелению заболевания, развитию осложнений (прежде всего тугоухости), расширению спектра аллергенов, развитию других аллергических заболеваний и их осложнений.