Журнал «Актуальная инфектология» 1 (2) 2014

Статья опубликована на с. 53-62

Токсоплазмоз — это тяжелое протозойное заболевание человека и животных, вызываемое облигатным внутриклеточным паразитом со сложным циклом развития Toxoplasma gondii, имеющее преимущественно хроническое латентное течение и протекающее с признаками поражения нервной системы, органов ретикулоэндотелиальной системы, поперечно-полосатой мускулатуры и органа зрения [13, 19, 29].

В 1972 г. эксперты Всемирной организации здравоохранения включили токсоплазмоз в число зоонозов, наиболее опасных для здоровья человека, а в конце 80-х годов он был признан одной из немногих оппортунистических инфекций протозойной этиологии.

Токсоплазмоз относится к убиквитарным (повсеместно распространенным) заболеваниям, встречающимся на всех материках, в странах с различными климатогеографическими условиями. Этим он отличается от других зооантропонозов, имеющих строго очерченный ареал. Способность токсоплазм поражать огромное количество (более 300) видов домашних и диких животных, обитающих в различных ландшафтных зонах, обусловливает широкое распространение инфекции среди населения всех стран [38, 42, 56, 61].

Чрезвычайно широкая распространенность инвазии и неоднородность человеческой популяции по состоянию иммунной системы обусловливают наличие значительного количества пациентов с манифестными формами токсоплазмоза. В США ежегодно общее число случаев заражения Toxoplasma gondii составляет 1,5 млн человек, причем от 150 000 до 300 000 случаев являются клинически значимыми [54, 60, 62].

В настоящее время известны 4 способа инфицирования людей токсоплазмами [33, 36, 39]:

1. Алиментарный — превалирующий способ инфицирования — при употреблении в пищу недостаточно термически обработанного мяса, молока, сырых овощей, ягод; посредством загрязненной пищи, воды, рук (в организм попадают ооцисты, псевдоцисты, цисты). Овцы, свиньи и кролики являются наиболее частыми промежуточными хозяевами, от которых инвазия передается непосредственно к человеку. Важным источником токсоплазм служит мясо этих животных при его недостаточной кулинарной обработке. Такой путь инфицирования для людей наиболее частый, он называется ксенотрофным. Ксенотрофный, а также геооральный механизмы передачи приводят к развитию приобретенной токсоплазмoзной инфекции. Разделка зараженного сырого мяса может привести к инвазированию, если в дальнейшем возбудители с невымытых рук попадают в рот. Ооцисты и свободные спороцисты могут сохранять жизнеспособность в течение многих месяцев и обнаруживаются в ящиках, в которые испражняются кошки, в детских песочницах и в садовой почве.

2. Чрескожный — контаминация возможна при контакте рук с мясом. При обработке животноводческого сырья через поврежденную кожу и открытые околоногтевые валики в организм человека могут проникнуть вегетативные формы токсоплазм из псевдоцист и цист.

3. Трансплацентарный путь инфицирования предопределяет развитие врожденного токсоплазмоза. Такой механизм передачи инфекции может быть реализован только в случае первичного инфицирования женщины незадолго (за 1–3 месяца) до беременности или при первичном заражении во время текущей беременности (в случае первичного заражения наблюдается патогенетически значимая паразитемия, но отсутствуют специфические иммуноглобулины класса G (IgG) к токсоплазме, которые обеспечивают иммунологическую защиту матери и плода) [7, 21].

4. Парентеральный путь заражения возможен при переливании инфицированной крови и/или при пересадке органов.

Убедительных доказательств того, что больной в острой стадии заболевания может передавать возбудителей окружающим через дыхательную систему или при половом контакте, не имеется.

В организме промежуточного хозяина (человека, млекопитающих, птиц) токсоплазмы развиваются только бесполым путем. Размножаясь исключительно внутриклеточно, токсоплазмы довольно быстро исчерпывают резервы клетки и приводят к ее гибели, разрушению и высвобождению большого количества молодых тахизоитов. Последние поражают новые клетки и могут распространяться гематогенно и лимфогенно по всему организму [2, 16, 35].

Несмотря на успехи, достигнутые в изучении токсоплазмоза, в настоящее время существует целый ряд нерешенных проблем в этой области паразитологии. До настоящего времени в Украине, несмотря на имеющуюся систему обязательной регистрации больных токсоплазмозом, нет информации о соотношении инфицированных и заболевших как взрослых, так и детей различных возрастных групп [26], а рекомендуемые в литературе критерии диагностики и методики терапии токсоплазмоза не всегда достаточно полно учитывают современные данные и опыт работы отечественных и зарубежных паразитологов [45, 49, 61].

Токсоплазмоз в настоящее время приобрел повсеместно печальную славу одной из важнейших причин патологии беременной женщины, ее плода и новорожденного [4, 6].

Организм беременной женщины более восприимчив к заражению возбудителями инфекционных заболеваний и более тяжело реагирует на развивающуюся инфекцию. Более того, на фоне естественно ослабевающего иммунитета при беременности ранее латентно протекавшие инфекции могут обостряться или рецидивировать. Это особенно важно, поскольку свежеприобретенные или обострившиеся в период беременности инфекции могут быть переданы плоду трансплацентарно [6, 7]. Ведущая роль внутриутробных инфекций среди причин неблагоприятных перинатальных исходов определяет актуальность всестороннего изучения этой проблемы [3, 8, 14]. Плод развивается в сложных условиях взаимоотношений с организмом матери, поэтому наличие у беременной очагов инфекции является фактором риска для развития различных патологических состояний плода и новорожденного [15]. Внутриматочная инфекция является причиной всего спектра антенатальной патологии: инфекционных заболеваний плода, пороков его развития, мертворождений, недонашиваний, развития фетоплацентарной недостаточности и задержки внутриутробного развития плода [1, 25]. Наряду с острым течением инфекции у плода может наблюдаться длительная персистенция возбудителя с формированием латентного или медленно текущего хронического инфекционного процесса [31, 40]. За такими диагнозами, как внутриутробная гипоксия, асфиксия, внутричерепная травма, часто скрывается токсоплазмозная инфекция [9].

К сожалению, мы не имеем достоверных данных о распространенности перинатальных инфекций и о вероятности заражения и заболевания плода от инфицированной матери [10, 22, 25]. Заключения о частоте той или иной инфекционной перинатальной патологии выносят обычно ретроспективно, на основании выявления больных детей. Тотального скрининга на перинатально значимые инфекции в настоящее время нет ни в одной стране мира. Не учитываются случаи, когда у инфицированных матерей рождаются здоровые дети. Искажению показателей инфицированности, заболеваемости, риска вертикальной передачи возбудителей способствует и отсутствие микробиологического мониторинга всех плодов при прерванной беременности, обязательного микробиологического изучения тканей мертворожденных детей, плацент во всех случаях преждевременных, осложненных родов, а также родов, завершившихся рождением больного, слабого или с малой массой ребенка [46, 47, 52].

В результате исход беременности, состояние плода, а в дальнейшем и новорожденного зависят от тяжести поражений, наносимых возбудителями инфекций.

При первичном инфицировании беременной женщины может развиться острая, манифестная форма токсоплазмоза, но значительно чаще наблюдается бессимптомная форма — токсоплазмоносительство. При первичном инфицировании у 1/3 беременных происходит инфицирование плода.

В человеческой популяции увеличивается прослойка так называемых иммунодефицитных лиц, у которых в определенных стрессовых ситуациях легко развиваются инфекционно-воспалительные осложнения. Транзиторная иммуносупрессия, возникающая при беременности, обусловливает снижение защитных сил организма и предрасполагает наряду с другими факторами к развитию бактериальной и вирусной инфекции [5, 60]. У беременных при низком уровне Т-хелперов наблюдается активизация хронических вирусных инфекций и латентного токсоплазмоза [27, 52]. Длительное применение гормональной контрацепции в репродуктивном возрасте, экстрагенитальная патология, гормональные и хирургические способы лечения невынашивания беременности, использование инвазивных методов для оценки внутриутробного состояния плода увеличивают риск развития инфекционно-воспалительных осложнений во время беременности и, как следствие, вероятность инфицирования плода [22, 44].

Тем не менее комплексный анализ патогенеза внутриутробного инфицирования встречается достаточно редко, что связано с определенными технологическими трудностями при одновременном использовании большого количества разноплановых методик [20, 43]. При обследовании выявляются различные отклонения от характерного для физиологической беременности состояния иммунной системы. При этом формирование перинатальной патологии (инфицированность, гипоксия, гипотрофия) зависит от активности инфекционного процесса у матери и состояния собственной специфической и неспецифической резистентности плода [23, 44]. Обнаружено, что иммунная депрессия у новорожденных при внутриутробной инфекции сохраняется в течение 6 месяцев и более, являясь основой для формирования иммуноопосредованной патологии [41, 46].

Ежегодно у 0,6–0,8 % женщин репродуктивного возраста выявляется первичная токсоплазмозная инфекция. Приобретенный токсоплазмоз у беременных протекает практически так же, как у небеременных женщин. Выделяют следующие формы острого при-обретенного токсоплазмоза: 1) лимфаденопатическая; 2) висцеральная; 3) церебральная; 4) глазная.

Лимфаденопатическая форма приобретенного токсоплазмоза наиболее частая. По данным разных авторов, удельный вес больных с этой формой болезни составляет 60–90 % [25]. Поражаться могут любые группы лимфоузлов, но наиболее часто — глубокие шейные. Пораженные лимфоузлы плотные, неспаянные, при пальпации безболезненные.

Висцеральная форма может проявиться в виде миокардита, пневмонии, энтероколита, гепатита [12, 17, 58].

Церебральная форма проявляется в виде энцефалита или энцефаломиелита, реже — церебрального арахноидита и радикулоневрита [59, 62].

Глазная форма приобретенного токсоплазмоза проявляется в виде хориоретинита [34, 55].

Однако беременность может наступить на фоне ранее произошедшего заражения токсоплазмозом, которое может реализоваться в период беременности в форме острого заболевания, хронического токсоплазмоза и в персистирующую бессимптомную инфекцию (токсоплазмоносительство) [9, 23, 29]. По-разному оценивают влияние на исход беременности токсоплазмоза, приобретенного задолго до данной беременности, то есть хронического (субклинического или токсоплазмоносительства).

Отечественные и зарубежные исследователи считают, что хроническая токсоплазмозная инфекция может быть причиной ряда акушерских осложнений [28, 33, 35, 36]. Наиболее часто хроническому токсоплазмозу сопутствует повышенная частота самопроизвольных выкидышей, преждевременных родов и мертворождений [41, 50].

Врожденный токсоплазмоз у новорожденного проявляется нередко в виде тяжелой патологии, в ряде случаев — ярко выраженными, иногда опасными для жизни поражениями (гидроцефалия, церебральные кальцификаты, хориоретинит и др.) [18, 47, 48]. И хотя случаи врожденного токсоплазмоза составляют лишь малую часть (менее 1 %) всех случаев токсоплазмозной инфекции у человека, проблема врожденного токсоплазмоза приобрела в последние два десятилетия самостоятельное значение.

Известно общее положение, что возбудители внутриутробных инфекций могут проникнуть в плод только при нарушении плацентарного барьера. Плацента человека имеет особый, гемохориальный тип, и поэтому экспериментальные данные, получаемые на животных (свиньях, овцах, кошках, собаках, мышах, крысах) с другими типами плаценты, не могут экстраполироваться на беременную женщину. На ошибочность ряда заключений и рекомендаций, сделанных на основе таких экстраполяций, указывал А.Я. Лысенко [33].

В связи с этим вопрос о путях проникновения токсоплазм в человеческий плод остается открытым. В литературе обсуждаются два возможных пути:

1) гематогенный, через пупочную вену, в период наличия у беременной паразитемии, при наличии у нее свежей инфекции;

2) контактный из места расположения паразитарной цисты в эндометрии или стенке матки.

Гематогенный путь передачи — общепризнанный в настоящее время факт, внутриутробное заражение токсоплазмами происходит почти исключительно (по мнению многих авторов, всегда) при свежей инфекции, развившейся впервые у женщины в период данной беременности [5, 17, 24]. У неинфицированной ранее и, следовательно, неиммунной женщины свежая токсоплазмозная инфекция будет сопровождаться хотя бы кратковременной паразитемией, эндозоиты могут быть в это время занесены с током крови в материнскую часть плаценты, и, если барьерная функция трофобластного слоя хориона нарушена, паразит проникает в кровоток плода. В пользу этой концепции свидетельствуют данные по исследованию плацент рожениц [31, 57].

По данным Desmonts и Couwrier [52, 53], из 105 плацент от рожениц с хронической инфекцией Toxoplasma gondii удалось выделить лишь в 2 (1,9 %) случаях; и наоборот, токсоплазмы были выделены от 25 (26 %) из 97 плацент от женщин с острой инфекцией, несмотря на превентивное лечение части из них в период беременности.

Контактный путь отстаивается рядом авторов, принявших концепцию Н. Langer (1966) о возможности развития у инфицированной женщины хронического токсоплазмозного эндометрита, и сходную гипотезу Н. Werner (1967) о циклически протекающем токсоплазмозном эндометрите. Эти авторы допускают, что цисты паразита, образовавшиеся в эндометрии, в период беременности разрываются, вышедшие из них брадизоиты (цистозоиты) проникают в плод и, кроме того, образуют новые цисты в матке. Так создаются предпосылки инфицирования плода женщинами с хронической инфекцией и, более того, возможности передачи инфекции плоду одной и той же женщиной при последующих беременностях.

С учетом изложенных данных можно с достаточной определенностью ответить и на вопрос о том, кто является источником инфекции для плода. Им, вне всякого сомнения, является инфицированная токсоплазмами беременная при наличии у нее паразитемии.

Для беременных с наличием очагов острой и хронической инфекции характерно подавление клеточного иммунитета и отсутствие адекватной реакции со стороны гуморального иммунитета [32, 51].

Изменения в иммунном статусе беременных с инфекционной патологией выражаются в дисиммуноглобулинемии: снижении содержания IgG, повышении уровня IgM и IgA [11, 22, 30]. Так как IgG относится к основному классу иммуноглобулинов, ответственных за антибактериальный иммунитет, снижение его содержания при активации инфекционного процесса у беременной может свидетельствовать об угнетении иммунологической реактивности организма [11, 37].

Иммунный статус детей в периоде новорожденности и в первые годы жизни в значительной степени связан с особенностями течения беременности у их матерей [16, 41, 46]. Функциональная незрелость лейкоцитов, неполноценность клеточной кооперации в формировании иммунного ответа, физиологическая иммуносупрессия предопределяют высокую предрасположенность новорожденного к инфекции [16, 19]. Формирование системы иммунитета в онтогенезе определяется совокупностью взаимоотношений между матерью и плодом и течением периода ранней адаптации ребенка к условиям внеутробной жизни [50, 52]. Существует тесная взаимосвязь состояния основных показателей гуморального и клеточного иммунитета плодов к моменту родов, детей в раннем неонатальном периоде и материнского организма независимо от срока гестации и наличия факторов риска внутриутробного инфицирования [66].

Внутриутробное инфицирование, как показано многочисленными исследованиями, далеко не всегда приводит к реализации инфекционного процесса у плода. В то же время иммунологическая толерантность к возбудителю может привести к длительной персистенции и развитию медленной инфекции [7, 20]. Отмечено, что у этой группы детей достоверно чаще наблюдается формирование нарушений функции центральной нервной системы, почек, эндокринной системы и других органов в течение первых лет жизни [47, 61]. Состояние иммунной системы (клеточного и гуморального звеньев) доношенных новорожденных с антенатальным инфицированием характеризуется слабостью первичного иммунного ответа, что служит предпосылкой развития патологических состояний, связанных со вторичным инфицированием [47].

Установлено, что у здоровых доношенных новорожденных детей в пуповинной крови имеется особое, отличное от взрослых, биологически целесообразное состояние клеточных и гуморальных факторов иммунологического реагирования. Известно, что антитела класса IgG, способные активировать связывание комплемента по классическому пути, обладают свойством проникать через маточно-плацентарный барьер во внутриутробном периоде благодаря малой молекулярной массе и наличию рецепторов к IgG на трофобласте [2, 22]. IgM эффективно агглютинируют антигены; синтезируются на ранних стадиях иммунного ответа, образуя первую линию обороны. Они запускают связывание комплемента по классическому пути, но в силу своей высокой молекулярной массы не проникают через плаценту во внутриутробном периоде. Концентрация IgM в сыворотке крови у новорожденных обычно в 8–10 раз ниже, чем концентрация IgG. Период полураспада молекулы IgG в 4 раза продолжительнее, чем у молекулы IgM. Собственные антитела плода синтезируются независимо от определенной антигенной стимуляции и являются полиреактивными IgM [33, 43]. Их продуцируют главным образом В1-лимфоциты, составляющие основную часть В-клеточного пула плода и новорожденного и, возможно, играющие основную роль в развитии и функционировании В-системы. После стимуляции определенными фрагментами бактериальной ДНК естественные киллерные клетки и Т-лимфоциты вырабатывают интерферон, способствующий продукции В-лимфоцитами ИЛ-6 и последующей выработке IgM. Известно, что помимо ИЛ-6 для последовательных этапов активации, пролиферации и дифференцировки В-лимфоцитов необходимы такие цитокины, как ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-5. Таким образом, в физиологических условиях иммунная система отвечает на стимуляцию определенными фрагментами бактериальной ДНК координированной активацией целого набора гуморальных и клеточных реакций.

В клинической практике повышенное содержание IgM в пуповинной крови принято считать диагностическим критерием внутриутробной инфекции плода [22]. IgM появляются у плода при сроке 8–10 недель гестации, тогда как IgG начинает синтезироваться несколько позже. IgA обнаруживается только после 30 нед. гестации. В сыворотке доношенного новорожденного уровень IgM колеблется от 6 % [22] до 10 % [52] от уровня у взрослого, содержание IgG соответствует таковому у взрослых за счет материнских антител. Содержание IgA незначительно, или он совсем отсутствует [52].

При исследовании содержания иммуноглобулинов в сыворотке крови новорожденных с внутриутробным инфицированием в одних работах выявлено достоверное повышение уровня IgM и IgA, содержание IgG оставалось в пределах нормы [23, 43]. В другом исследовании выявлено достоверное увеличение содержания IgM, IgA, IgG [9], причем внутриутробная инфекция вызывала повышение у новорожденных уровня IgG и IgA, а уровень IgM при этом достигал значений у взрослого.

Значительное увеличение содержания иммуноглобулинов в крови у новорожденного может быть маркером хронической инфекции в пренатальный период и повторной — в постнатальный [22]. Кроме повышения содержания IgM, IgA, отмечается также повышение уровня ИЛ-6 [49]. Повышение концентрации в сыворотке пуповинной или периферической крови новорожденного ребенка специфических антител класса IgM выше 20 мг/дл позволяет заподозрить факт внутриутробного инфицирования [50]. Существует мнение [4], что повышение уровня IgM в пуповинной крови не является показателем инфекционного процесса у новорожденного, а отражает антигенную стимуляцию плода в антенатальном периоде. Низкий уровень IgG у новорожденных, родившихся у матерей группы риска по внутриутробному инфицированию плода, рассматривается лишь как свидетельство низкого уровня пассивного иммунитета у данной категории новорожденных, увеличивающего риск бактериальных осложнений в постнатальном периоде.

Некоторые авторы выявили у новорожденных от матерей с инфекционной патологией гипо-G-иммуноглобулинемию, усиленный синтез собственных IgM и IgA как внутриутробно, так и в первые дни жизни.

У 20 % новорожденных после перенесенной внутриутробно антигенной стимуляции или в случаях развития гнойно-воспалительных заболеваний в раннем неонатальном периоде наблюдался усиленный синтез собственных IgG с первых дней жизни [41]. Есть данные о повышении уровня IgM и снижении уровня IgG в пуповинной крови и на протяжении всего раннего неонатального периода [48]. При этом достоверно более низкие значения IgG отмечаются в пуповинной крови у новорожденных с клиническими формами внутриутробных инфекций [44, 46, 48].

Воздействие на иммунную систему плода сопровождается более выраженной депрессией иммунитета, нежели воздействие инфекционного процесса на иммунную систему ребенка в период новорожденности.

Необходима скрининг-программа обследования беременных группы риска по внутриутробному инфицированию плода, которая позволит своевременно начинать лечение осложнений беременности и профилактику антенатальных инфекций плода, решать вопрос о сроках и методах родоразрешения.

Очень важен вопрос о том, какие причины определяют частоту передачи инфекции от беременной к плоду. Полагают, что заражение плода от инфицированной беременной может зависеть от активности и концентрации материнских антител и неспецифических иммунных субстанций, передаваемых плоду через плаценту или образуемых самим плодом [14, 30]. Не исключается влияние характерного для беременности снижения концентрации антител в крови. Однако большинством авторов в качестве основной причины принимается срок инфицирования беременной [46, 52, 53]. В результате тщательного изучения этого вопроса были сформулированы следующие положения:

а) беременные, инфицированные до зачатия, инфекцию плоду не передают;

б) передача инфекции плоду начинается только с третьего месяца беременности (17 % всех случаев врожденного токсоплазмоза);

в) чаще всего инфекцию плоду передают беременные, заразившиеся в третьем триместре (65 % всех случаев врожденного токсоплазмоза).

Течение врожденной токсоплазмозной инфекции у новорожденных также определяется временем инфицирования беременной. При заражении в первом триместре беременности плоды либо погибают, либо рождаются с клинически выраженным врожденным токсоплазмозом [16, 35]. Заражение в третьем триместре приводит в 90 % случаев к бессимптомной токсоплазмозной инфекции. При заражении во втором триместре 2/3 новорожденных имеют клинические проявления врожденного токсоплазмоза, 1/3 — остаются бессимптомными носителями [33, 35, 39, 40].

В большинстве случаев врожденная токсоплазмозная инфекция протекает бессимптомно и диагностируется только по иммунологическим сдвигам у ребенка [47]. Примерно в 25 % случаев внутриутробное заражение приводит к клинически явному врожденному токсоплазмозу у новорожденного. Различают острую, подострую и хроническую стадии клинически выраженного врожденного токсоплазмоза. Если плод был инфицирован в 3-м триместре беременности, то начавшаяся внутриутробно острая стадия болезни будет продолжаться у новорожденного. В таких случаях наблюдается гепатоспленомегалия, обнаруживаются симптомы миокардита, пневмонии, энцефалита [18, 25].

При заражении в более ранние сроки беременности генерализованный процесс может закончиться внутриутробно и ребенок родится с явлениями энцефалита. Нередко наблюдаются судороги, прогрессирующая гидроцефалия, внутримозговые кальцификаты и хориоретинит [6].

Большая часть детей с клинически выраженной подострой стадией врожденного токсоплазмоза погибают на первом году жизни, а выжившие имеют тяжелые поражения мозга и становятся инвалидами [6, 45].

Поражение глаз (хориоретинит) наиболее характерно для врожденного токсоплазмоза [15, 60].

Хроническая форма врожденного токсоплазмоза (постэнцефалитический дефект) характеризуется эпилептиформными припадками, слабоумием, эндокринными нарушениями. Постэнцефалитические поражения могут проявиться не сразу, а спустя много лет после рождения. При проспективном 5-летнем исследовании детей с врожденным токсоплазмозом слабо-умие было выявлено у 85 %, судороги — у 75 %, спастическое состояние мышц — у 75 %, тяжелые нарушения зрения — у 50 %, слуха — у 15 % [5, 49, 57].

Диагностика врожденного токсоплазмоза представляет серьезные трудности даже для специалистов. Если учесть, что практическому врачу доступно, как правило, выполнение только одной-двух серологических реакций, то понятна малая обоснованность диагноза врожденного токсоплазмоза, устанавливаемого в основном по результатам серологического обследования матери и наблюдаемым у ребенка клиническим проявлениям, могущим иметь нетоксоплазмозную этиологию. Ранняя диагностика токсоплазмоза имеет большое практическое значение, так как современные методы комплексного лечения позволяют полностью восстановить трудоспособность у большинства пациентов уже после первого курса терапии. Полиморфизм клинических проявлений при хроническом токсоплазмозе, недостаточное знакомство с ним практических врачей, переоценка диагностического значения результатов иммунологических исследований нередко приводят к диагностическим ошибкам [43].

Известно, что в процессе иммунодиагностических исследований могут быть получены как псевдопозитивные, так и псевдонегативные результаты.

Причиной псевдопозитивных результатов иммуноферментного анализа (ИФА) может быть наличие в сыворотке обследуемого пациента перекрестно реагирующих антител, появляющихся вследствие различных хронических заболеваний, включая инфекционные, аутоиммунные, онкологические. Ложноположительные результаты могут быть получены при иммунодиагностических исследованиях сывороток беременных женщин на наличие инфекций, что объясняется иммунологическими изменениями, которые сопровождают это состояние.

Причиной ложноотрицательных результатов ИФА может быть исследование сывороток в серонегативньй период, когда соответствующие антитела еще не появлялись либо не проявляются из-за нарушения их продукции. Известен целый ряд факторов, которые могут негативно влиять на результат анализа. Неправильное приготовление реагентов тест-системы, плохое промывание иммуносорбента, нарушения режима инкубации — все это негативно влияет на качество исследований.

До сих пор актуальным является мнение, высказанное в 50-е годы XX века O. Thalhammer, что диагноз токсоплазмоза легче отвергнуть, чем подтвердить. Поэтому следует обратить внимание на критерии, которые позволяют отвергнуть диагноз токсоплазмоза. К ним относятся: отрицательные серологические реакции (отсутствие специфических антител к Toxoplasma gondii классов IgM и IgG в ИФА) при отсутствии выраженного иммунодефицита; отрицательные серологические реакции, выполненные с интервалом 2–3 недели, даже при наличии некоторых клинически синдромосходных признаков делают диагноз токсоплазмоза крайне маловероятным. Обнаружение специфических IgG к Toxoplasma gondii без клинических проявлений токсоплазмоза не может служить основанием для постановки диагноза манифестных форм болезни и назначения антипротозойной терапии.

Показания к обследованию на токсоплазмоз:

1. Беременность, подозрение на врожденный токсоплазмоз (но первое обследование целесообразно проводить на этапе планирования семьи).

2. Невынашивание беременности, бесплодие.

3. Длительное (более 3 недель) повышение температуры до субфебрильных цифр неустановленного происхождения.

4. Увеличение периферических лимфатических узлов (шейных, затылочных, подмышечных, локтевых), если оно не может быть объяснено другими причинами.

5. Медленно прогрессирующая нейроинфекция в сочетании с лимфаденитом, увеличением печени, селезенки, присоединением поражения органа зрения и/или миокардита с третьей недели заболевания.

6. Поражение глаза (хориоретинит) в сочетании с субфебрилитетом, увеличением лимфатических узлов, печени, селезенки, болями в мышцах, суставах.

Конечно, перечень ситуаций, когда показано обследование на токсоплазмоз, не исчерпывается приведенными. Важно помнить о существовании такой патологии, своевременно провести исследование и при необходимости обратиться к специалистам за лечением.

После первичного заражения генерализация токсоплазмозной инфекции (лимфо- и гематогенная) наблюдается в течение первых 3–6 недель, в дальнейшем происходит фиксация возбудителя в органах-мишенях, его фактическое исчезновение из внеклеточного пространства и формирование цист. Именно это время (до 1,5 месяца после заражения) является критическим для проведения антипротозойной терапии. Именно сейчас возможно создание во внеклеточном пространстве таких концентраций противотоксоплазмозных препаратов, которые позволили бы уничтожить возбудителя в максимально возможном количестве (если такие концентрации поддерживаются не менее 3 недель).

Однако в 60 % случаев острый токсоплазмоз (ОТ) протекает в латентной форме (без клинических проявлений, ухудшающих качество жизни пациента), что обусловливает редкость выявления этой формы болезни и, соответственно, не менее редкое назначение адекватной антипротозойной терапии. Исключением являются иммунодефицитные состояния, при которых Toxoplasma gondii, впервые попав в организм человека, фактически не образовывают цист, постоянно размножаются в органах с хорошим кровоснабжением (легкие, мозг, почки и т.д.). Это сопровождается неконтролируемым цитолизом инфицированных клеток с развитием септикопиемии отдельно или в сочетании с нейроинфекцией. Только эта ситуация (ОТ у иммуноскомпрометированных пациентов) требует более-менее массивной, пролонгированной антипротозойной терапии. Потребность в непрерывном поддержании противотоксоплазмозных концентраций препаратов диктуется в этих случаях неспособностью макроорганизма формировать «правильные» взаимоотношения с Toxoplasma gondii.

После того, как инфекционный процесс переходит в хроническую стадию (хронический токсоплазмоз – ХТ), создается динамическое равновесие между стремлением возбудителя выжить и желанием иммунной системы человека избавиться от «чужих».

Данные зарубежных исследователей подтверждают, что в основе обострения ХТ (reactivation of latent infection) лежит не активация (размножение) возбудителя, а неадекватный иммунный ответ. Поэтому клинические проявления обострения ХТ у лиц с иммунным дисбалансом связаны в основном с формированием в ходе инфекционного процесса гиперчувствительности замедленного типа (ГЧЗТ) к антигенам токсоплазм.

Отсюда следует практический вывод: лечение ХТ не должно сводиться к назначению антипротозойных препаратов, более того — в большинстве случаев можно обойтись без этиотропной терапии, воздействуя исключительно на механизмы формирования иммунного ответа.

Поэтому общие показания к терапии токсоплазмоза будут следующими: все формы ОТ — с целью профилактики формирования манифестной формы хронического токсоплазмоза (у иммунокомпетентных пациентов), паразитарного сепсиса (у лиц со СПИДом) и развития врожденного токсоплазмоза (у беременных); ХТ в период обострения, а также ХТ в период ремиссии — при наличии хориоретинита (противорецидивное лечение), невынашивания беременности, бесплодия.

В некоторых случаях допускается проведение лечения и по другим показаниям.

Задачи, которые ставятся при лечении больных с токсоплазмозом, состоят в том, чтобы добиться прекращения размножения токсоплазм, перевести инфекцию в стадию латенции и способствовать установлению контроля иммунной системы организма по недопущению активизации инфекции.

Лечение острого токсоплазмоза у беременных

Две цели лечения — лечение ОТ у матери и профилактика врожденного токсоплазмоза. Проводится после 16-й недели беременности препаратом Spiramycin (ровамицин) перорально в следующих дозировках:

— разовая доза 1,5 млн ЕД, 2 раза в сутки с интервалом в 12 часов в течение 6 недель (суточная доза — 3 млн ЕД, курсовая доза — 126 млн ЕД);

— разовая доза 3 млн ЕД, 2 раза в сутки с интервалом в 12 часов в течение 4 недель (суточная доза — 6 млн ЕД, курсовая доза — 168 млн ЕД);

— разовая доза 3 млн ЕД, 3 раза в сутки с интервалом в 8 часов в течение 10 дней (суточная доза — 9 млн ЕД, курсовая доза — 90 млн ЕД).

Применение комплекса «пириметамин + сульфадоксин» (фансидар) не имеет особых преимуществ (назначается после 20-й недели, плохо переносится).

Критерии эффективности терапии

Типичная ошибка — ориентироваться на серологические данные после проведения лечения. Исчезновение антител к токсоплазмам после того, как они однажды уже появились, можно обнаружить только у больных с развитием ВИЧ/СПИДа. При его отсутствии антитела класса IgG постоянно ресинтезируются в условиях продолжающейся персистенции возбудителя.

Повторяющиеся курсы антибиотико- и химиотерапии ничего хорошего не приносят, более того — вредят, так как сами препараты при длительном применении вызывают иммунный дисбаланс различной степени выраженности.

Главный критерий эффективности лечения — ликвидация клинических проявлений, ухудшающих качество жизни пациента.

При лечении ОТ одним из показателей эффективности является купирование лимфаденита, однако лимфатические узлы могут оставаться увеличенными в течение нескольких месяцев и даже лет.

При ХТ положительная динамика появляется не ранее чем через месяц после проведения комплексного курса лечения. Если терапия проведена правильно, то купирование проявлений болезни происходит в течение 6 месяцев. При хориоретинитах положительный эффект считается достигнутым при отсутствии обострений в течение 5 лет.

Отсутствие данных о частоте передачи Toxoplasma gondii от беременной плоду сильно затрудняет выбор и внедрение определенной системы профилактических мер. Однако общепризнанно, что беременные (серонегативные) женщины должны соблюдать такие правила:

1. Профилактика наиболее важна при беременности, причем тем женщинам, которые никогда ранее не встречались с токсоплазмой и не имеют к ней иммунитета.

2. При работе на огороде надевайте перчатки, чтобы земля не попадала на кожу. На коже могут быть микротрещинки, а в земле — токсоплазмы. Тщательно мойте овощи и фрукты.

3. Разделывать сырое мясо также лучше в перчатках, обязательно после этого помыть руки. Тщательно прожаривайте или проваривайте мясо, от бифштексов с кровью в период беременности откажитесь.

4. Если у вас живет кошка, поручите уборку ее туалета кому-нибудь другому, т.к. на кошачьей ванночке могут быть следы старых фекалий. Можно сдать на анализ фекалии животного, чтобы установить, не заражено ли оно токсоплазмозом. Если ваша кошка оказалась насколько чистоплотной, что никогда с токсоплазмозом не сталкивалась, то необходимо защитить ее от заболевания и в дальнейшем (по крайней мере, на период вашей беременности): не кормить сырым мясом, не давать общаться с сородичами и не выпускать на улицу, ежедневно очищать и дезинфицировать кипятком ее туалет.

5. Не стоит целовать любимого питомца, так как при остром заражении кошки токсоплазмы могут выделяться у нее со слюной и с выделениями из носа.

Таким образом, представленные данные характеризуют токсоплазмоз как чрезвычайно важную патологию, имеющую существенное значение для акушерской практики. Однако по целому ряду разделов проблемы врожденного токсоплазмоза имеются или противоречивые, или недостаточно аргументированные данные, что предопределяет необходимость расширения представлений о сущности анализируемой патологии.

До сих пор до конца не выяснены принципиальные моменты иммунопатогенеза и границы клинико-лабораторного полиморфизма токсоплазмоза, недостаточно разработаны доступные и наиболее информативные методы оценки течения заболевания и результатов лечения, а также критерии прогноза.

Одной из проблем токсоплазмоза в современных условиях в Украине является отсутствие информации о соотношении инфицированных и заболевших как взрослых, так и детей различных возрастных групп. Необходимо дальнейшее совершенствование системы эпидемиологического мониторинга токсоплазмоза в Украине, с учетом динамического изменения эпидемиологической обстановки в нашей стране.

Пройти тестовое задание к симпозиуму